静脉治疗护理技术操作规范解读

《静脉治疗护理技术操作规范》解读及应用吉安市第一人民医院护理部钟媛妹2016-12-20内容编制背景标准解读及应用特殊病人的穿刺技巧静脉治疗是临床最多的技术操作

我国80%住院患者接受输液治疗我国每人每年静脉输注8瓶药液85%护士＞75%工作时间用于输液操作临床护士每天要进行大量的静脉输液工作

编制背景卫生部计生委发布

2013-11-14发布2014-5-1实施首次制定护理行业标准编制背景本标准的主要依据为：

临床护理实践指南（2011版）美国静脉输液学会（INS）指南静脉输液治疗护理学静脉治疗护理实践编制背景医疗行业推荐性标准属于技术性文件，简明扼要，覆盖广，具有普遍适用性。医疗行业的推荐性标准内容，患者具有知情权，医护人员有责任和义务将相关的推荐性标准内容进行告知。推荐性标准一经接受并采用，就成为医患各方必须遵守的技术依据，成为法律上的证据，具有法律约束力。主要内容1.范围2.规范性引用文件3.术语和定义4.缩略语5.基本要求6.操作程序7.静脉治疗相关并发症处理原则8.职业防护

组动词解释推荐性：可不必宜不宜强制性：应不应第一、二章范围、引用文件范围本标准适用于全国各级各类医疗机构从事静脉治疗护理技术操作的医务人员引用文件

GBZ/Z213血源性病原体职业接触防护原则中华人民共和国卫生部批准，2009年3月2日发布，2009年9月1日实施条款WS/T313医务人员手卫生规范卫生部医院感染控制标准专业委员会提出，2009年4月1日发布，2009年12月1日实施

第三章术语和定义静脉治疗（infusiontherapy）将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血；

常用工具包括：注射器、输液（血）器、一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液附加装置等第三章术语和定义中心静脉导管（centralvenouscatheter）

导管尖端位于上腔或下腔静脉的导管，包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管第三章术语和定义经外周静脉置入中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralcatheter)

经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管

第三章术语和定义输液港（implantablevenousaccessport）完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座

第三章术语和定义导管相关性血流感染（catheterrelatedbloodstreaminfection）

带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌第三章术语和定义标准

药物渗出

infiltrationofdrug

静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织药物外渗

extravasationofdrug

静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织解读

按药物的理化性质分为腐蚀性药液和非腐蚀性药液

强酸强碱属于腐蚀性药液常见腐蚀性药液有：化疗药发疱剂：如蒽环类化疗药（阿霉素、表阿霉素、吡喃阿霉素、丝裂霉素、柔红霉素等）；长春碱类（长春新碱、长春酰胺、长春花碱等）其他腐蚀性药：去甲肾上腺素、万古霉素等

第三章术语和定义药物外溢（spill）

在药物配置及使用过程中，药物意外溢出暴露于环境中，如皮肤表面、台面、地面等。第四章缩略语CRBSI：导管相关性血流感染CVC：

中心静脉导管PICC：

经外周静脉置入中心静脉导管PN：

肠外营养PORT：

输液港PVC:

外周静脉导管第五章基本要求配置和使用应在洁净的环境中：应在空气中的细菌总数≤500cfu/m3的医疗环境内进行，环境要求资质要求静脉输液：注册护士、医师、和乡村医生，并应定期进行静脉治疗所必须的专业知识及技能培训资质要求健康教育PICC置管：有5年及以上临床工作经验，经过PICC专业知识与技能培训、考核合格的护士完成应对患者及照顾者进行静脉治疗、导管使用及维护相关知识的教育第五章基本要求PICC理论知识培训（1）血管解剖（2）血栓原因、预防及处理（3）CRBSI预防及诊断（4）置管风险因素评估等

PICC操作技能培训（1）PICC置管操作（2）置管中问题分析（3）PICC维护流程（4）各种并发症处理等

PICC置管护士资格认证流程确认入围名单理论培训理论考核操作培训操作考核发资格证第六章操作程序-操作前评估评估患者年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具。评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管。解读

