《三级评审培训》课件

三级医院评审分析12现场评审方式方法评审方式和方法：调查访谈、实地查看、抽查考核、追踪检查、查阅资料1、基本法：评审通过看、问、查、追判定科室遵从和执行标准细则的程度2、以检查的内容确定检查的方法3、从不同角度证实问题来选择方法3现场信息采集方法：看、问、查、追。通过看、问、查、追判定科室遵从和执行标准细则的程度。点线结合4掌握评审技巧有的放失，依据条款，采集真实、完整、准确的信息看你要看的、问你想知的、回归条款的（纵然灵活性是追踪方法的活力和生命力所在，要看到什么问什么、问到什么查什么、查到什么追什么）注意样本量和采集信息面对查到的问题

1）在一个环节发现问题，可上、下追踪查C条款的问题，要追踪B条款的监管确认矛盾处，写与做的一致程度印证执行层、监管层和顶层设计的一致性2）前面检查的问题可在后面内容中求证3）多方验证、核实5主要关注：显示医疗常态管理的工作记录对质量安全问题解决过程中使用的PDCA工具医疗监测指标的选择统计数据的应用取得成效数据结果和资料6关注内容：7关注内容8关注内容9找准切入点，看、问、查、追10骨科现场评价11示教室现场评价医院对科室下达的质控指标多长时间提供一次？科室有分析开展质控会议吗？心肺复苏演练1213举例：14个案追踪目标患者的选择：15重点工作16检查组关注的临床科室17重点监测指标1819其他指标20病历选择检查目的选择现场评价前一年的已归档的住院病历1、发现以往在医疗诊治管理中的问题，以便评审员在实施现场“追踪评价”活动过程中查看有关问题是否被科室质控所关注，采取哪些改进措施，管理效果如何。2、针对既往病历中存在的问题，选择相同科室或病种的运行病历，看相同质量管理问题的落实情况，由此确认科室执行评审标准相关条款的执行力。21医疗管理22医疗管理23判定核心指标

第一章至第六章评审结果49条核心条款一条达不到C就否决为“不合格”

第一章至第六章基本标准其中，49项核心条款

C级B级A级C级B级A级

≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%

≥80%≥80%≥10%100%≥60%≥10%24PDCA：程序项目资料P计划与标准项目、规范、规定、工作制度、流程、目标、方案、预案、对策、科室、人员、职责……D培训、实施培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲稿，PPT，签名等）各科室：培训记录，各科室，各位医务人员执行、实施并记录……C检查科室：每月督查记录A总结科室月、季、年总结，反馈意见

科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见

持续改进科室：整改措施（奖惩、再培训）整改措施（奖惩、再培训）25三基培训5月份-9月份听课率：图表显示听课率有所提高，但培训覆盖率未达100%。

每次听课人数应为364人。5月份听课平均人次94人，听课率为19.36；6月份听课平均人次77人，听课率为21.31%；7月份听课平均人次115人，听课率为31.50%；8月份听课平均人次172人次，听课率为47.34%；9月份听课平均人次94人，听课率为19.36%。26本季度入径率≥50%科室：产一科、产二科、中医肛肠科、内分泌科。对以上科室提出表扬。需要分析变异原因并完善路径的科室：手足外二科、泌尿外科、肛肠外科、呼吸内科、消化内科。2015年第二季度临床路径入径率占比27住院时间超过30天患者上报情况上报情况：

第一季度共发生40例，上报17例，上报率42.5%；第二季度共发生82例，上报64例，上报率80%。第二季度将住院时间超30天患者作为大查房重点的科室12个，未作为大查房重点的科室2个，查房率16.67%。

282013-2015年上半年纠纷数量对比柱状图

293031PDCA循环特点1）四个阶段缺一不可，周而复始PDCA循环的四个过程不是运行一次就完结，而是周而复始地进行。一个循环结束了，解决了一部分问题，可能还有问题没有解决，或者又出现了新的问题，再进行下一个PDCA循环，以此类推。持续改进无止境！32PDCA循环特点阶梯式上升的循环

PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题的过程就是逐步上升的过程，是质量持续改进、持续提升的过程，每循环一次，工作