ICU机械通气的临床应用课件

机械通气的临床应用

广西科技大学第一附属医院

ICU潘涛涛ICU机械通气的临床应用机械通气的定义机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时运用器械（主要是呼吸机，ventilator）使患者恢复有效通气并改善氧合的支持手段，主要目的是为治疗原发病争取时间ICU机械通气的临床应用定义：mechanicalventilation

机械通气是利用呼吸机把气体泵入及排出肺部的一种技术。ICU机械通气的临床应用呼吸机基本概念什么是呼吸机？呼吸机—电子打气筒！ICU机械通气的临床应用机械通气的历史背景1543：Vesalius利用芦苇管用口经猪“气管切口“”吹气1667：Hooke利用风箱经狗的“气管切口”吹气1830：专家利用风箱对人肺吹气1876：发明第一台“间歇负压呼吸机”（INPV）既：铁肺1952：脊髓灰质炎在欧洲蔓延，大量呼衰患者因INPV供不应求而死亡ICU机械通气的临床应用1953：产生第一台间歇正压呼吸机（IPPV）现在：IPPV已经成为现今通气的主流方式现今呼吸机是智能化，多功能。更符合人的呼吸生理。ICU机械通气的临床应用

铁肺ICU机械通气的临床应用ICU机械通气的临床应用二战时期欧洲加护病房ICU机械通气的临床应用机械通气的目的

提供一定水平的分钟通气量以改善肺泡通气；改善氧合；提供吸气末压（平台压）和呼气末正压（PEEP）以增加吸气末肺容积（EILV）和呼气末肺容积（EELV）；对气道阻力较高和顺应性较低者，机械通气可降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳。ICU机械通气的临床应用1纠正急性呼吸性酸中毒：通过改善肺泡通气使PaCO2和pH得以改善。通常应使PaCO2和pH维持在正常水平。对于慢性呼吸衰竭急性加重者（如COPD）达到缓解期水平即可。对于具有发生气压伤较高风险的患者，可适当降低通气水平。ICU机械通气的临床应用2纠正低氧血症：通过改善肺泡通气、提高吸氧浓度、增加肺容积和减少呼吸功耗等手段以纠正低氧血症。PaO2>60mmHg或SaO2>90%为机械通气改善氧合的基本目标。ICU机械通气的临床应用3降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳：由于气道阻力增加、呼吸系统顺应性降低和内源性呼气末正压（PEEPi）的出现，呼吸功耗显著增加，严重者出现呼吸肌疲劳。对这类患者适时地使用机械通气可以减少呼吸肌做功，达到缓解呼吸肌疲劳的目的。ICU机械通气的临床应用4防止肺不张：对于可能出现肺膨胀不全的患者（如术后胸腹活动受限、神经肌肉疾病等），机械通气可增加肺容积而预防和治疗肺不张。ICU机械通气的临床应用5为使用镇静和肌松剂保驾：对于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者，如接受手术或某些特殊操作者，呼吸机可为使用镇静和肌松剂提供安全保障。ICU机械通气的临床应用6稳定胸壁：在某些情况下（如肺叶切除、连枷胸等），由于胸壁完整性受到破坏，通气功能严重受损，此时机械通气可通过机械性的扩张作用使胸壁稳定，并保证充分的通气。ICU机械通气的临床应用机械通气的应用指征经积极治疗后病情恶化；意识障碍；呼吸形式严重异常，如呼吸频率>35~40次/分或<6~8次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧疗后仍<50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。ICU机械通气的临床应用机械通气的相对禁忌证：气胸及纵隔气肿未行引流者，肺大疱和肺囊肿，低血容量性休克未补充血容量者，严重肺出血，气管-食管瘘。但在出现致命性通气和氧合障碍时，应在积极处理原发病的同时，不失时机地应用机械通气，以避免患者因为严重CO2潴留和低氧血症而死亡。因此，机械通气无绝对禁忌症。ICU机械通气的临床应用机械通气的基本模式ICU机械通气的临床应用机械通气的基本模式分四类指令（控制）通气辅助通气支持通气自主ICU机械通气的临床应用辅助控制通气

