医护培训课件：血液透析及并发症

血液透析及并发症医疗培训|医护培训|护理行业|医疗健康Hemodialysis(HD)isoneoftherenalreplacementtreatmentsforpatientswithacuteandchronicrenalfailure.Hemodialysisandcomplications时间：202X年10月8日演讲人：某某某近年来，随着血液透析技术的不断发展，其临床应用越来越广泛，虽然血液透析技术的应用挽救了无数患者的生命，但也可能带来一些负面的影响，对此，我们应予高度重视，临床工作者应正确认识血液透析过程中与血透器械有关的不良反应，最大限度的控制血液透析技术在临床应用中的潜在风险，规范，安全，有效的使用血液透析设备，保障患者的健康，下面就血液透析的临床应用及与此相关的并发症或不良反应作一浅谈。

血液透析的概念01透析的原理02血液透析系统的组成03血液透析的适应症04血液透析中常见的一些并发症或不良反应05目

录血液透析的概念PARTONEHemodialysis(HD)isoneoftherenalreplacementtreatmentsforpatientswithacuteandchronicrenalfailure.血液透析的概念血液透析是指把血液引出体外，在透析器内血液与透析液进行物质交换，排出体内废物、过多的水分和纠正电解质、酸碱平衡紊乱，然后再把血液回输至体内的过程，这一过程是通过血液透析机来完成的。血液透析的原理PARTTWOSimulaterenalfiltrationfunction,removewaterandmetabolicwastefromthebody,suchasureanitrogenandcreatinine,andregulateelectrolyteandacid-basebalance.血液透析的原理溶质清除的原理扩散对流吸附水的清除原理渗透超滤溶质清除的原理扩散：由于半透膜两侧的溶质梯度（差值）使溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧作跨膜移动，逐渐达到膜两侧溶质浓度相等，此现象即为扩散。小分子物质主要是通过扩散清除的。对流：通过膜两侧的压力梯度（差值）使血中毒素随着水的跨膜移动而移动，此现象即为对流。溶质对流的跨膜移动速度较扩散为快。中、大分子毒物主要是通过对流清除的。吸附：在血液透析过程中,血中的某些蛋白质、毒物和药物等被选择性地吸附于透析膜表面，从而使这些致病物质被清除。水的清除原理超滤：水在压力差作用下作跨膜运动。超滤量与膜两侧的水压梯度成正比。渗透：膜两侧渗透梯度使水由渗透压低的一侧向渗透压高的一侧作跨膜移动，称之为渗透。在血液透析中，渗透脱水作用甚轻。血液透析原理模式图透析膜动脉端静脉端透析膜透析液透析液血液水的清除原理血液透析系统的组成PARTTHREEComposedofablooddialysismachine,watertreatmentanddialyzer.血液透析系统的组成血液透析机主要由体外循环系统、透析液配置供给系统及监控这两大系统的相关设备组成。透析器

又称“人工肾”，透析过程中血液与透析液在透析器呈反向流动，溶质（毒素）和水的跨膜运转均在透析器中进行，透析膜是透析器的主要组成部分。水处理系统将自来水中的微粒、细菌、离子和微生物去掉，提供高纯度水供透析使用。HD01HDF02HF03血液透析模式血液透析机指血液在体外流动的管路。将血液由病人体内输送至透析器的管路，称为动脉血路管；将血液由透析器返回病人体内的管路称静脉血路管。该系统包括血泵、肝素泵、血流量表（通常透析时的血流量为每分钟150－300毫升）、动脉压表、静脉压表、和空气探测器等。体外循环系统包括透析液稀释装置（如比例泵）、透析液流量表、加温装置、超滤系统和漏血监测器等。透析液配置供给系统当浓缩透析液和透析用水引入透析机后，经比例泵精确地按比例混合（一般透析机设计浓缩液与水之比为1：34），加温后送往透析器。流速大约为500毫升/分钟。透析液的稀释透析器的种类（按形状结构分）