1、评估是从被动治疗转变为主动治疗的关键步骤；2、导管置入的长度是穿刺点与上腔静脉之间的距离，左侧置管长度大于右侧，所以置管首选右侧第六章操作程序-操作前评估静脉名称血管直径血流量（ml/min)头静脉640前臂下部贵要静脉620-40上肢贵要静脉890-150腋静脉16150-350锁骨下静脉19350-800无名静脉19800-1500上腔静脉202000第六章操作程序-操作前评估标准6.1.3易发生血源性病原体职业暴露的高危病区宜选用一次性安全型注射和输液装置解读医护人员属获得性职业感染的高危人群，特别是肝病病区、艾滋病病区等医护人员在进行各种医疗护理操作时处于被病原菌感染的危险之中，且多为高危性接触

第六章操作程序-操作前评估宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针宜用于短期静脉治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注PICC、CVC、PORT可用于任何性质的药物输注第六章操作程序-基本原则标准6.1.1所有操作应执行查对制度并对患者进行两种以上的身份识别，询问过敏史

解读1、两种确认患者身份的方法，如：姓名、病案号、身份证号等，不准单独使用患者房间号、床号或特定区域代码来识别患者2、护士执行操作时，应以“核对腕带信息”及让“患者说出姓名”的形式进行患者的确认3、操作前，应询问患者有无药物、消毒剂、导管材料等过敏史第六章操作程序-基本原则标准6.1.2.穿刺针、导管、注射器、输液（血）器及输液附加装置等应一人一用一灭菌，一次性使用的医疗器具不应重复使用解读标注为“一次性使用”的医疗器具不应重复使用，非一次性使用的医疗器具必须一人一用一灭菌第六章操作程序-基本原则

标准6.1.4静脉导管穿刺和维护应遵循无菌技术操作原则

6.1.5在穿刺置管、导管维护等所有接触静脉导管穿刺部位的操作前后应执WS/T313（医务人员手卫生规定）规定，不应用戴手套取代手卫生

解读v乙烯手套（薄膜手套）有4%一63%、橡胶手套有3%-52%的不可见渗透v使用者可能在摘手套时无意中污染了手部v戴手套不能完全屏蔽病原微生物，因此不能充分地保护工作人员，不能充分防止交叉感染

第六章操作程序-基本原则

标准

6.1.6置入PVC时宜使用清洁手套

置入PICC、CVC及PORT时宜采用最大无菌屏障原则

解读

最大无菌屏障原则包括：穿刺人员手卫生、戴无菌手套、穿无菌手术衣或隔离衣、戴外科口罩和清洁圆帽、无菌孔巾覆盖除穿刺部位外的患者全身、治疗车或穿刺盘上铺无菌单

第六章操作程序-基本原则标准

6.1.7PICC、CVC及PORT的穿刺和维护时，宜使用包含操作所需物品的专用护理包，提高标准化操作的依从性解读

专用护理包内含：无菌铺巾、75%酒精棉棒、碘伏棉棒、无菌手套、透明敷料、免缝胶带、小方纱等等第六章操作程序-基本原则标准6.1.8穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂，宜选用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄＜2个月的婴儿慎用）、0.5%以上有效碘浓度的碘伏或2％碘酊溶液和75％酒精解读2%葡萄糖酸氯己定复合75%酒精溶液的优势：皮肤杀菌剂、快速起效、省时快干、增强敷料粘贴、持久抑菌、便于观察。第六章操作程序-基本原则