（Assist-Controlventilation,ACV）

是辅助通气（AV）和控制通气（CV）两种通气模式的结合，当病人自主呼吸频率低于预置频率或无力使气道压力降低或产生少量气流触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通气，即CV；当病人的吸气用力可触发呼吸机时，通气以高于预置频率的任何频率进行，即AV，结果，触发时为辅助通气，无触发时为控制通气。ICU机械通气的临床应用控制通气（CV）患者的呼吸方式完全由呼吸机按设置的参数，如；潮气量频率流速吸呼时比等供气给患者。病人不做功。波形整齐，与参数一致目前单纯的控制通气已少用ICU机械通气的临床应用辅助-控制通气（A/C）辅助：由病人吸气触发，呼吸机按设置的参数送气，病人做一半功。为辅助通气A/C是控制和辅助的结合，使用范围更广，常用在呼衰的初始通气ICU机械通气的临床应用容量辅助/控制优点和缺点优点保证VT供给，使呼吸肌得以休息，减少呼吸作功。缺点⒈不利于呼吸肌锻炼⒉气道峰压高⒊在平台期自主呼吸不能释放⒋易于通气过度

ICU机械通气的临床应用压力辅助/控制优势和不足优点采用减速波，限制峰压过高，气体分好病人较舒适，不易人机对抗尤适用于ARDS，肺大泡，气胸等不足

VT不恒定，VT由压力决定ICU机械通气的临床应用容量控制通气与压力控制通气容量控制压力控制潮气量固定可变压力可变固定气流流速固定可变ICU机械通气的临床应用二同步间歇指令通气(SIMV)

在同一分钟内既有机械通气又有自主呼吸，共同构成每分钟通气量，而且机械通气是由患者触发启动，因而是同步的。主要用于撤机。ICU机械通气的临床应用

一般12次／分开始，以后逐渐减少SIMV次数，即减少机械通气次数，相对增加了自主呼吸次数，减至SIMV4次／分时，患者仍能耐受，其VT不低于350ml，血气分析基本正常，当可撤机。可与PSV并用于撤机过程。注意如使用不当可加重呼吸肌疲劳，适得其反使撤机失败。ICU机械通气的临床应用同步间歇指令通气-SIMV优点间歇给控制通气，部分自主通气，使自主呼吸功能得以锻炼达到撤机目的。不足呼吸功能欠佳者，易于呼吸肌疲劳。与PSV合用可以改善此问题ICU机械通气的临床应用

三压力支持通气

（Pressuresupportventilation，PSV）

PSV是一种压力辅助通气模式，自主吸气触发，预置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、时间、流速和容量以及终止均由患者控制。

注意PSV需要患者触发启动，因此通气驱动受损或病情不稳定者适用。PSV虽然气道峰压较低，但平均压较高，故心血管状态不稳定者慎用。ICU机械通气的临床应用压力支持通气-PSV优点：自主呼吸模式，触发、

VT、流速和呼气触发均由病人决定，人-机协调性好。不足要求患者呼吸能力较强。对呼吸耐力差者易发生疲劳，通气不足

ICU机械通气的临床应用

四呼气末正压通气(PEEP)

持续气道正压通气(CPAP)

PEEP是由呼吸机的特殊装置使呼气末肺泡内压保持在大气压以上。与PEEP不同，CPAP是指在自主呼吸时，吸气与呼气期均保持气道正压。因而可防止肺泡萎陷，增加功能残气，改善肺顺应性。ICU机械通气的临床应用持续气道正压通气-CPAP优点⒈吸气期呼气期均有恒定持续气流，使吸气省力，自觉舒适。