空心纤维透析器：是目前最常用的透析器，由8000－15000根中空纤维组成，纤维内径为200um，壁厚10um左右。其材料是半透膜，如铜仿膜、血仿膜、醋酸纤维膜、聚砜膜、聚丙烯晴膜等。血液在管中流动，这些中空纤维称为血室。外壳与血室之间间隙是透析液流动的地方称为水室。透析器长20-25cm，直径为5-10cm，透析面积为0.8-1.7m2，预冲血量为75-90ml。平板透析器管型透析器透析器透析器理想透析膜应具备下述条件01对溶质具有高清除率，对水具有适当的超滤率02有良好的生物相容性03不允许>35000d的物质通过，如血中蛋白质、红细胞、透析液中的细菌和病毒等04无毒、无抗原性、无补体激活、无致热源05无特异吸附06耐压强度达66.7kPa（500mmHg）07能耐蒸汽消毒或消毒剂浸泡08透析器的封装材料不含亚甲基二苯胺，不释放环氧乙烷水处理系统活性炭吸附活性炭可将水中的消毒剂如漂白粉和氯胺有机物、细菌、病毒和致热源吸附掉。软化装置软化器是水处理装置中不可缺少的第二部分。是通过交换树脂去除水中的钙、镁离子，将硬水软化的装置。过滤器当水经过砂过滤器时，水中的悬浮物被过滤掉，砂过滤器是除掉中、大分子悬浮物的重要手段。去离子装置利用氢离子和氢氧离子转换水中的阴离子和阳离子可以除去90%以上的阴、阳离子。反渗透装置反渗透净水法就是利用高压将初步处理过的水经半透膜将水中的杂质分开，产生纯水。反渗膜能有效地排除水中溶解的无机物、有机物、细菌、热源和颗粒，相对分子质量大于200d的物质均不能通过反渗膜。水处理装置及步骤血液透析的适应症PARTFOURTheindicationsforhemodialysismainlyincludechronicrenalfailure,acuterenalfailure,andcanalsobeusedforthetreatmentofacutepoisoning.急性肾功能衰竭(下述透析指征可供参考)1、急性肺水肿；2、高钾血症（血清钾≥6.5mmol/L或心电图提示高钾）；3、高分解代谢型，既每日尿素氮上升≥14.3mmol/L（40mg/dl）、肌酐上升≥177umol/L（2mg/dl）、钾上升≥1-2mmol/L、血清HCO3–下降≥2mmol/L；4、如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2天以上、血肌酐≥442umol/L（约5mg/dl）、肌酐清除率≤7-10ml/min/1.73m2、血尿素氮≥21.4mmol/L（60mg/dl）、CO2结合率≤13mmol/L；5、有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；6、误型输血者，游离血红蛋白≥800mg/L。血液透析的适应症慢性肾功能衰竭目前多主张当肌酐清除率为10ml/min左右时即可开始慢性血透治疗，其他参考指标为:1、血尿素氮≥28.6mmol/L（80mg/dl）；2、血肌酐≥707.2umol/L（约8mg/dl）；3、有高钾血症；4、有代谢性酸中毒；5、有尿毒症症状；6、有水潴留（浮肿、血压升高、高容量心力衰竭征兆；7、并发贫血（血球容积<15%）、心包炎、高血压、消化道出血、骨病、周围神经病变及中枢神经系统症状（嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫等）。血液透析的适应症血液透析的适应症其它急性药物或毒物中毒、难治性充血性心衰与急性肺水肿的急救、肝肾综合征、肝硬化顽固性腹水等。血液透析中常见的一些并发症或不良反应PARTFIVETheindicationsforhemodialysismainlyincludechronicrenalfailure,acuterenalfailure,andcanalsobeusedforthetreatmentofacutepoisoning.