2010国际心肺复苏与心血管急救指南课件

2010心肺复苏与心血管急救指南

2010国际心肺复苏与心血管急救指南心肺复苏的重要性当人突然发生心跳、呼吸停止时，必须在4至8分钟内建立基础生命维持,保证人体重要脏器的基本血氧供应，直到建立高级生命维持或自身心跳、呼吸恢复为止，其具体操作即心肺复苏1966年美国心脏病学会编写了第一个心肺复苏指南，此后定期更新。过去的50年，以早期识别和呼叫、早期CPR和早期开展急诊医疗救助的方法，已经成功挽救了全世界成千上万条生命2010国际心肺复苏与心血管急救指南概述2010年1月31日—2月6日国际复苏联合会（ILCOR）和美国心脏协会（AHA）共同在美国达拉斯洲际酒店举行的2010心肺复苏指南（CPR）暨心血管急救（ECC）国际科学共识推荐会概要2010年10月18日-美国心脏协会（AHA）公布最新心肺复苏（CPR）指南2010国际心肺复苏与心血管急救指南2010年美国心脏病协会心肺复苏和心血管急救指南第一部分实施概要第二部分证据评估和潜在或已知利益冲突的处理第三部分伦理问题第四部分CPR概述第五部分成人基本生命支持第六部分电学治疗

第七部分CPR的技术与设备第八部分成人高级生命支持1、气道管理的辅助措施和通气2、心脏骤停的处理3、症状性心动过缓和心动过速的处理第九部分心脏骤停后的管理第十部分急性冠脉综合症第十一部分成人卒中第十二部分特殊情况的心脏骤停第十三部分儿童基本生命支持第十四部分儿童高级生命支持第十五部分新生儿复苏第十六部分教育、实施与团队第十七部分急救措施2010国际心肺复苏与心血管急救指南第五部分成人基本生命支持1.非专业人士2.医务人员流程1.突发心脏骤停的识别2.紧急反应系统的启动3.早期心肺复苏4.迅速使用自动体外除颤仪除颤2010国际心肺复苏与心血管急救指南2005年心肺复苏流程判断意识呼救、取得AEDA:开放气道、检查呼吸(一看二听三感觉)B:人工呼吸2次(胸廓起伏)检查脉搏(10秒内)C:胸外心脏按压(100次/分、4-5cm、30:2)AED或除颤器到场，检查心律是否可以除颤每5个周期检查心律ABC经典ABC顺序2010国际心肺复苏与心血管急救指南2010年心肺复苏-视频CPR.Training.Sample.2010.from.American.Heart.Association新指南，新气象！2010国际心肺复苏与心血管急救指南2010年心肺复苏-视频CPR.Training.Sample.2010.from.American.Heart.Association2010国际心肺复苏与心血管急救指南2010年心肺复苏-视频提供的信息一、BLS流程简化，“看，听，感知”已从流程中删除二、对未经培训的过路施救者鼓励其实施只动手（只做胸部按压）的CPR三、在给予人工呼吸之前，开始胸部按压（A-B-C更换为C-A-B）四、保证完成高质量的CPR(以足够的速率和幅度进行按

