颅内环形强化鉴别诊断培训课件

颅内环形强化鉴别诊断颅内环形强化比较常见。MRI增强扫描明显优于CT增强扫描。2颅内环形强化鉴别诊断1、恶性胶质瘤恶性（间变性）星形细胞瘤和胶质母细胞瘤是最常见的脑内原发肿瘤，肿瘤内常见坏死、囊变。CT和MRI增强时表现为环形强化或类环形强化。典型者环形强化的环壁常很不规则或不完整，壁厚薄不均，无张力，环内或环周常同时有结节状或不规则强化存在。少数恶性星形细胞瘤也可出现环壁较规则的环状强化。DWI对胶质瘤环形强化和脑脓肿环形强化的鉴别很有价值。胶质瘤在DWI上呈低信号，ADC值高于脑实质，在ADC图上呈高信号；而脑脓肿在DWI上呈高信号，ADC值低于脑实质。环壁较规则的胶质瘤与环形强化的转移瘤鉴别比较困难。鉴别诊断诊断应考虑以下两个方面：转移瘤瘤周水肿常较胶质瘤显著；MR氢质子波谱缺乏NAA波和Cr波提示为转移瘤，肿瘤周围区域Cho波增高提示为胶质瘤。3颅内环形强化鉴别诊断如图是：间变性星形细胞瘤CT平扫（A）示右顶后肿瘤呈等低混杂密度MRT1WI（B）呈等低混杂，低信号为囊变坏死，等信号为肿瘤实质，占位效应明显，T2WI囊变坏死区呈很高信号，实质部分呈稍高信号，增强扫描（D）肿瘤实质部分显著强化，呈不规则环状。4颅内环形强化鉴别诊断胶质母细胞瘤MRT1WI冠状位（A）示右顶叶肿瘤呈不均质低信号，肿瘤实质部分呈环状等信号（黑箭），肿瘤内坏死和周围水肿呈低信号，占位效应显著。T2WI（B）肿瘤实质部分呈环状等信号（黑箭），肿瘤内坏死和周围水肿呈高信号，MR增强扫描冠状位（C）和矢状位（D）肿瘤实质呈环形强化（黑箭头和黑箭），环壁较薄，但不规则。5颅内环形强化鉴别诊断2、转移瘤

转移瘤病灶中心常发生坏死、囊变。CT和MRI增强扫描时呈环形强化。病灶为多发时，转移瘤诊断容易确定，若单发时需与原发恶性胶质瘤区别。转移瘤增强的环比较圆而规则，尤其是环壁的外缘相对比较光滑，周围水肿也常较显著，结合临床病史多数能够正确诊断。鉴别困难时可行MR氢质子波谱检查：缺乏NAA波和Cr波提示为转移瘤，肿瘤周围区域Cho波增高提示为胶质瘤。无论是单发或多发都需要与脑脓肿区别:DWI对转移瘤坏死和脑脓肿鉴别很有用：脑脓肿在DWI上呈高信号，ADC值低于脑实质；转移瘤在DWI上呈低信号，ADC值高于脑实质，在ADC图上呈高信号。另外结合临床有无感染症状或癌病史，尤其是有无肺癌和乳腺癌存在，常有助于诊断的确定。6颅内环形强化鉴别诊断例如下图为：肺癌囊性脑转移MRT1WI（A）肿瘤大部分囊变坏死，呈均质低信号，肿瘤实质部分和囊壁呈等信号，T2WI（B）肿瘤实质部分呈等信号环，坏死囊变区和周围水肿呈高信号，MR增强扫描（C）呈环形强化，环外侧壁较厚且不规则，DWI（D）坏死囊变区呈低信号。7颅内环形强化鉴别诊断3、其他肿瘤中心坏死、囊变

