老年髋部骨折患者术后的康复护理研究进展

前言随着年龄的增长，身体机能会慢慢衰弱，器官功能也会慢慢退化。而老年人易合并有多种慢性病，其中65岁以上的人群更易发生髋关节骨折。与未发生髋部骨折相比，髋关节骨折患者的生存质量显著降低。髋部骨折护理的质量对老年患者的康复及生存质量有很大的影响。所以，护理好髋部骨折的老人非常重要[1-2]。1老年髋部骨折概述1.1老年髋部骨折的流行病学相关数据研究表明，全球约有2亿骨质疏松症骨折患者[3]。PfeiferD等人[4]预测了2025年髋部骨折的数量。研究表明，从1990年到2025年，髋部骨折的数量从126万增加到260万，其中一半发生在亚洲。近年来，陈旧性髋关节骨折的发病率逐年上升，髋关节骨质疏松症的危险系数与年龄增长成正比。根据流行病学调查，中国大约有老年人1.32亿，其中包括200万例髋关节骨折[5]。髋部骨折患者死亡率为2.3%~13.9%。即使进行了手术治疗和加速康复，手术后一年内死亡率仍高达36%，其中男性患者死亡率高于女性患者，一年后死亡率逐渐下降[6]。有研究表明，老年髋部骨折好发于70~85岁之间，左侧骨折多见，易发生季节多在夏季和秋季，大多以意外的高能损伤引起[7]。转子间骨折占46.59%，股骨颈骨折占49.74%，股骨骨折占49.74%。几类骨折中高发亚型分别为31-A2型、31-B2型和31-C2型[8]。有研究表明髋部骨折患者的年龄为52~104岁，其中71~80岁组，骨折类型31-c断裂的成分更小。成人髋部骨折多见于女性和老年人，其中股骨骨折最常见，第二种是转子间骨折[9]。年轻中年男性患者大多合并其他部位的骨折。下肢骨折多见于青年男性和中年男性，而胸腰椎、尺骨远端和桡骨骨折多见于老年男性和女性[10-11]。髋部骨折患者股骨颈骨折的平均住院费用、平均失血量和平均手术时间均低于股骨肋间骨折[12]。1.2老年髋部骨折的危险因素孙亚婷等[13]认为，年龄、性别、病因及相关危险因素是老年人髋关节骨折发生的主要因素。老年女性，骨质疏松，带有基础疾病的患者是髋部骨折的主要因素。陈玉凤等[14]选取78名高龄妇女(骨折组)初次发生意外髋部骨折，非髋部骨折的老年妇女(对照组)。采用双能x线骨骼密度计测量髋部、脊柱的骨质。结果显示：老年髋部骨折的危险因素与教育程度、身高、磷酸盐用量、糖皮质激素用量、骨折史、助行器及膝关节病史均有关。采用Logistic回归分析结果显示：接受教育的时间、髋部骨密度及高度是影响老年妇女髋部骨折的主要原因。罗家魁[15]选取60名老年髋部首次骨折术后康复患者为非骨折组，同期60名相邻髋部骨折对侧髋部再骨折患者为对照组。对比两组年龄骨质疏松，术后功能锻炼，医疗依从性及合并内科相关疾病情况，分析老年髋部骨折术后对侧髋部再次骨折的危险因素结果得出：高龄、骨质疏松症、合并内科疾病、康复训练、依从性是发生髋关节再次骨折的危险因素。杨金凤[16]从2015年1至2017年1月，选取80名老年骨质疏松性骨折病人作为观察组。同时，选取80岁以上同时期到医院进行健康检查的老年人为对照组。分析发生骨折的原因，记录相关数据，采用Logistic回归结果显示；女性、高龄、缺乏阳光照射、缺乏维生素D等。其中髋骨中的矿物质浓度较低是导致老年骨质疏松的主要原因。罗斌[17]对本院股骨头骨折病人进行了临床资料的检查和分析。对收集的资料进行回归线性分析，发现在65~74岁的髋关节骨折病人中，最常见的是髋关节骨折，髋部骨折的发病率与年龄增长成正比，而女性比男性更多。