压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断并

避免过度通气)五、人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变2010国际心肺复苏与心血管急救指南2010心肺复苏程序1.判断意识(快速检查呼吸！)2.呼救、取得AED3.检查脉搏(10秒内，医务人员)4.C:胸外心脏按压(至少100次/分、至少5cm、30:2)5.A:开放气道6.B:人工呼吸2次(胸廓起伏)7.AED或除颤器到场，检查心律是否可以除颤8.每5个周期检查心律(除颤后立即继续CPR2min，后检查心律)CAB2010国际心肺复苏与心血管急救指南成人基本生命支持-要点1.判断意识:确认濒死喘息2.弱化了脉搏的检查3.革命性的修改:流程更换（CAB）4.强调实施高质量心肺复苏5.简化流程！6.人工呼吸注意事项7.先给予电击与先进行心肺复苏？2010国际心肺复苏与心血管急救指南1.判断意识:快速检查呼吸！确认濒死喘息心脏骤停患者可能出现癫痫症状或濒死喘息，并可能导致施救者无法分辨。(短暂的癫痫发作有可能是心脏骤停的首发表现！)判断意识：医务人员在检查反应性的同时要检查是否有呼吸或是否非正常呼吸(仅有喘息)指南原文:所有施救者都应对无反应及无呼吸或非正常呼吸(仅有喘息）成年患者进行心肺复苏ALLrescuersshouldimmediatelybeginCPR(seestepsbelow)foradultvictimswhoareunresponsivewithnobreathingornonormalbreathing(onlygasping)2010国际心肺复苏与心血管急救指南2.弱化了脉搏的检查医务人员在检查反应时应该快速检查是否没有呼吸或不能正常呼吸（即无呼吸或仅仅是喘息）。然后，该人员会启动急救系统并找到AED（或由其他人员寻找）医务人员检查脉搏的时间不应超过10秒，如果10秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用AED（如果有的话）非专业人员不进行脉搏检查2010国际心肺复苏与心血管急救指南3.革命性的修改:流程更换2005年2010年A.保持气道通畅C.胸外按压B.人工呼吸A.保持气道通畅C.胸外按压B.人工呼吸成年人及儿科病人（包括儿童及婴幼儿，但不包括新生儿）更加强调了胸外按压的重要性！2010国际心肺复苏与心血管急救指南3.心肺复苏程序变化：C-A-B代替A-B-C其理由如下：大多数心脏骤停发生于成年人，心脏骤停存活率最高的患者是心律为室颤（VF）或无脉性室速（VT）的心脏骤停者，这些患者CPR的关键起始措施是胸部按压及早期除颤“A-B-C”程序中，胸部按压往往被延迟，因为目击者要开放气道，给予口对口呼吸或应用屏障器具或其他通气装备。将程序改为C-A-B，则胸部按压可迅速开始。同时能尽量缩短通气延误时间（进行第一轮30次胸外按压的时间，大约为18秒钟）2010国际心肺复苏与心血管急救指南3.心肺复苏程序变化：C-A-B代替A-B-C开始先做胸部按压，可以保证有较多的患者接受CPR救治，即使救助者不愿意或不能够为患者提供通气，但至少可以完成胸部按压调查显示:不愿与心脏骤停的患者进行口对口人工呼吸。理论上阻碍旁观者进行CPR救援人员很少愿意做“嘴对嘴呼吸”！2010国际心肺复苏与心血管急救指南3.心肺复苏程序变化：C-A-B代替A-B-C