⒉呼气期，起到PEEP

作用。⒊作为辅助呼吸可锻炼呼吸功能。不足只能用于有自主呼吸的病人。ICU机械通气的临床应用PEEP和CPAP的适应证

1、ARDSPEEP可防止肺泡萎陷，增加气体分布和交换，减少肺内分流从而提高PaO2。2、新生儿透明膜病连续气道正压治疗可缩短病程和减少病死率。3、术后呼吸支持患者麻醉及术后仰卧时，功能残气量减少，肺内分流增加，可产生低氧血症，PEEP有一定治疗作用。ICU机械通气的临床应用PEEP和CPAP的适应证4、治疗左心衰竭和肺水肿PEEP使胸内压升高，左心室后负荷降低，可改善左心室功能。5、横膈麻痹膈神经麻痹为心胸手术并发症，横膈反常运动，通气量减少，可引起低氧血症和增加呼吸功。PEEP或CPAP能增加肺容量和防止反常呼吸。ICU机械通气的临床应用PEEP和CPAP的适应证6、阻塞性呼吸睡眠暂停通过鼻腔，用CPAP，可防止气道萎陷。7、预防性应用PEEP/CPAP可防止肺泡表面活性物质灭活及肺泡萎陷，但能否降低ARDS的发生率尚有争论。ICU机械通气的临床应用

是指自主呼吸时，交替给予两种不同水平的气道正压，高压力水平(Phigh)和低压力水平（Plow）之间定时切换，且其高压时间、低压时间、高压水平、低压水平各自独立可调，利用从Phigh切换至Plow时功能残气量（FRC）的减少，增加呼出气量，改善肺泡通气。五双水平气道正压通气(BiPAP)ICU机械通气的临床应用六高频振荡通气(HFOV)

高频振荡通气(HFOV)是目前所有高频通气中频率最高的一种，可达15～17Hz。由于频率高，每次潮气量接近或小于解剖死腔。其主动的呼气原理（即呼气时系统呈负压，将气体抽吸出体外），保证了二氧化碳的排出，侧枝气流供应使气体可以充分湿化。ICU机械通气的临床应用HFOV通过提高肺容积、减少吸呼相的压差、降低肺泡压（仅为常规正压通气的1/5～1/15）、避免高浓度吸氧等机制改善氧合及减少肺损伤ICU机械通气的临床应用机械通气参数的调整ICU机械通气的临床应用通气参数的调节VT：设定因人而异，范围10ml/Kg，目前主张小VT5-8ml/Kg呼吸频率：一般为12-28次/分吸呼比：一般选1：1.5-2，有阻塞性通气障碍，选1：2-3，有限制性通气障碍，选1：1.1-1.5，必要时反比通气I：E与呼吸频率和吸气时间有关ICU机械通气的临床应用吸气末屏气时间:一般设占呼吸周期的10%，不大于20%改善肺内气体分布和氧的弥散减少无效腔通气但屏气时间过长，会增加平局平均气道压，增加心脏负担吸气压力：多在PCV时使用，Pi决定VT根据VT和气道压力情况调Pi一般从15-30cmH2OICU机械通气的临床应用*每分钟通气量成人6~10升/分左右，100~120ml/kg

通气量＜6L/分，通气不足，CO2储留，低氧。*氧浓度（Fi02）：

30~60%，但Ⅰ型呼衰一开始给60-100%，以后根据病情调整；Ⅱ型呼衰多以CO2储留为主，氧不需太高；神经肌肉疾病呼衰在无肺疾病下给氧40%左右。

Fi02除心肺骤停者可短期(4～6h)给100％吸氧浓度外，FiO2以低于0.5为安全。FiO2>60%不宜超过24h，FiO2>80%不宜超过12h，纯氧不宜超过6h。ICU机械通气的临床应用流速波形ICU机械通气的临床应用减速波方波正弦波加速波方波ICU机械通气的临床应用吸气流速⑴在VCV时使用，一般40-60ml/分，无自主呼吸时40ml/分；