跌落损伤是造成骨折的首要因素。芮云峰等[18]从2005年1月到2014年12月间，利用电子医疗档案系统对髋关节骨折病人进行了随访。采用多因子分析方法，对老年人髋关节骨折发生的影响进行了研究。老年人髋关节骨折的病人往往伴有其它的骨折。最常见的骨折位置为尺骨、桡骨、手腕和胸腰。意外跌倒、女性、骨折类型、合并高血压和神经系统疾病等都是影响老年人髋关节骨折的主要原因。1.3老年髋部骨折的诊断方法和分类老年人髋部骨折常为骨质疏松性骨折，常因低能量损伤所致。骨折后患者常表现为髋关节疼痛、活动受限、肢体复位、外旋和正性纵向撞击疼痛。髋关节的正位及侧位影像是首选的诊断方法。CT及3D成像有助于了解骨折的形貌，并对其骨折端进行了详细的影像学分析。必要时进行MRI检查。腿骨折的分类主要有garden、A0和pauwellian角分类.I~IV型骨折逐渐加重，颅骨不融合及结缔组织坏死发生率增加。有多种方法可对转子间骨折进行分类。Evans分类(1949)、Evans-Jensen分类(1975)、A0分类(1981)是临床应用最广泛的分类[20-22]。1.4老年髋部骨折的治疗方法(1)非手术治疗胫骨结节牵引，或用旋转鞋进行牵引。非手术治疗需要长期卧床。它容易导致一些并发症。如压疮、心肌梗死、下肢血栓、累积性肺炎、尿道感染等。它仅适用于一般情况较差、不能接受手术或未准备手术的患者。GardenI型股骨骨折相对稳定，但是大约41%的非手术病人会在后期发生骨折，需要密切的临床实践。皮下注射三肽能提高骨密度，缩短非手术治疗愈合时间，提高治愈率[23]。(2)手术治疗老年人髋部骨折并无绝对禁忌症，多数人主张早期手术治疗，术后宜卧床护理，尽早下床，可显著降低病死率。美国整形外科学会建议手术应在受伤后48小时内完成。术后48小时以上的病人并发症发生率会增加一倍以上。近几年临床实践证明，建立以创伤骨科为主的多学科协作团队，建立老年髋部骨折治疗绿色通道，围手术期引入改善术后恢复概念，引入骨折连接器(FLS)治疗模式，可以缩短手术等待时间、降低平均住院时间、降低住院费用、有效降低再骨折发生率[24-25]。2老年髋部骨折患者术后的康复护理概述2.1老年髋部骨折患者术后的康复现状由于髋部骨折是一种特殊的疾病，需要较长的恢复期，且缺乏术后康复措施的相关知识，中国大部分老年人容易出现各种合并症。尤其是肺内感染、心血管疾病、心肌梗塞、血栓、肺栓塞、尿路感染等。常见的病症有：上消化道溃疡、中枢神经系统异常、贫血、电解质紊乱等。这些合并症可使医院住院期更长，病死率更高[26]。据报道，在一年之内，由于并发症造成的臀部骨折，其死亡率和致残率为30%[27]。临床试验结果显示，高龄髋关节骨折病人在出院后平均寿命减少2.6年[28]。高龄髋关节骨折病人在手术后3~6个月内可以基本存活，术后6个月后可以进行日常生活功能的监测[29]。2.2老年髋部骨折患者术后的康复评估方法由于髋关节骨折主要引起的是骨骼平衡及肌肉机能降低，因此髋关节骨折术后的康复评价以功能评价为主。通常使用的有两种评分，第一种是Harris股关节评分[30]，量表包括4部分分别是：疼痛范围、关节功能、关节畸形、活动范围。每项是4分，总分100分。90-100分是好的，80-89分是好的，70-79分是中等，70-70是差的。随着分值的增高，关节功能恢复的也越好。