单纯胸外按压！研究提示:对于心脏病因导致的心脏骤停，单纯胸外按压心肺复苏和同时进行按压及人工呼吸的心肺复苏的存活率相近。指南再次提出Hands-OnlyCPR（单纯胸外按压），提高旁观者进行CPR的可能性。（除外溺水等情况）对于推测因溺水等原因导致窒息性骤停的患者，应首先进行胸外按压并进行人工呼吸，在大约5个周期（大约两分钟）后再启动急救系统2010国际心肺复苏与心血管急救指南4.强调实施高质量心肺复苏高质量心肺复苏的含义:位置:胸骨中下段中央！按压速率至少100次/分(而不再是“大约”100次/分)成人按压幅度至少5厘米；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一。不再使用4-5厘米的成人范围，而且为儿童和婴儿指定的绝对深度较《指南》早期版本中指定的深度更深胸部按压和放松时间大致相等每次按压要求胸廓完全回弹！！若团队合作，要求轮换时间在5秒以内！！“用力和快速的按压”2010国际心肺复苏与心血管急救指南4.高质量心肺复苏-频率！心肺复苏过程中的胸外按压次数对于能否恢复自主循环以及存活后是否具有良好神经系统功能非常重要每分钟的实际胸外按压次数由胸外按压速率以及按压中断（例如，开放气道、进行人工呼吸或进行AED分析）的次数和持续时间决定。在大多数研究中，在复苏过程中给予更多按压可提高存活率，而减少按压则会降低存活率。进行足够胸外按压不仅强调足够的按压速率，还强调尽可能减少这一关键心肺复苏步骤的中断快速！2010国际心肺复苏与心血管急救指南4.高质量心肺复苏-深度！按压主要是通过增加胸廓内压力以及直接压迫心脏产生血流。通过按压，可以为心脏和大脑提供重要血流以及氧和能量如果给出多个建议的幅度，可能会导致理解困难，所以现在只给出一个建议的按压幅度。虽然已建议“用力按压”，但施救者往往没有以足够幅度按压胸部。另外，现有研究表明，按压至少5厘米比按压4厘米更有效给力！2010国际心肺复苏与心血管急救指南4.高质量心肺复苏-减少中断若团队合作，建议每2分钟进行轮换以保证按压的质量，要求轮换时间在5秒以内！！医务人员除了有时需进行特殊的处理以外(如建立高级气道、使用除颤仪等)，中断胸外按压的时间不超过10秒2010国际心肺复苏与心血管急救指南5.简化流程！通过采用“首先进行胸外按压”的新程序，会在成人患者无反应且不呼吸或无正常呼吸时实施心肺复苏（即，无呼吸或仅仅是喘息）并开始按压（C-A-B程序）。所以，检查是否发生心脏骤停时会同时快速检查呼吸。进行第一轮胸外按压后，气道已开放，施救者会进行2次人工呼吸已从流程中去除“看、听和感觉呼吸”2010国际心肺复苏与心血管急救指南6.人工呼吸注意事项每次人工呼吸的时间要在1秒以上给予足够的潮气量以使胸廓抬起按压通气比例仍为30:2建立高级气道后，每6-8秒通气一次成人CPR期间的潮气量大约在500-600ml(6-7ml/Kg)以可以维持足够的氧合级排除二氧化碳不要过度通气！（增加胸内压，减少静脉回心血量及降低心输出量）2010国际心肺复苏与心血管急救指南7.先电击与先心肺复苏？2010（重新确认的2005版建议）：如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场有AED，施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用AED。在医院和其他机构使用现场的AED或除颤器治疗心脏骤停的医务人员应立即进行心肺复苏，并且尽可能使用准备好的AED/除颤器以上建议旨在支持尽早进行心肺复苏和早期除颤，特别是在发生心脏骤停时现场有AED或除颤器的情况下2010国际心肺复苏与心血管急救指南2010国际心肺复苏与心血管急救指南成人BLS在ICU中的应用1.快速判断患者的呼吸！应用心电监测判断患者心跳、脉搏，自己触摸脉搏不合适2.C-A-B顺序3.强调高质量心肺复苏用力和快速的按压！（欧美人与亚洲人）保证胸廓完全回弹！减少中断时间(轮换、心电图等)4.团队合作！2010国际心肺复苏与心血管急救指南第八部分高级心血管生命支持ALS主要内容:1.气道管理、通气支持以及治疗缓慢型和快速型心律失常2.治疗心脏骤停(药物治疗等)3.改善心脏骤停后自主循环恢复的患者预后的措施(第九部分)高级心血管生命支持是在基础生命支持的基础上，应用辅助设备、特殊技术等建立更为有效的通气和血运循环2010国际心肺复苏与心血管急救指南第八部分高级心血管生命支持8.1气道管理的辅助措施和通气8.2心脏骤停的处理8.3症状性心动过缓和心动过速的处理第九部分心脏骤停后治疗2010国际心肺复苏与心血管急救指南8.1气道管理辅助措施和通气CPR期间通气的目的是维持充足的氧合和充分排出二氧化碳。CPR期间所需要的最佳潮气量、呼吸频率和吸氧浓度尚未确定推荐意见:1.给氧浓度：心脏骤停复苏期间，一旦有可能，使用100%的吸氧浓度（FIO2=1.0)是合理的；2.潮气量、呼吸频率：在基本生命支持里有给出建议(6～7ml/kg或500～600ml，6-8秒1次)。2010国际心肺复苏与心血管急救指南8.1气道管理辅助措施和通气3.常用的给氧方式:(1)球囊-面罩通气(2)口咽通气管(3)鼻咽通气管(4)高级气道:建立高级气道过程仍强调高质量的心肺复苏声门上气道(喉罩、食管-气管联合导管和喉管)，由受过培训的人员实施CPR时声门上气道可以替代球囊-面罩通气和气管插管气管插管2010国际心肺复苏与心血管急救指南8.1气道管理辅助措施和通气1.球囊-面罩通气:当放置高级气道有延误或不成功时，球囊-面罩通气尤其有帮助；抢救人员应确保用仰头-抬颏法充分开放气道，提起下巴紧贴面罩，手持面罩紧贴脸，使面罩与口密闭；600mL的潮气量足以产生胸廓起伏，时间1秒以上(足够氧合，使胃胀气的风险减到最小)2010国际心肺复苏与心血管急救指南8.1气道管理辅助措施和通气2.口咽通气管3.鼻咽通气管与球囊配合，有助于球囊-面罩通气时有充足的通气2010国际心肺复苏与心血管急救指南8.1气道管理辅助措施和通气4.高级气道:(1)声门上气道(喉罩、食管-气管联合导管和喉管)(2)气管插管建立高级气道必然会导致胸外按压的中断抢救者应权衡最少中断胸外按压的必要性和放置气管插管或声门上气道的必要性减少中断按压建议高级气道2010国际心肺复苏与心血管急救指南8.1气道管理辅助措施和通气喉罩食管-气管联合导管气流方向气流方向2010国际心肺复苏与心血管急救指南8.1气道管理辅助措施和通气紧急气管插管的指征:（1）急救人员对无意识的患者不能用球囊和面罩提供充足的通气（2）没有气道保护反射（昏迷或心脏骤停），误吸风险增加权衡:胸外按压VS气管插管插管过程中何时中断按压？--只有在插管者必须看清声带并插入气管导管时，才中断胸外按压。最好少于10秒钟2010国际心肺复苏与心血管急救指南8.1气道管理辅助措施和通气如何确认导管位置？临床评估确认导管位置