颅内肿瘤中心发生囊变坏死时，增强扫描均可表现为环形强化或类环形强化。如脑膜瘤囊变、听神经瘤囊变、神经母细胞瘤、室管膜瘤、鞍上颅咽管瘤等。例如下图为：听神经瘤囊变CT平扫（A）示右侧桥小脑角区低密度囊性病变，CT增强扫描(可见囊性病变周围薄环样强化。8颅内环形强化鉴别诊断下图为：室管膜瘤囊变CT增强扫描(A、B、C)示肿瘤大部分囊变，张力较高，实质部分位于囊的一侧，内有钙化，实质及囊壁强化。9颅内环形强化鉴别诊断下图为：血管外皮细胞瘤T2WI轴位（A）和冠状位（B）示肿瘤位于左顶部，呈不均至稍高信号。增强MR扫描轴位（C）和冠状位（D）示肿瘤显著强化。10颅内环形强化鉴别诊断4、脑脓肿脑脓肿包膜形成后，CT和MRI增强扫描均可呈环形强化，典型者环形强化的特点为环壁薄且均匀一致，环内外壁均较光整且有张力。脓肿治疗后，脓腔逐渐缩小，强化的环壁增厚。脑脓肿单发或多发，主要应与囊性转移瘤及慢性扩展性脑内血肿鉴别：囊性脑转移瘤增强的环壁也可很薄，较光整，但环壁的一部分常较厚或有结节。DWI对两者鉴别很有用：脑脓肿在DWI上呈高信号，ADC值低于脑实质；转移瘤在DWI上呈低信号，ADC值高于脑实质，在ADC图上呈高信号。慢性扩展性脑内血肿的环形强化可能与脑脓肿完全类似，但MRIT1WI环内液体呈高信号，而脑脓肿为低信号。不典型脑脓肿的环形强化，环壁也可厚薄不均，不规则或伴有结节状强化，需要与原发恶性星形细胞瘤及胶质母细胞瘤等中心有坏死的肿瘤鉴别。DWI仍是鉴别最有效的方法：脑脓肿在DWI上呈高信号，而肿瘤坏死在DWI上呈低信号。11颅内环形强化鉴别诊断下图为：脑脓肿CT平扫（A、B）示右侧额叶脑脓肿呈环形强化，环壁而厚度均匀，张力高。12颅内环形强化鉴别诊断母子脑脓肿形成时，增强扫描可表现为大小环状强化互相连接下图为：母子脓肿CT增强扫描示右侧大脑半球巨大脑脓肿成环形强化，环壁薄而厚度均匀，张力高，其前方有小脓肿与其相连，脓肿内密度稍高于脑脊液。13颅内环形强化鉴别诊断5、脑结核脑结核瘤中心出现干酪样坏死时，CT和MRI增强扫描时亦表现为环形强化。与脑脓肿一样，环壁通常厚薄均匀，边界光滑。两者有时难以区别，但结核瘤的环状强化，其中心密度常较脑脓肿高，呈脑组织密度，环内容物有时出现点状钙化或强化，即“靶样征”,是结核瘤的特征性表现。14颅内环形强化鉴别诊断下图为：脑结核瘤CT增强扫描示左侧基底节区病灶成环形强化，环内密度类似于脑灰质，周围水肿明显。15颅内环形强化鉴别诊断6、脑真菌性感染脑内隐球菌感染、念珠菌感染、烟曲霉菌感染、放线菌感染均可在脑内形成脓肿。CT和MRI增强扫描时呈环形强化，此种环形强化与脑脓肿表现相似，常难以区别，不过念珠菌性脓肿，CT增高强扫描时脓肿内密度较高，常等于或低于周围脑实质，有助于与细菌性脑脓肿鉴别。烟曲霉菌性脑脓肿，环形强化之环壁常较厚且不规则。16颅内环形强化鉴别诊断下图为：放线菌性脑脓肿CT增强扫描(A、示右侧枕叶环形强化病灶，环壁薄，张力高，环内为均匀低密度，周围水肿呈片状低密度。17颅内环形强化鉴别诊断下图为：脑肺吸虫病CT增强扫描(A、双侧大脑半球多发环形强化病灶，左侧数个环形病灶强化聚集，病灶周围水肿呈片状低密度19颅内环形强化鉴别诊断脑肺吸虫病：MRT1WI（A）左侧半球大片状不均质低信号区，其内见多发等信号环，T2WI（B）见多发大小不等低信号环，周围见大片状高信号水肿，DWI（C）环内液体为高信号，增强MR扫描（D）见两个环形强化病灶和数个结节强化病灶聚集。20颅内环形强化鉴别诊断8、脑囊虫病部分囊泡型及脑炎型脑囊虫病，在增强扫描时可呈环形强化。脑炎型脑囊虫通常为单发环形强化，环一般位于脑皮质内，通常为小环样强化，环壁可厚而光整，但也可厚薄不均，环周围常有明显水肿。这种环形强化病灶与小脓肿环形强化很难区别，需要结合平扫和临床。有时环形强化内可见囊虫头节，表现环形强化内有点状高密度或高信号。，是囊虫环形强化的特征性表现，但需要与结核环形强化区别。小囊泡型脑囊虫病常呈多发环形强化，根据平扫表现通常容易诊断。21颅内环形强化鉴别诊断下图为：脑囊虫病CT平扫（A）示左侧额叶大片状水肿呈低密度，MRT1WI（B）呈低信号，T2WI（B）呈高信号，靠近闹表面可见环形病灶，T1WI呈更低信号，T2WI呈环样低信号，环周围为高信号，增强MR扫描（D）该病灶为环形强化，环小，壁相对厚，靠近脑表面。22颅内环形强化鉴别诊断脑囊虫病：CT平扫（A）示右侧额叶大片低密度区，病灶内可疑有环形等密度病灶存在，CT增强扫描(可见病变区内有环形强化，环内可见点状高密度，为囊虫头。23颅内环形强化鉴别诊断脑囊虫病：MR增强扫描脑实质内弥漫性多发性小环形强化病变。24颅内环形强化鉴别诊断9、脑出血吸收期

