护理文书书写规范

护理文书书写规范

护理部

林芳主要内容1护理文书的概念、作用2护理文书书写的基本要求3护理文书的管理要求4临床工作中护理文书书写存在的问题护理文书的概念护理文书综合评价病人从入院到出院期间疾病的发生、发展及转归的原始记录，是病人住院期间诊疗及护理情况的客观反映。卫生部护理《病历书写规范》中：护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、手术安全核对、手术安全核对记录、手术清点记录、病危病重患者记录。广东省《护理工作管理规范》中：临床护理文书包括医嘱单、护嘱单、护理记录单、手术护理记录单、手术安全核对单等。

护理文书的作用1.护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。2.护理文书是医疗文书的重要组成部分。3.护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证4.护理文书是护理质量的重要内容。5.护理文书是教学、科研的重要资料。案例1

2001年4月20日，某县医院外科张医生的同事找他，说：“她的老公被人打了，出院后，对方不愿意出医疗费，态度还不好，就把那两个人告了，法院说要有证据，可她老公的住院时间只有3天，要打官司，就得把病历上的时间写长一点，把病情写重一点。这事只能求你帮忙了”。张医生碍于面子，答应改写病历。利用三个晚上，让实习生帮他重新写了一份患者的病历案例1把住院3天写成33天，把脾破裂轻度写成中度。入院时无昏迷写成昏迷40多分钟等内容。张医生口述，实习生写，病历写好后，张医生却不敢签名，而让实习生代他签名。肇事方两人被判刑。肇事方不服，又将张医生“伪造病历”告上法庭，经法院调查确认病历属于伪造，张医生和他的同事及实习生因伪造证据罪均被判处有期徒刑1年。护理文书书写的基本原则1.符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。2.符合《护理工作管理规范》（广东省卫生厅编）、《临床护理技术规范》（广东省卫生厅编）3.掌握“做什么写什么”的原则！5.明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责4.客观、真实、准确、及时、完整、规范案例2患者，男，于4月13日因不适到某三级甲等医院就诊，确诊为重症肺炎并收住院治疗。次日晨护士第1次为患者输入莫西沙星注射液后，患者出现颤抖、里急后重等症状。当天下午第2次为患者输注该药后出现抽搐、喘憋加重并伴有意识模糊等不良症状，第3次输注此药后患者不治身亡。案例2患者的家人将医院告上法庭，认为患者病历存在医生、护士记录不一致和重新誊写《护理记录单》等情形。一审法院经审理认为：因护理记录存有不实之处、造成鉴定障碍，推定医院举证不能，判决其承担全部责任，赔偿患方各项损失合计人民币64万余元。案例3如一位慢性支气管炎合并肺心病病人，夜间护士给予吸痰5次，均未及时记录。当病人凌晨死于窒息时，病人家属指控护士夜间没有及时吸痰。护理文书书写的基本要求1.护理文书的书写应当反映护理工作的连续性。不重复记录。护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、简明扼要。

2.护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制全人护理工作模式3.护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所，随时做（观察、评估）随时记4.必要时可以选择使用“专科护理单”护理文书书写的基本要求5.护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。6.护理文书书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。每页版面修改次数不超过三处，否则由原来笔迹者重抄。正确修改例：......注意有无溃疡\\出血...…错误修改例：......注意有无■■出血...…护理文书书写的基本要求7.护理文书应当并由相应的护士签全名，并清晰容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。如：本院执业护士张兰/黄晓宁实习护士护理文书书写的基本要求8.护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。9.实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书10.因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6小时内及时据实补记临床护理文书管理的基本原则1、护理部不断修改和完善本医院的护理文书质量评价标准，危重患者护理记录随时检查，保证记录真实性。2、护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放组长。高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。3、护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的适应范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。临床护理文书管理的基本原则4、护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。5、护理文书在解决争议过程中负有举证的责任。护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料，在发生争议时，共同封存。门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。临床护理文书管理的基本原则6、提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单、专科护理单、交班本等。7、医嘱执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。8、各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文书书写格式的要求，经过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后，方可在临床使用。案例4

病历丢失医院赔偿近10万元（其中精神抚慰金达2万元）。患者因老年痴呆在北京某医院住院治疗，因病情不断加重，最终抢救无效死亡。当时医院没有建议进行尸检。当家属要求复印病历时，医方却说部分病历丢失。家属认为由于医方的错误导致患者死亡，将医方告上法庭。要求医方赔偿17万元人民币。案例4法院认为，当事人遗失、涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历，或以其他不正当手段改变病历资料的，内容导致医疗行为与损害后果之间的因果关系不明或有无过错无法认定的，应承担不利的诉讼后果。医院对患者的病历保管不力，导致该病历丢失，应承担赔偿责任。根据患者自身疾病的状况，判决医方承担全部经济损失的70%（10万元）。护理文书书写存在的问题1、对主观、客观的判断有混淆①病人辱骂护士，随便丢、倒东西，护士书写为“患者精神异常”。②“病人血压偏高”为主观判断，应当描述病人血压测量数值。③其他：患者夜间病情平稳、患者生命体征平稳、血常规未见明显异常，都应具体描述情况或者数值。患者的主观感受，要注明“患者诉……”例如护理文书书写存在的问题2、病情描述不准确，记录不及时，缺乏连续性

记录时间与病情变化时间不区分，病人病情变化的具体时间无从查证。如：19：00记录中描述“患者主诉腹痛，现已缓解”，记录中未描述何时主诉腹痛，给予什么处理，持续时间。记录患者体温39℃，但是否通知医师，有无处理、恢复，没有记录。护士执行了“心电监护”的医嘱，但找不出相应的护理记录。量的概念不具体：病人大量饮水，排除少量粘痰护理文书书写存在的问题3、护理记录的内容过于局限护理工作中有许多不可预测的情况，如病人对输液体有异物的争议、自杀、外出等，护士应如实记录，对可能发生争议、纠纷的，护士应客观真实记录，不要加主观评价对瓶内异物的争议，护士解释是瓶塞屑，属正常现象，患者要求鉴定，通知总值班，对实物现场封存，如实记录病人非要外出,劝说无效。记录：病人要求外出，值班护士表示不同意，于××时查房发现病人已离开病房，于××时返回。护理文书书写存在的问题4、缺乏动态观察的护理记录例消化道出血的患者呕血300ml即给予输液止血治疗，无结果转归记录。血管活性药物如硝普纳、多巴胺、酚妥拉明、硝酸甘油等使用时无起始滴数，无血压变化过程的监测，随病情的加快和减慢均无用药量和滴数的准确数值，不能客观反映病人病情发生发展与诊疗护理过程。护理文书书写存在的问题5、病情记录、护理措施及效果评价与实际不符由于专科知识掌握不够，对病情的判断缺乏准确性，将“