(观察两侧胸廓起伏，在上腹部和两侧肺野听诊)应用仪器确认导管位置检测呼气CO2(PETCO2)是确认气管内插管位置的几种独立方法之一用CO2波形图确认心脏骤停患者气管插管位置的研究显示，识别气管导管正确位置的敏感性和特异性都为100%。也可以用作胸外按压有效性的生理指标并用于检测是否恢复自主循环2010国际心肺复苏与心血管急救指南呼气CO2探测仪-CO2波形图建议原理：CO2波形图测到的呼气中的CO2产生于体内，经循环血液运送到肺。心脏骤停未治疗期间，体内持续产生CO2,但没有CO2运送到肺，在这些情况下连续通气时，PETCO2接近为0(正常情况下，PETCO2的范围35-40mmHg)随着CPR的开始,心输出量是CO2运送到肺的主要决定因素。如果通气相对稳定，PETCO2与CPR期间心排出量有良好的相关性。监测PETCO2是气管插管位置正确的可靠指标气管插管的患者CPR期间，PETCO2持续降低提示不可能有ROSC(自主循环恢复).但是最大优化ROSC可能的PETCO2仍未确定。CPR期间PETCO2突然持续的升高是ROSC的标志二氧化碳图也可以用作胸外按压有效性的生理指标并用于检测是否恢复自主循环2010国际心肺复苏与心血管急救指南CO2波形图建议图3二氧化碳图波形mmHg

１分钟间隔

5037.52512.50插管之前插管后A.二氧化碳图用于确认气管插管位置。该二氧化碳描记功能在插管期间，在竖轴上显示不同时间的呼出二氧化碳(PETCO2)分压，单位是mmHg。患者插管后，就会检测呼出二氧化碳，用于确认气管插管的位置。呼吸期间的PETCO2会不断变化，并在呼气末达到最高值2010国际心肺复苏与心血管急救指南CO2波形图建议mmHg１分钟间隔

5037.52512.50

CPRROSCB.二氧化碳图用于监测复苏操作的有效性。第二条二氧化碳图迹线在竖轴上显示不同时间的PETCO2，单位是mmHg。该患者已插管，正在对其进行心肺复苏操作。请注意，通气速率约为每分钟8至10次人工呼吸。以略高于每分钟100次的速率持续进行胸外按压，但不会连同该迹线一起显示。第一分钟内的初始PETCO2低于12.5mmHg，指示血流非常小。在第二分钟和第三分钟，PETCO2上升到12.5至25mmHg之间，这与后续复苏过程中的血流增加情况一致。第四分钟会恢复自主循环(ROSC)