标准

6.1.9

消毒时应以穿刺点为中心用力擦拭，至少消毒二遍或遵循消毒剂使用说明书。皮肤消毒的面积应大于敷料的面积，消毒剂自然待干后方可穿刺解读

1、以穿刺点为中心，由内向外缓慢旋转，共两遍

2、消毒后自然待干，避免吹、扇等动作第六章操作程序-基本原则标准

6.1.10置管部位不应使用丙酮，乙醚等有机溶剂，护理时不宜常规在穿刺部位使用抗菌油膏解读

v丙酮和乙醚是危险化学品，不应接触，影响消毒效果

v局部使用抗菌油膏，可促发霉菌感染和细菌耐药第六章操作程序-穿刺标准6.3.1.3

PVC穿刺（包括头皮钢针穿刺和外周静脉留置针穿刺）时应注意以下事项：

a）宜选择上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结的静脉

b）成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺

c）小儿不宜首选头皮静脉

d）接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体进行穿刺，有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管

e）一次性输液钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应≥5cm，外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径应≥8cm，应待消毒液自然干燥后再进行穿刺

f）应告知患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医务人员g)选择透明或纱布类无菌敷料固定穿刺针，敷料外应注明日期、操作者签名第六章操作程序-穿刺标准6.3.2.2.PICC穿刺应注意以下事项；a)接受乳房根治术或腋下淋巴结清扫的术侧肢体、锁骨下淋巴结肿大或有肿块侧、安装起搏器侧不宜进行同侧置管，患有上腔静脉压迫综合征的患者不宜进行置管；b)宜选择肘部或上臂静脉作为穿刺部位，避开肘窝、感染及有损伤的部位；新生儿还可选择下肢静脉、头部静脉和颈部静脉；c)有血栓史、血管手术史的静脉不应进行置管；放疗部位不宜进行置管；d)通过x线片确认导管尖端位置；e)测量双侧上臂臂围与置管前对照。第六章操作程序-应用1)速度2）全身反应3）穿刺部位：红、肿、热、痛、渗出4）回血情况静脉注射PN静脉输血静脉输液第六章操作程序-应用6.4.3PN

6.4.3.1宜由经培训的医护人员在层流室或超净台内进行配制6.4.3.2配好的PN标签上应注明科室、病案号、床号、姓名、药物名称、剂量、配制日期和时间6.4.3.3宜现用现配，应在24h内输注完毕6.4.3.4如需存放，应置于4℃冰箱内，并应复温后再输注6.4.3.5输注前应检查有无悬浮物或沉淀，并注明开始输注的日期及时间6.4.3.6应使用单独输液器匀速输注6.4.3.7单独输注脂肪乳剂时，输注时间应严格遵照药物说明书6.4.3.8在输注的PN中不应添加任何药物6.4.3.9应注意观察患者对PN的反应，及时处理并发症并记录第六章操作程序-应用6.4.4密闭式输血

6.4.4.1输血前应了解患者血型、输血史及不良反应史

6.4.4.2输血前和床旁输血时应分别双人核对输血信息，无误后才可输注6.4.4.3输血起始速度宜慢，应观察15min无不适后再根据患者病情、年龄及输注血液制品的成分调节滴速

6.4.4.4血液制品不应加热，不应随意加入其他药物6.4.4.5全血、成分血和其他血液制品应从血库取出后30min内输注，1个单位的全血或成分血应在4h内输完

6.4.4.6输血过程中应对患者进行监测

6.4.4.7输血完毕应记录，空血袋应低温保存24h第六章操作程序--静脉导管维护标准6.5.1冲管与封管

6.5.1.1经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内，经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内

6.5.1.2PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用10ml及以上注射器或一次性专用冲洗装置第六章操作程序--静脉导管维护

标准6.5.1.3给药前后或使用两种不同药物之间宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管

解读•给药前后建议用NS冲管，药物与NS存在配伍禁忌时可改用5%GS•脉冲式冲管，即推一下、停一下，在导管内形成涡流，有利于把导管内各个方向的残留药物冲洗干净•检查导管有无打折或扭曲