血液透析中常见的一些并发症或不良反应低血压失衡综合征肌肉痉挛致热原反应首次使用综合征β2-MG淀粉样变性骨关节病其他血液透析中常见的一些并发症或不良反应低血压原因有效血容量减少（灌注透析器或超滤脱水均可引起血容量减少），血管收缩力降低，心源性及透析膜生物相容性差，严重贫血及感染等。表现先兆症状为打哈欠、有便意、后背酸痛；典型症状为出冷汗、恶心、呕吐，重者常表现为面色苍白、头昏眼花、呼吸困难、心率加快、一过性意识丧失，甚至昏迷。处理头低脚高位，停超滤，减慢泵流速，吸氧，必要时快速补充生理盐水100~200ml或50%葡萄糖20ml，输注白蛋白，并结合病因，对因处理。预防尽量避免有效血容量突然减少。脱水不宜过快过多；血液透析前，停服使血管收缩力降低的降压药；改用膜生物相容性好的透析器如血仿膜等；同时改善心功能，纠正贫血，控制感染等。血液透析中常见的一些并发症或不良反应失衡综合征是指在透析中、透析后期或结束后不久出现的与透析有关的以神经系统症状为主的一组综合征。原因血液透析时血液中的毒素迅速下降，血浆渗透压下降，而由于血脑屏障使脑脊液中的尿素等溶质下降较慢，以致脑脊液的渗透压相对较高，水分由血液进入脑脊液形成脑水肿。也与透析后脑脊液与血液之间的PH值梯度增大即脑脊液中PH值相对较低有关。表现轻者头痛、恶心、呕吐、倦睡、烦躁不安、肌肉痉挛、视力模糊、血压升高；重者表现为癫痫发作、惊厥、木僵、甚至昏迷。处理根据病情给予50%葡萄糖或3%氯化钠10ml，也可输注白蛋白，必要时予镇静剂及其他对症治疗。预防初始透析应缩短透析时间，增加透析频率，透析过程中可适量提高钠浓度。血液透析中常见的一些并发症或不良反应肌肉痉挛原因低血压，超滤过多、过快；低钠透析液透析。表现多发在透析的中后期，老年人多见。以肌肉痉挛性疼痛为主（主要部位为腓肠肌、足部），一般持续约10分钟，病人焦虑，疼痛难忍。处理减慢或暂停超滤，输入生理盐水100-200ml或高渗糖水及高渗盐水。预防对高危人群，采用高钠透析液透析，减少超滤量，或改用序贯透析，血液滤过等。血液透析中常见的一些并发症或不良反应原因透析用水质被细菌污染，尤其是革兰阴性杆菌产生内毒素。复用透析器及残血或消毒不充分。表现好发于透析开始后1小时内出现发冷、寒战，继而发热，伴有全身不适，体温达38℃以上，持续数小时后体温恢复正常。可伴有血压升高或血压下降。处理高热时可降低透析温度，抗组胺药、激素和退热药可酌情使用。预防透析用水最好采用反渗水，可除去致热原。透析用水应严格按照美国医疗仪器促进会（AMMI）标准，透析器及管路复用严格。致热原反应血液透析中常见的一些并发症或不良反应甲型乙型原因病因不十分清楚，部分病例与消毒剂环氧乙烷引起的免疫反应有关病因不清楚，可能与膜的生物相容性有关临床表现轻者有瘙痒、寻麻疹、咳嗽、流泪和流涕，也可有腹肌痉挛或腹泻;重者可突然心跳骤停甚至死亡症状较轻，主要表现为胸背痛处理轻者应严密观察，必要时中止血液透析，给予吸氧、抗过敏药或激素等吸氧、抗过敏、止痛预防彻底冲洗透析器，避免使用同样膜材料或消毒方法的透析器彻底冲洗透析器，选择生物相容性好的透析器首次使用综合征：是指使用新透析器时病人发生的一系列临床症状。临床上分为甲型（即刻变态反应）和乙型（非特异性胸背痛）两种，具体见下表。血液透析中常见的一些并发症或不良反应原因肾功能减退时β2-MG排出减少，膜清除能力差，以及透析液中的内毒素污染和透析膜的生物不相容性又可激活补体，使β2-MG释放增加，导致血中β2-MG升高并沉积到骨关节等组织中，引起病变。表现临床表现为腕管综合症，弥漫性关节病，骨损害等。腕管综合症是透析病人因淀粉样物质沉着引起腕管相对狭窄而压迫正中神经，导致该神经区域的感觉，运动障碍和肌肉萎缩。β2-MG淀粉样变性骨关节病血液透析中常见的一些并发症或不良反应β2-MG淀粉样变性骨关节病弥漫性关节病表现为关节疼痛、僵直、肿胀、功能丧失。骨损害表现为骨囊性变，病理性骨折。处理对症处理，重者手术治疗。预防使用高效透析膜，增加β2-MG排出。选用生物相容性好的透析器减少β2-MG产生。血液透析中