第二种是Sander股关节功能评分[31]，以HSS股关节功能评分为基础，以疼痛、活动、行走状态、日常活动及影像学检查为基础。55-60是最好的，45-54是好的，44以下是差的[32]。这两种评分以评估股骨头骨折的大范围复原情况。另外，对于高龄髋关节骨折的病人，日常生活活动的能力也是评估的要点。ADL是指人们在日常生活中必须完成的，包括吃、穿、洗、上厕所、穿衣服、排尿等。日常生活功能锻炼包括：转身，下床，移动，行走，驾驶轮椅，上下楼梯等。现在，Barthel指标被广泛地应用于临床评价，其中11项ADL的行为。按是否完全独立、少量帮助、中等帮助、大量帮助、完全依赖五个等级进行评分，分数愈高的人的自保能力愈强，愈低的人的依存性愈高。2.3老年髋部骨折患者术后的康复护理方法2.3.1认知行为干预认知行为治疗可以帮助病人战胜恐惧。病人应被告知其活动的重要性，并鼓励他们进行运动。制订实际的复原方案，制订日常活动，评估执行效果[33]。MinKetal[34]为髋关节骨折病人制订了一项术后早期康复方案，用于对病人每日的运动进行监控。若病人在手术后次日的体能测验中得分为12分，则可以提高功能锻炼的强度。术后第5天的得分不满35分的情况下，患者转移到康复机构进一步进行康复训练。超过35分的话，患者就可以出院了。高测试能有效评价患者的日常康复训练状况，通过评价促进患者的功能训练，从而达到预期的康复训练目标。范彩丽等[35]将传感器监控系统应用于股关节骨折出院患者的认知和行动介入过程。病人把感应器放在他们的裤带上，并记录他们日常训练的成果。感应器能客观、持续地记录病人的日常行为，并将资料由网络纪录。本文将感测器监控与康复规划相结合，将其运用于居家康复过程中，以促进完成康复计划。2.3.2心理护理干预由于家庭、经济等原因，病人的精神压力较大，容易造成身体和精神上的损伤，对病人的康复和护理有很大的影响[36]。在疾病治疗和康复计划上，许多老年髋部骨折患者概不知晓，导致患者整个治疗过程容易产生恐惧、失眠和易怒等消极情绪。针对这种情形，护士可采用中医五行音乐疗法[37]来缓解患者的不良情绪，可按摩患者的百会、肝腧、胆腧、合谷等穴位，再配合上中医的五情相胜中的喜悦来缓解焦虑情绪，减轻疼痛，对其有失眠的患者可采用镇静催眠疗法来提升睡眠质量，对由于疼痛伴有焦虑的患者可采用耳穴镇静催眠法来提升睡眠质量。老年人心理看护方面，护理者必须主动护理患者，并密切监控与老年患者有关的对话。护士可采用引导式教育对患者进行教育鼓励[38]，介绍治愈的案例，帮助其树立治愈疾病的信心。对患者及家属开展针对性健康宣教，并将术后康复计划的具体方案告知患者[39]。提高患者的配合度。2.3.3并发症预防护理术后老年患者大多卧床休息，易发生压疮、感染、下肢静脉血栓等。(1)压疮防护一些研究人员发现[40]，经常翻身身2~3h，用软枕按压患者的膝、背、腿，及时更换床单，更换体位时要减少床面与髋部皮肤的摩擦，可以预防和控制压疮的发生。有研究证实[41]，采用按摩、定期翻身、垫上水垫等干预方法，营养上鼓励多食高蛋白，低脂肪，富含维生素的食物可有效降低压疮的发生率。(2)感染预防临床上老年髋部骨折患者应注意呼吸、咳嗽、体温、痰液性状、精神状态等情况。结合患者生命体征的变化，采取物理和药物干预，引导患者养成饭前、饭后用生理盐水漱口、每天多喝温水的良好习惯[42]。相关报道证实，采用雾化吸入治疗患者痰多，确保患者掌握正确的咳嗽排痰方法，可有效预防和控制呼吸道感染。痰阻塞等[43]。 (3)下肢深静脉血栓防控有研究人员发现[44]，老年髋部骨折患者术后极易发生深静脉血栓形成。抗凝干预、饮食指导和足底静脉泵可预防深静脉血栓形成。据有关报道显示[45]，术后早期肢体运动可促进静脉反流，辅助下肢肌肉被动按摩，可有效预防下肢深静脉血栓形成。2.4老年髋部骨折患者术后的康复护理效果2.4.1改善患者患者髋关节的活动度杨奕妙等[46]以124例老年股关节骨折患者为研究对象。通过随机数表法将患者分成两组，各组62例。对照群的患者出院后，接受了通常的家庭病床康复训练。实验小组根据在对照小组的基础上进行了家庭康复指导，比如相关知识的介绍，康复训练进行髋关节，膝关节屈伸训练，在能站稳有支撑的情况下可进行关节的外展、内收、外旋动作。比较了两组患者的术前和术后两个月的股关节功能、生活质量和心理状态(焦灼程度、抑郁症程度)。两组患者术后2个月的股关节功能得分都比术前明显高。这两组患者的生活质量分数都比介入前明显高。两组的SAS、SDS得分都比介入前明显低，实验组明显低于对照组。家庭康复指导能促进老年髋关节骨折患者的关节功能恢复，提高生活质量，缓和不良心理。魏韡，毕义琴[47]将125例老年股关节骨折患者随机分成观察群(63例)和对比群(62例)。对照群进行了传统的护理(术前禁食至少8h、禁饮4h、术后管道护理、术后摆放好体位、心电监护、吸氧、观察伤口引流量和渗血情况、鼓励咳嗽排痰)，观察群根据传统的护理基础上进行了系统的康复训练(7项运动：床上踝泵运动、肢体活动、做抬腿动作、抬臀运动、腹部运动、胸部运动、上肢运动，做好以上动作的学习和重复)。比较两组在护理前后、术后1个月、3个月关节功能评分和Barthel指数评分住院时间.结果为观察群的两项评分均低于对照群。根据研究结果显示：系统康复训练可以有效改善老年股关节骨折患者的关节活动功能。倪进妹[48]对实验群患者进行加速康复手术治疗(术前宣教、术后早期功能锻炼、加强营养支持、术后伤口情况的观察、并发症的预防、缩短尿管拔出的时间、早期肢体功能锻炼)，对照群患者进行一般护理。比较了两组手术后并发症、股关节功能恢复效果以及患者满意度。术后实验群harris股关节功能得分显著上升(P<0.05)。对老年股关节骨折患者实施围手术期加速康复训练，能改善股关节功能状态。进行早期康复训练对老年股关节骨折患者大有裨益，可以改善关节活动度，增加关节肌力，促进康复。2.4.2提升患者的自理能力谢小兰等[49]将60例老年股关节骨折患者随机分成观察组和对照组，各组30例。对照群在院外接受了通常的康复指导，观察群在微信的基础上接受了持续的康复训练(入院由责任护士添加其微信，通过使用微信指导患者进行康复功能锻炼，可采用图文并茂的方式，以视频录制的形式来呈现，在保持卧位的姿势下要进行屈髋训练，术后不进行负重训练，营养上清淡开胃为主)。比较了2组出院后3个月和6个月的barthel指数(BI)、harris股关节机能分数以及并发症(伤口感染、股关节脱位、褥疮、尿道感染)。两组出院后3、6个月BI、harris得分都有显著上升 (P<0.05)。观察群Bi、harris的得分都比对照群(P<0.05)高。两组患者出院后的3个月和6个月的护理依赖性得分都明显升高，观察组的得分也更高。观察群出院后6个月内的并发症的总发生率比对照群低(P<0.05)。研究结论得出微信的持续康复训练可以提高老年股关节骨折患者出院后的自理能力。