下肢深静脉血栓的护理查房1-1课件

下肢深静脉血栓的护理查房查房者：蒋福云参加人员：外科综合病房全体人员下肢深静脉血栓的护理查房1_1内容提要下肢静脉血栓形成的相关知识回顾病例介绍护理诊断护理措施及预期目标讨论及补充护士长总结下肢深静脉血栓的护理查房1_1蒋福云—病例介绍患者，男性，76岁，因左下肢肿胀疼痛4天加重伴跛行2天于2013年10月7日入住我科。查体：体温37.4℃，脉搏：94次/分，血压：108/70mmHg，呼吸：19次/分，身体消瘦，营养稍差，急性面容，神志清楚，精神尚可，查体合作，问答切题，全身皮肤未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。胸廓无畸形，双侧呼吸对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心音（-），专科情况：左下肢膝部以下肿胀明显，皮肤颜色呈暗红色，肢体呈凹陷性水肿，皮温高，压痛明显，活动受限，皮肤张力较高，四肢肌力、肌张力正常。反射存在，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。辅助检查：门急诊B超提示左侧下肢深静脉完全性栓塞；左足背动脉多发粥样斑块形成。既往有“腰椎间盘突出“、”左肾结石行左肾切除术”史。入院诊断：1、左下肢深静脉栓塞性脉管炎；2、左足背动脉粥样变；3、腰椎间盘突出。入院相关治疗措施：予患者告病重，给予血栓通通脉活络，予20%甘露醇脱水，促水肿消退，予低分子肝素钙抗凝，预防血栓再次形成；水溶性维生素促进机体功能恢复；苦碟子活血化瘀，促水肿消退。护理上：嘱患者卧床休息，患肢制动抬高约30°，禁止按摩患者，禁止膝下垫枕等措施。10月8日患者左下肢肿胀稍减退，生命体征平稳，抽血结果回报：血常规示：中性粒细胞比率85.1%，淋巴细胞比率7.9%，红细胞3.45*1012/L，血红蛋白94g/L，血象偏高，暂不予抗生素治疗；凝血功能正常，D-二聚体34.7g/l,稍增高，可能存在活动性血栓形成；肌钙+AFP+CEA:超敏肌钙蛋白34.43pg/ml，CEA86.77，CEA增高提示可能存在消化道肿瘤，患者胸片结果提示：右上肺及双下肺感染性病变。患者继续予以抗凝、活血化瘀、脱水等对症支持治疗。10月9日患者左下肢肿胀疼痛较前缓解，无明显咳嗽咳痰，心脏彩超结果提示：二三尖瓣返流（轻度），治疗方案同前。下肢深静脉血栓的护理查房1_1护理诊断蒋福云提出：有肺栓塞的危险---与栓子脱落引起肺动静脉栓塞有关有肺栓塞的危险---与栓子脱落引起肺动静脉栓塞有关蒋福云提出：有出血的危险---与使用溶栓治疗有关疼鲁志江提出：疼痛---与下肢深静脉血栓形成所致水肿有关雷芳琼提出：感染可能---与下肢深静脉血栓形成局部回流受阻有关石静提出：有皮肤完整性受损的危险---与长期卧床、营养差、皮肤水肿有关蒋福云提出：营养失调-低于机体需要量---与患者进食少有关下肢深静脉血栓的护理查房1_1护理措施及效果评价有肺栓塞的危险---与栓子脱落引起肺动静脉栓塞有关绝对卧床休息，严禁按摩患侧肢体、在患肢抽血及静脉输液。告知患者床上适当活动，经常活动脚趾防止下肢静脉血栓再形成，并禁烟酒；严密观察病情，若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯血（肺梗塞三联征）等应引起高度重视，并及时报告医生。患者未发生肺动脉静脉栓塞下肢深静脉血栓的护理查房1_1有出血的危险---与使用溶栓治疗有关溶栓治疗前检查血型、血红蛋白、血小板及凝血功能，以确定停药时间。溶栓治疗中密切观察患者有无出血倾向，如穿刺点、皮肤、牙龈等部位。指导患者增加对穿刺点的按压时间，使用软毛牙刷和温水刷牙或不刷牙，观察大小便的颜色，如有黑便、血尿时应及时报告医生；准确、及时、严格的执行医嘱使用抗凝溶栓治疗，每次皮下注射低分子肝素钙时使用小针头、按压时间为10分钟，以免引起皮下紫斑。患者暂未出现出血现象以免引起皮下紫斑。下肢深静脉血栓的护理查房1_1感染可能---与下肢深静脉血栓形成局部回流受阻有关每日固定测量双下肢于同一平面周长并记录，观察皮温及足背动脉博动情况，如周径加大、皮温逐渐升高、双侧肢体感觉差异大时应即报告医生；禁忌在患肢注射或穿刺。患者患肢未发生感染下肢深静脉血栓的护理查房1_1疼痛---与下肢深静脉血栓形成所致水肿有关上半身抬高15°，下肢抬高25°，膝关节屈曲15°。这种体位能使髂股静脉呈松弛不受压状态，对缓解静脉的牵拉有一定作用，同时下肢抬高更有助于静脉回流，减轻肿胀遵医嘱使用止痛剂；卧床休息2周，患肢制动。给予心理安慰，耐心地告诉患者下肢血液循环的特点和本治疗方法的原理，打消患者的疑虑，同时教给患者使用分散注意力的方法来减轻疼痛，当病人病情好转患肢肿胀减轻时，患者更增加了信心，积极配合治疗患者疼痛逐渐减轻下肢深静脉血栓的护理查房1_1有皮肤完整性受损的危险---与长期卧床、营养差、皮肤水肿有关①卧气垫床，翻身q2h，骶尾部予以快示格贴膜敷料覆盖减压；②全身擦浴tid,保持皮肤清洁；③患肢制动但避免受压，观察患肢皮温，血运，皮肤张力④及时清洗粪便，肛周予消毒涂药保护.

患者皮肤完整下肢深静脉血栓的护理查房1_1营养失调-低于机体需要量---与患者进食少有关①可进食低脂、高纤维素易消化食物。避免血液粘稠度增高，造成血液淤滞；②保持大便通畅，避免因腹压增高而影响下肢静脉回流。③尽可能变换菜的样式保持色香味俱全增进食欲④定时监测血浆白蛋白,血红蛋白水平。患者营养失衡，身体消瘦，血红蛋白偏低，需继续加强营养下肢深静脉血栓的护理查房1_1讨论与补充护理问题补充：雷方琼：知识缺乏与患者缺乏静脉血栓相关知识有关鲁志江：焦虑与担心疾病预后有关张静护士长提出相关问题：1.低分子肝素钙的使用注意事项有哪些？①要注意药物适用的适用症和禁忌症②采用腹部垂直皮下注射法，在距脐部上下5cm，距脐部左右10cm，避开脐周2cm；用左手捏起腹部皮肤形成以皱褶，右手持注射器垂直进针，回抽无回血，缓慢注入，超过30s；注射期间保持皱褶，注射完毕用棉签按压，按压时间为15~20分钟；按压时不可揉擦，忌热敷，嘱患者用整个指腹按压；带针头的肝素钙适用时无需排气可减少出血的可能。③定时监测凝血功能，若出现异常应及时停药2.肺动脉栓塞的发生有哪些体征？观察重点有哪些？肺栓塞典型症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血对突然发生的呼吸困难、紫绀，高度提示肺栓塞，应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，积极配合抢救。下