脑实质内出血一周后，血肿周围出现肉芽组织增生，肉芽组织内含有大量新生毛细血管，这些新生毛细血管的血脑屏障尚不完全，增强扫描时可出现环形强化，环壁薄，强化程度较轻，环无张力，形态不规则或环不完整，环中心在CT扫描时仍为稍高密度或高密度，在MRT1WI上均为高信号。25颅内环形强化鉴别诊断例如下图：出血吸收期MRT1WI（A）示右侧基底节区亚急性期出血呈高信号，CT增强扫描(周围呈薄环形强化。26颅内环形强化鉴别诊断10、慢性扩展性脑内血肿

慢性扩展性脑内血肿是自发性脑内血肿的一种特殊类型。脑内出血量呈少量、缓慢、持续进行，血肿不断扩大，血肿的血红蛋白分解液化，刺激周围的脑组织产生炎性反应，血肿周围胶质及纤维组织明显增生形成很厚的包膜，故又称慢性包膜性脑内血肿。CT扫描时表现为脑实质内囊性病变，圆形，张力高，其内新鲜出血很少，故呈均质低密度，但通常较脑脊液密度高，包膜呈等或稍高密度环，厚薄均匀，周围可有轻度水肿存在，增强扫描包膜可呈均匀一致的环形强化，其内液体无强化。MRI对慢性扩展性脑内血肿的诊断有重要价值，T1WI和T2WI均呈高信号，符合亚急性出血的信号特点，增强MR扫描呈环形强化。慢性扩展性脑内血肿的CT平扫和强化与脑脓肿很难区别，但在MRIT1WI上血肿内呈高信号，与一般的脑脓肿完全不同，容易鉴别，但与合并出血的脑脓肿无法区别。27颅内环形强化鉴别诊断下图为：慢性扩展性脑内血肿CT平扫（A）示右顶叶等密度环，环内呈均匀低密度，环周围水肿显著呈低密度，CT增强扫描(呈环形强化，MRT1WI（C）环内呈高信号，为出血。28颅内环形强化鉴别诊断11、其他多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎等脑白质病灶较大时，因病灶内发生坏死，CT和MRI增强扫描也可呈环形强化，但较少见，且脑白质内同时有多发病灶存在。病毒性脑炎和脑梗死偶尔也可呈