⑵COPD和哮喘可50-100ml/分，呼气时间增加⑶高流速可减少WOB（呼吸功），舒适，减少内源性PEEP，但气道峰压高⑷低流速，峰压低，但WOB增加，残气量增加，呼气时间减少，病人多有不适

ICU机械通气的临床应用触发灵敏度压力触发

设-0.5~2cmH2O流量触发设1~5L/分,多为2~3L/分灵敏度太高,易引起自动切换灵敏度太低,增加WOBICU机械通气的临床应用呼气末正压-PEEP如果氧浓度＞60%,PaO2＜60mmHg为使用PEEP的指征,如ARDS、肺水肿在COPD应用外源性PEEP抵消内源性PEEP（PEEPi的50—80%），使吸气触发功降低。在ARDS，使塌陷肺泡重新开放；改善肺顺应性；减少WOB；改善V/Q；减少死腔通气；减少分流；改善弥散功能ICU机械通气的临床应用ARDS-PATHOLOGYGATTINONI-3ZONESOVERINFLATED,"DRY","BABYLUNG"WET,PEEP-RECRUITABLEZONECOLLAPSED/CONSOLIDATEDZONEGattinoniL.JThoracImag1986;1(3):25ICU机械通气的临床应用PEEP的设置最佳PEEP的选择常用的方法（1）先给3~5cmH2O的PEEP，以后逐渐增加，直至达FiO2≤0.6时PaO2≥60mmHg时的最低PEEP

。若PEEP达15cmH2O仍达不到目标值，需再增加PEEP水平，即可能因过多降低心输出量而减少组织的氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。（2）逐步增加PEEP，监测顺应性达最好时的PEEP水平即是最佳PEEP；（3）对ARDS患者可应用P-V曲线，加用略高于低拐点的PEEP。PEEP的设置最佳PEEP的选择常用的方法（1）先给3~5cmH2O的PEEP，以后逐渐增加，直至达FiO2≤0.6时PaO2≥60mmHg时的最低PEEP

。若PEEP达15cmH2O仍达不到目标值，需再增加PEEP水平，即可能因过多降低心输出量而减少组织的氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。（2）逐步增加PEEP，监测顺应性达最好时的PEEP水平即是最佳PEEP；（3）对ARDS患者可应用P-V曲线，加用略高于低拐点的PEEP

。ICU机械通气的临床应用ICU机械通气的临床应用PEEP的缺点降低心功能，如心输出量降低＞15cmH2O时有气压伤的可能升高颅内压减少肾及门脉血流量肺泡过度扩张，增加呼吸功ICU机械通气的临床应用湿化温度：32-37度ICU机械通气的临床应用

报警设置ICU机械通气的临床应用报警界限：分钟通气量报警限设在预置量的上下20-30%左右气道压力上限为气道峰压之上的5-10cmH2O，一般不大于45cmH2OICU机械通气的临床应用气道峰压（PIP）=气道阻力压（PRAW)+平台压（Ppla）<40cmH2O平台压（Ppla）近似等于平均肺泡内压（Palv）<35cmH2O平均气道压（Paw）<30cmH2OICU机械通气的临床应用高压报警及其意义通气压突然升高的原因包括肺外原因和肺内原因肺外原因包括呼吸机管路扭曲、气管导管扭曲、气管导管或气切内套管阻塞（如分泌物）肺内原因有支气管痉挛、粘液栓形成、气胸－张力性气胸、人机对抗、肌松剂的用量不足等ICU机械通气的临床应用低压报警及其意义低压报警值设定在PEEP水平上5cmH2O，避免通气压减低通气压突然减少原因有人机脱离、呼吸机管路漏气、气囊放气、功能障碍ICU机械通气的临床应用通气量报警报警范围通常设定在理想的分钟通气量加减20%精细设定的警报界限可帮助发现早期漏气无论何时出现潮气量减少，如吸气流量低、或吸气时间少，或压力界限太低时即开始报警ICU机械通气的临床应用窒息报警在自主呼吸和辅助通气模式中，需要呼吸暂停监测通常在呼吸停止时间大于15秒时报警窒息报警之后呼吸机往往转为窒息通气模式进行窒息通气广西壮族自治区人民医院呼吸内科ICU机械通气的临床应用血气分析在机械通气检测中的应用机械通气30～60min后即应查血气分析与机械通气相关性最大的是PaO2和PaCO2PaO2过低可以增加分钟通气量（潮气量、呼吸频率）、氧浓度、PEEPPaCO2过高可以增加分钟通气量ICU机械通气的临床应用