第六章操作程序--静脉导管维护

标准

6.5.1.4

输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管

解读

PICC（4Pr)+延长装置容积×2=2.66ml

外周留置针容积（20G)×2=2.20ml

对于采血或者输液而言，可能需要更大容量的冲洗液

第六章操作程序--静脉导管维护标准6.5.1.5

肝素盐水的浓度，输液港可100U/ml，

PICC及CVC可用0~10u/ml解读肝素盐水的配制：肝素钠注射液12500U/支

100U/ml:1.6ml肝素→100ml生理盐水

4ml肝素→250ml生理盐水

10u/ml:0.16ml肝素→100ml生理盐水0.4ml肝素→250ml生理盐水第六章操作程序--静脉导管维护标准6.5.1.6连接PORT时应使用专用的无损伤针穿刺，持续输液时无损伤针每7d更换一次6.5.1.7

PORT在治疗间歇期应至少每4周维护

一次6.5.1.8

PICC导管在治疗间歇期间应至少每周维护一次

第六章操作程序—敷料的更换标准

6.5.2.1应每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性

6.5.2.2

无菌透明敷料应至少每7d更换一次，无菌纱布敷料应至少每2d更换一次；若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换第六章输液（血）器及输液附加装置的使用标准

6.6.1脂肪乳宜使用单独的输液器输注

6.6.2输注药品说明书所规定的避光药物时，应使用避光

输液器

6.6.3输注脂肪乳剂、化疗药物以及中药制剂时宜使用精

密过滤输液器解读

机理：药物对光敏感，导致药物降解、氧化影响药物的

稳定性，使药效降低或失效

第六章输液（血）器及输液附加装置的使用

标准

6.6.5输液附加装置包括三通、延长管、肝素帽、无针接头、过滤器等，应尽可能减少输液附加装置的使用解读

•有研究表明导管的连接装置可导致0.4%的污染机会，增加连接装置，污染概率将成倍增加

•微生物污染导管接头和内腔，可导致管腔内细菌繁殖，引起感染

第六章输液（血）器及输液附加装置的使用标准

6.6.6

输液附加装置宜选用螺旋接口，常规排气后与输液装置紧密连接

6.6.7

经输液接头（或接口）进行输液及推注药液前，应使用消毒液用力擦拭各种接口（或接头）的横切面及外围

第六章输液（血）器及输液附加装置的更换标准

6.7.1输液器应每24小时更换1次，如怀疑被污染或当产品或输液系统的完整性受到破坏时，应立即更换

6.7.2用于输注全血、成份血或生物制剂的输血器宜4小时更换一次

6.7.3输液附加装置应和输液装置一并更换，在不使用时应保持密闭状态，其中任何一部分的完整性受损时都应及时更换

6.7.4

外周留置针附加的肝素帽或无针接头的更换宜随外周静脉留置针一起更换；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或无针接头应至少每7天更换1次；肝素帽或无针接头内有血液残留、完整性受损或取下后，应立即更换

第六章操作程序--导管的拔除

标准

6.8.1外周留置针应72h~96h更换一次

6.8.2应监测静脉导管穿刺部位，并根据患者病情、导管类型、留置时间、并发症等因素进行评估，尽早拔除

6.8.3PICC留置时间不宜超过1年或遵照产品使用说明书

6.8.4静脉导管拔除后应检查导管的完整性，PICC、CVC、PORT还应保持穿刺点24h密闭第七章静脉治疗相关并发症处理原则并发症静脉炎：应拔除PVC，可暂时保留pICC药物渗出与外渗：观察、记录导管相关性血流感染：血培养、记录导管相关性静脉血栓形成：制动、遵医嘱、观察输液反应：停止输液、更换药液及输液器输血反应：减慢或停止输血，更换输血器，用生理盐水维持静脉通畅。第八章职业防护—针刺伤防护标准8.1针刺伤防护

禁止弯曲被污染的针具

禁止双手回套针帽

禁止用手分离使用过的针具和针管

禁止手持针等锐器随意走动

禁止重复使用一次性医疗物品丢弃锐器时应先检查锐器盒，确定有无针头突出这些危险动作，您停止了吗？1243徒手回套针帽注射器采血徒手分离针头

第八章职业防护--抗肿瘤药物防护配置环境要求：1、配制抗肿瘤药物的区域应为相对独立的空间，宜在II级B级或III级垂直层流