。ROSC可通过PETCO2（仅在第四条竖线后可见）突然上升到40mmHg以上确定，这与血流的显著增加一致2010国际心肺复苏与心血管急救指南8.1气道管理辅助措施和通气

小结CPR期间患者表现心脏呼吸受损时，所有初级和高级医务人员应该能用球囊-面罩装置实施通气用高级气道设备管理气道是一项基本的ACLS技能，包括气管插管或声门上气道装置建立高级气道期间，应避免长时间中断胸外按压没有足够的证据确定心脏骤停复苏期间放置高级气道与其他治疗措施之间的最佳时机推荐PETCO2确认气管插管的位置2010国际心肺复苏与心血管急救指南第八部分高级心血管生命支持8.1气道管理的辅助措施和通气8.2心脏骤停的处理8.3症状性心动过缓和心动过速的处理第九部分心脏骤停后治疗2010国际心肺复苏与心血管急救指南8.2心脏骤停的处理流程图与更新内容具体治疗措施1.治疗可逆病因2.心脏骤停基于心律的处理3.药物治疗2010国际心肺复苏与心血管急救指南8.2心脏骤停的处理2010指南的流程图包括传统的框-线条格式和新的环形格式。所有流程都进行了简化和重新审计以强调高质量的CPR的重要性。除了高质量CPR之外，唯一已证明可提高出院存活率的心律特异性的治疗是室颤/无脉VT的除颤心脏骤停期间其他ACLS治疗可能与提高ROSC有关，但仍未被证实可提高出院存活率。没有确定性的临床证据可证明早期插管或药物治疗可提高神经功能正常和出院存活率血管通道、给予药物和建立高级气道不应导致胸外按压明显中断或延误除颤2010国际心肺复苏与心血管急救指南流程图-框型启动急救反应系统CPR与判断是否可除颤的心律室颤/室速处理与心室停搏/PEA的处理建立给药途径肾上腺素等药物的选择考虑使用高级气道治疗可逆病因2010国际心肺复苏与心血管急救指南流程图-环形启动急救反应系统CPR与判断是否可除颤的心律室颤/室速处理与心室停搏/PEA的处理建立给药途径药物治疗考虑高级气道治疗可逆病因2010国际心肺复苏与心血管急救指南8.2心脏骤停的处理流程图与更新内容具体治疗措施1.治疗可逆病因2.心脏骤停基于心律的处理3.药物治疗2010国际心肺复苏与心血管急救指南1.治疗可逆病因2010国际心肺复苏与心血管急救指南2.心脏骤停基于心律的处理-电除颤策略1.心律检查迅速完成，如果看到规则的心律，则检查脉搏2.电击后立即重新CPR，并连续进行2分钟直到下次检查心律前3.电除颤策略(1)终止室颤的除颤能量120-200J，第二次和后续的除颤能量值至少相同（2)最后一次胸外按压和电击之间的时间间隔越短，除颤成功的可能性越高2010国际心肺复苏与心血管急救指南3.药物治疗心脏骤停期间，高质量CPR和快速除颤最为重要，用药其次。药物治疗的目的主要是促进有灌注的自主心律的恢复和维持内容：(1)给药途径；(2)给药种类:肾上腺素血管加压药抗心律失常药碳酸氢钠等