使用呼吸机判断治疗有效的依据：

(1)昏迷患者神志清醒，烦躁患者转安静

(2)患者呼吸与机械通气同步。

(3)双肺呼吸音对称，胸廓运动均匀。

(4)血气分析结果逐步好转。

(5)血压基本正常。ICU机械通气的临床应用自主呼吸与呼吸机不同步应首先检查以下原因：①管道漏气抑阻塞，是低压报警，还是高压报警；气管插管位置是否合适。②有无痰堵塞或支气管痉挛。③咳嗽，疼痛或体位不适等。④出现代谢性酸中毒。⑤纠正上述原因后仍不同步，需考虑分钟通气量或潮气量不足。ICU机械通气的临床应用纠正不协调可用下述方法：

1.应用手压简易呼吸囊过渡，提高每分钟通气量，使二氧化碳多量排出造成呼吸性碱中毒而使呼吸抑止，再接呼吸机并调整参数。2.药物抑止呼吸(1)安定(Valium)10～20mg，静注。(2)吗啡：(Morphine)5～10mg，静注。(3)肌松剂ICU机械通气的临床应用机械通气的并发症ICU机械通气的临床应用1呼吸机相关肺损伤

呼吸机相关肺损伤指机械通气对正常肺组织的损伤或使已损伤的肺组织损伤加重。包括气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤

ICU机械通气的临床应用为了避免和减少呼吸机相关肺损伤的发生，机械通气应避免高潮气量和高平台压，吸气末平台压不超过30-35cmH2O，以避免气压伤、容积伤，同时设定合适呼气末正压，以预防萎陷伤。ICU机械通气的临床应用2呼吸机相关肺炎

呼吸机相关肺炎是指机械通气48h后发生的院内获得性肺炎。患者胃肠内容物反流误吸是发生院内获得性肺炎的主要原因一般认为高龄、急慢性肺部疾病、Glasgow评分<9分、长时间机械通气、误吸、过度镇静、平卧位等均为呼吸机相关肺炎的高危因素ICU机械通气的临床应用3氧中毒氧中毒即长时间的吸入高浓度氧导致的肺损伤。FiO2越高，肺损伤越重。但目前尚无FiO2

50%引起肺损伤的证据，即FiO2

50%是安全的。当患者病情严重必须吸高浓度氧时，应避免长时间吸入，尽量不超过60%ICU机械通气的临床应用4呼吸机相关的膈肌功能不全

大约1－5%的机械通气患者存在脱机困难。其中呼吸肌的无力和疲劳是重要的原因之一。呼吸机相关的膈肌功能不全特指在长时间机械通气过程中膈肌收缩能力下降休克、全身性感染、营养不良、电解质紊乱、神经肌肉疾病、药物等可以导致膈肌功能不全ICU机械通气的临床应用研究表明，实施控制通气时，膈肌肌电图显示肌肉活动减少，并且具有时间依赖性，随着时间延长，损伤明显加重，而保留自主呼吸部分可以减轻呼吸机相关的膈肌功能不全机械通气患者使用肌松剂和大剂量糖皮质激素可以导致明显肌病的发生ICU机械通气的临床应用5对心血管系统的影响

低血压与休克机械通气使胸腔内压升高，导致静脉回流减少，心脏前负荷降低，其综合效应是心排出量