《危重患者》课件

急危重症患者护理

危重病人病情重而复杂、变化快、随时可能发生生命危险，护士应全面、仔细、缜密的观察病情，判断疾病专归高热护理护理评估1、评估T、P、BP、R。注意发热的特点及伴随症状，观察皮肤有无皮疹、瘀斑、黄染等。2、评估患者意识状态。3、评估患者皮肤的温度、湿度及弹性。常见热性1.稽留热：体温恒定地维持在39～40℃以上的高水平，达数天或数周。24小时内体温波动范围不超过1℃。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。2.弛张热：又称败血症热型。体温常在39℃以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症、流行性感冒、支原体肺炎、细菌性心内膜炎、斑疹伤寒、恶性疟疾等。

护理措施1、一般护理：①体位：绝对卧床休息，躁动、抽搐者加床档，必要时用约束带，以防止坠床。②给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的流质或半流质饮食。鼓励患者多饮水，每日液体摄入量不少于3000ml。2、病情观察：①监测生命体征及热型②高热患者体温一般在39℃以上，应予物理降温或化学降温。物理降温主要有冰袋、冰帽、冷湿敷、乙醇擦浴、温水擦浴等，应根据病情加以选择。化学降温主要指应用退热药，以抑制体温调节中枢，减少产热，加速散热。30min后必须再次测量体温，将结果记录于体温单上。

4、用药护理：熟悉退热药的药理作用、毒副作用及用药剂量，一以免发生不良反应及过敏反应。5、注意口腔护理，每日早晚应进行口腔护理，饮食前、后均应漱口。口唇干燥者，可涂以液状石蜡，有疱疹者可用抗生素或抗病毒软膏。5、保持患者身体清洁，按时擦浴，及时更换衣服及被单，并注意保暖使患者舒适。6、保持病室安静，减少探视，室内空气清新，定时开窗通风。

意识障碍

(7)

应激性胃肠出血的患者应给予冷盐水洗胃和相应的止血药物；注意观察出血量、血压变化，防止休克(8)

注意营养与水电解质平衡，可给予鼻饲，逐渐给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，也可给予要素饮食(9)

留置尿管的患者应做好清洁护理，每日尿道护理2次，防止泌尿系感染(10)

躁动、癫痫患者，应注意预防坠床，适当约束(11)

长期卧床昏迷患者，应保持关节功能位及适当被动活动，防止足下垂和髋关节外旋，应给予适当的体位摆放和支具。穿戴肢具的要定时观察肢体，以防压疮。(12)

预防下肢静脉血栓，穿弹力袜。(13)

发现高热时，应查明原因，采取降温措施，头枕冰袋，温水擦浴或适当药物治疗。呼吸困难【护理评估】

1、仔细观察呼吸困难发作的情况，有无伴随症状、如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、发热、喘鸣、下肢水肿等。

2、评估呼吸的频率、深度及节律，观察面色、神志等变化。

3、

对重度呼吸困难者，评估有无焦虑和恐惧。

【护理措施】

1、患者宜解送衣、被，取舒适的坐位或半坐卧位休息。

2、遵医嘱给予吸氧。

3、给予清淡、不易发酵（不产气）、易消化的饮食。

4、对外源性哮喘患者，去除过敏原如花粉、植物等。

5、

保持呼吸道通畅。呼吸困难伴痰多者，应给予吸痰。必要时，做好气管插管或切开的急救准备。

疼痛

护理措施：1、保持病室安静，帮助患者采取舒适体位，减轻疼痛。2、积极做好心理疏导，指导患者分散注意力、自我放松，给予心理支持，缓解疼痛。3、给予任何有创性检查或治疗之前，应评估患者的耐受程度，向患者说明检查或治疗的目的、操作过程及配合要求等，提高患者对疼痛的耐受力，增强患者的安全感。4、遵医嘱给予缓解疼痛药物，并及时评估疼痛缓解的程度。急腹症外科急腹症是指以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部外科疾病。临床特点：起病急、病情重、发展迅速，病情多变，因诊断治疗困难而给患者带来严重危害甚至死亡休克休克指各种强烈治病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以致生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。护理措施评估：1、BP、P、R、T变化。2、神志及表情。3、皮肤的颜色、温度、湿度及肢端湿冷程度。4、口唇颜色。5、甲床的颜色及毛细血管再充盈情况。6、周围静脉及颈静脉有无塌陷。7、尿量。护理要点

8、遵医嘱执行其他紧急处理、对症处理及治疗。9、严密监测生命体征，必要时协助医生测量中心静脉压。10、按时测量尿量，必要时可留置尿管，随时监测。11、注意保暖，减少搬动，预防压疮，加强安全护理。12、及时记录护理记录单，包括生命体征、病情变化、临时治疗与护理、出入量，按时小结和总结。13、加强与病人沟通，给予安慰，做好心理护理。瘫痪

(一)预防压疮：协助翻身扣背，保持床单位干燥整洁。（二）预防泌尿道感染：（1）定时清洗外阴、肛门。

（2）排尿困难者，定时按摩膀胱，但不可重压；病情许可时协助患者早期下床活动,促使排空膀胱残余尿液。

（3）尿潴留时，应在严格无菌操作下导尿，必要时留置导尿管，或密闭式膀胱潮式冲洗。

（4）长期留置导尿管者，按医嘱定时做膀胱冲洗，每日更换无菌引流管及贮尿瓶。定期送验尿常规及尿培养，如有尿路感染，应及时选用有效抗菌素，并鼓励多饮水。急危重症的快速识别要点

——生命“八征”通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症——T、P、R、BP、C、A、U、S1、体温（T）：正常值为36-37摄氏度低于35度为低体温超过37.5度称为发热

2、脉搏（P）：正常60-100次/分，有力，同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音3、呼吸（R）：正常16-20次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿啰音

4、血压（BP）：正常血压90-140/60-90mmHg或平均动脉压>70mmHg（平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）一旦血压低于此数值，应考虑休克的可能性

5、神志（C）:正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分>=9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期，而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷6、瞳孔（A）：正常直径3-5毫米，双侧等大等圆，对光反射灵敏瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷中毒，一大一小为脑疝形成

7、尿量（U）：正常>30ml/h;如果小于25ml/h称为尿少，小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克急性肾功能衰竭8、皮肤粘膜（S）