高雨婷等[50]采用匹兹堡睡眠质量指数(psqi)、简易疼痛评定量表、营养风险量表和barthel量表对围手术期睡眠、疼痛、营养状况和自我保健能力进行评定。实验人群划分为对照组(常规护理)，实验组(采用加速康复护理：术前宣教、术后早期功能锻炼、加强营养支持，术后伤口情况的观察，并发症的预防、缩短尿管拔出的时间、早期肢体功能锻炼)。探究发现术后3个月，实验组的睡眠质量、疼痛程度、住院时间、自理能力均优于对照组，加速康复训练能提高患者睡眠质量，减少术后疼痛的程度，缩短住院天数，提高患者的关节活动度，提高患者的自理能力。2.4.3提升患者的生活质量贾曼等[51]选取90名在2015年1月至2017年1月进行髋部骨折手术的高龄病人，随机分成两组，分别设对照组和干预组45名。两组患者采用的随访时间为12个月。采用Harris髋关节评分、功能独立性量表(FIM)和精确健康调查 (SF-36)对两组患者的髋关节功能、日常生活活动和生活质量进行评估，术后12个月后计算髋部骨折的发生率，哈里斯髋关节评分(86.53第177条；5.13条)，干预组的FIM评分(110.33-1777；5.34)和SF-36总体健康状况 (85.14-17777；7.15)显著高于对照组(T值分别为6.1407、11.0924和3.6499；P<0.01)。术后一年内，干预组的1名患者再次发生髋部骨折，对照组有5名患者再次发生髋部骨折。对老年髋部骨折患者出院后进行家庭康复护理，可减少骨折的发生，提高髋关节功能的恢复和日常生活能力，改善患者生活质量。傅秋媛等[52]报道98例高龄髋关节骨折的外科治疗。将病人随机分成两组，观察组与对照组。对照组采用常规护理(讲述用药、起居、饮食、髋关节康复运动的动作)，观察组采用录像式康复护理(由受过专业培训的护士，依据髋部骨折术后的疾病特征，制定康复训练，录制成视频影像，训练的方法主要是进行肌肉的静力训练，开展踝关节屈趾运动和股四头肌的肌肉收缩运动，由主动训练逐步过渡到被动训练，抬腿运动，屈髋运动，循序渐进。术后2周可练习由坐位到下地练习髋关节伸展，立位)。结论：影像康复护理以直观的方式将髋部康复训练的内容呈现出，患者通过观看视频内容能模仿学习，训练康复动作，动作内容统一，语言通俗易懂，让患者更能积极投身于自身康复训练中，参与其中过程，进而能促进术后髋关节功能恢复，显著改善高龄髋关节骨折病人的生存质量。宋宏晖等[53]对苏州大学附属第二医院2017年7月至2018年6月收治的94例老年髋部骨折患者的临床资料进行回顾性病例对照分析。结论是：对于老年髋部骨折患者，围手术期应用ERAS包括：术前宣教、术前缩短进食的时间、鼓励使用微创手术、短效全麻或局部麻醉、多种形式镇痛、早期进食、早期拔出管道、早期下床活动等。对采用围手术期应用ERAS的患者与未使用的患者相比较，运用围手术期应用ERAS的患者住院时间缩短、术后疼痛程度减轻、发生感染的机率降低。研究结果显示采用围手术期应用ERAS可缩短休息时间，有效减轻术后疼痛，降低术后肺部感染的发生率,加速髋关节功能恢复，提高生活质量。2.4.4降低并发症出现的概率刘雪梅[54]将120例老年髋部骨折患者随机分为对照组和康复组。即以康复组和对照组。康复组采用加速康复的方法：对合并有基础疾病：糖尿病和高血压的患者告知其手术当天用温水送服降压药和降糖药，对排便不畅的患者，不采取灌肠等操作。