2010国际心肺复苏与心血管急救指南3.药物治疗1.给药途径外周静脉给药骨通道给药中心静脉给药:与外周静脉给药相比，血药峰浓度更高，药物循环时间更短。而且，延伸到上腔静脉的中心通道可用于CPR期间监测ScvO2和估计CPP(冠脉灌注压)气管导管内给药：心脏骤停期间如果不能建立静脉或骨通道,肾上腺素、血管加压素和利多卡因可经气管内给药。大多数药物的气管内给药的最佳剂量不清楚，但通常气管内给药量为推荐静脉给药量的2-2.5倍（首选还是静脉给药或骨通道给药）2010国际心肺复苏与心血管急救指南3.药物治疗-血管加压药肾上腺素盐酸肾上腺素对心脏骤停病人产生有益的作用，主要因为其激动α-肾上腺素能受体(即收缩血管)特性。肾上腺素的α-肾上腺素能效应能提高CPR期间的冠脉灌注压和脑灌注压。其β-肾上腺素能效应尚存争议，因为它可能增加心肌做功和减少心内膜下心肌的灌注在成人心脏骤停期间，考虑每3-5分钟使用1mg肾上腺素IV/IO是合理的。高剂量可用于特殊问题，如β-受体阻滞剂或钙通道阻滞剂过量2010国际心肺复苏与心血管急救指南药物治疗-血管加压药血管加压素因为治疗心脏骤停时，血管加压素与肾上腺素效果没有差异，所以可用一个剂量的血管加压素40UIV/IO替代第一或第二次剂量的肾上腺素。与2005年的指南一致。2010国际心肺复苏与心血管急救指南药物治疗-抗心律失常药胺碘酮：静脉胺碘酮影响钠、钾、钙通道，并有阻断α和β肾上腺素能特性适应征:胺碘酮可以考虑用于对CPR、除颤和血管加压素治疗无反应的VF或无脉VT。推荐剂量:首剂为300mgIV/IO，可接着用150mgIV/IO2010国际心肺复苏与心血管急救指南药物治疗-抗心律失常药利多卡因：利多卡因对心脏骤停没有证实的短期或长期效果。但没有足够的证据推荐利多卡因使用于难治性室速/室颤的患者如果没有胺碘酮，可考虑利多卡因。初始剂量为1-1.5mg/kgIV。如果VF/无脉VT持续,每隔5-10分钟后可再用0.5-0.75mg/kgIV，直到最大量为3mg/kg硫酸镁:不推荐在心脏骤停中常规使用硫酸镁，除非出现尖端扭转型室速2010国际心肺复苏与心血管急救指南药物治疗-抗心律失常药阿托品:硫酸阿托品能阻断胆碱能介导的心率和房室结传导的降低。没有前瞻性对照临床研究检查阿托品用于心室停搏型或缓慢心率的PEA型心脏骤停的效果更低水平的临床研究提供了与心脏骤停时常规使用阿托品的益处相冲突的证据有证据表明，无脉电活动或心室停搏期间常规使用阿托品不太可能有治疗益处。因此，已从心脏骤停流程图删除了阿托品2010国际心肺复苏与心血管急救指南药物治疗-碳酸氢钠用适当的有氧通气恢复氧含量、用高质量的胸外按压维持组织灌注和心排出量，然后尽快恢复自主循环，是恢复心脏骤停期间酸碱平衡的主要方法很少资料支持在心脏骤停期间使用缓冲液（碱）治疗在一些特殊复苏情况，如原本就有代谢性酸中毒、高钾血症、三环类抗抑郁药过量，碳酸氢盐可能有益。对心脏骤停患者，不推荐常规使用碳酸氢钠碳酸氢钠应有碳酸氢根浓度或血气分析和实验室检查提供的碱缺失来指导治疗。为尽可能降低医源性碱中毒的风险，抢救人员不应完全纠正计算的碱缺失2010国际心肺复苏与心血管急救指南第八部分高级心血管生命支持8.1气道管理的辅助措施和通气8.2心脏骤停的处理8.3症状性心动过缓和心动过速的处理