手术前评估手术时间，对于手术时间较长，膀胱充盈时间较长的患者进行导尿，手术中要控制室内温度为患者保暖，术中输注的液体要注意加温后再给患者输注，术后第一天指导患者进行肌肉的收缩运动，让其每次收缩时间为10秒，一次为10组，每天5到6组进行训练，特别注意的是要嘱咐患者禁止做内收的动作比如盘腿，蹲厕，翘二郎腿等大幅度的动作，做好健康教育。两组患者均行外科手术及常规护理。结果显示：老年髋部骨折的手术治疗中快速康复护理有助于降低并发症的发生率。任春秀等[55]将56名老年髋关节骨折病人随机分成观察组28名，采用快速康复理念(术前宣教、术后早期功能锻炼、加强营养支持、术后伤口情况的观察、并发症的预防、缩短管路拔出的时间、早期肢体功能锻炼等)护理28名。结果显示，观察组与对照组相比，各指标明显缩短。与正常对照组相比，观察组的并发症降低了7.14% (28.57%)。采用快速康复治疗可以降低高龄髋关节骨折病人的住院时间，降低术后并发症。屠胜利[56]对从2013年3~2019年3月间的50例髋关节骨折病人进行了回顾性分析。根据干预方法，将其分为常规专科护理25名，观察组25名以营养支持为主的手术康复治疗25名。营养支持为主的康复治疗包括：根据患者自身情况是否有基础疾病来调整术前进食，一般术前6h可进食固体食物，2h可进食碳水化合物，按照自身身体情况来选择是否运用肠内营养或肠外营养，生命体征的观察，保暖，麻醉未清醒前可按摩肢体，使肢体被动运动，进行肌肉的等长收缩运动，肌肉力量的训练，制定关节活动度训练，勤翻身，预防压疮风险，进行扣背，鼓励咳嗽咳痰，预防肺部感染，肢体活动要勤练习，多食营养丰富易于消化的食物等。对比患者术后疼痛程度，术后并发症的发生率，住院时间，结果分析显示：观察组的疼痛度，并发症发生率，住院时间均低于对照组。研究结论得出营养支持下的快速护理可以减少高龄髋关节骨折患者的疼痛，减少术后并发症和疼痛。3结论由于老年人骨量下降、骨骼微结构变化、骨脆性增强、激素水平下降等原因，绝大多数老年人都有骨质疏松，在外力作用发生之下，容易引起髋关节骨折。髋关节骨折的人口基数大，死亡率高，因此对老年髋关节骨折病人进行护理研究很有意义。本文以文献检索的方式总结归纳出老年髋部骨折的整个疾病归因，流行病学研究，康复现状，髋关节术后康复效果和护理的研究进展。归纳得出：老年髋部骨折的主要原因和危险因素是：年龄大、骨质疏松、缺乏阳光照射引起的维生素D缺乏、意外跌倒等，危险因素包括：老年女性、骨质疏松、基础疾病等。诊断主要依靠X线和CT成像。术后康复护理主要以：认知干预，心理护理，并发症的干预为主。认知方面做好患者相关知识的介绍，心理护理可采用中医的情志护理，心理疏导和家人陪护关心等。并发症的干预主要以归因预防为主，做好患者的基础护理。而康复护理效果主要以：改善患者患者髋关节的活动度，提高自理能力，提高生活质量，降低并发症为主。改善患者关节活动度，目前主要采用多学科合作下的加速康复外科理念，进行肢体早期功能锻炼做好肢体的主动被动活动，鼓励早期下床，禁止做负重动作。提高自理能力：采用微信辅助督促，护士进行持续的康复训练和指导。同样加速康复也是作为提高自理能力的首选方式。提高生活质量，主要是要做好患者的随访，信息追踪，做好出院后家庭护理康复，及时随访。降低并发症的出现也是归因预防，做好康复指导。写作时主要阅读和检索了大量的文献、期刊、网站等，归纳总结借以给老年髋部骨折术后早期临床康复护理予以参考。

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