（阿托品与腺苷等药物）

第九部分心脏骤停后治疗2010国际心肺复苏与心血管急救指南8.3症状性心动过缓和心动过速的处理处理原则:如果心动过缓引起不稳定的症状和体征（如，尽管气道通畅和通气足够，出现急性意识状态改变、缺血性胸部不适、急性心力衰竭、低血压或休克的其它征象持续），初始的治疗是使用阿托品。如果心动过缓对阿托品无反应，当患者需要准备紧急经静脉临时起搏时，静脉输注有加速心率效应的β-肾上腺素能激动剂（多巴胺、肾上腺素）或经皮起搏有效（推荐）如果心动过速病人不稳定，伴有疑似心律失常相关的严重体征和症状（如急性意识状态改变、缺血性胸部不适、急性心力衰竭、低血压或休克其它征象），应立即实施心脏电复律（意识清醒患者先用镇静剂）在规则的窄QRS心动过速伴不稳定症状或体征的选择性的患者，在电复律之前，可考虑尝试腺苷2010国际心肺复苏与心血管急救指南症状性心动过缓的药物治疗阿托品阿托品仍是治疗急性症状性心动过缓的一线药物药理：硫酸阿托品可逆转胆碱能介导的心率下降，应考虑作为症状性窦性心动过缓、房室结水平传导阻滞或窦性停搏患者等待经皮或经静脉起搏器治疗时的临时治疗措施剂量推荐:用于心动过缓时，阿托品的推荐剂量为每3-5分钟0.5mgIV，直到总量达3mg。使用阿托品不应耽误低灌注患者体外起搏器的安装对于有症状或不稳定型心动过缓，现在建议静脉输注增强心律药物(多巴胺、肾上腺素），因为在阿托品无效的情况下，这与经皮起搏同样有效2010国际心肺复苏与心血管急救指南症状性心动过速的药物治疗2005（旧）：在心动过速流程中，仅建议在可能发生规则的窄QRS波群折返室性心动过速时给予腺苷2010（新）：建议使用腺苷，因为它在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽QRS波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助。必须注意，腺苷不得用于非规则宽QRS波群心动过速，因为它会导致心律变成室颤理由：因为有了有关安全和可能的有效性的新证据，现在可考虑在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽QRS波群心动过速的早期处理中使用腺苷，前提是心律规则2010国际心肺复苏与心血管急救指南第八部分高级心血管生命支持2005ACLS指南后的主要改变包括：●建议持续二氧化碳波形图定量分析，以确认和监测气管插管位置●简化和重新设计了心脏骤停流程图，以强调高质量心肺复苏的重要性（包括以足够的速率和幅度进行胸外按压，允许每次按压后胸廓完全回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气）。●不再建议在治疗无脉性心电活动/心室停搏时常规使用阿托品。●进一步强调了生理参数监测以尽量优化心肺复苏（CPR）质量和检测有无自主循环恢复。●建议输注加快心率的药物，作为症状性和不稳定型心动过缓进行起搏的替代方法。●在稳定型难以鉴别的规则单形性宽QRS心动过速的早期处理中，建议使用腺苷作为一种安全和潜在有效的治疗。2010国际心肺复苏与心血管急救指南第九部分心脏骤停后的管理高级心血管生命支持8.1气道管理的辅助措施和通气8.2心脏骤停的处理8.3症状性心动过缓和心动过速的处理第九部分心脏骤停后的管理2010国际心肺复苏与心血管急救指南第九部分心脏骤停后的管理病例：34岁男性，以”反复气促30年，加剧2个月”为主诉收住心内科。入院诊断:肺动脉高压原因待查上气道阻塞综合症慢性肺源性心脏病。入院后第二天出现呼吸心跳骤停，经心肺复苏1小时后呼吸、心跳恢复，后转入我科继续治疗。转入后患者处于深昏迷，双侧瞳孔散大固定，对光反射、头眼反射、角膜反射均消失。治疗:冰帽+呼吸机+药物(补液、抗感染、营养神经等)转归:转入当天出现中枢性尿崩,15000ml/日。最终放弃治疗。2010国际心肺复苏与心血管急救指南第九部分心脏骤停后的管理心肺复苏后自主循环恢复的患者:涉及的主要问题:心肺等脏器的管理。脑复苏的治疗措施。神经学的评估（判断预后）。2010国际心肺复苏与心血管急救指南第九部分心脏骤停后的管理心脏骤停后管理的最初目的是：优化心肺功能及生命器官的灌注。院外心脏骤停后，转运患者到适当的医院进行综合性的心脏骤停后的系统性管理，包括：急性冠脉介入治疗、神经学管理、目标性的危重病管理，及亚低温治疗。转运院内心脏骤停的患者到合适的危重病监护室以对患者进行综合性的心脏骤停后管理。努力鉴别及治疗导致心脏骤停的直接病因及预防骤停再发2010国际心肺复苏与心血管急救指南第九部分心脏骤停后的管理心脏骤停后管理的后续目的是：控制体温以使存活及神经学恢复达到最优。识别及治疗急性冠脉综合征（ACS）。优化机械通气以使肺损伤最少化。减少多器官损伤的危险及在需要时支持器官功能。客观评价恢复的预后。当有需要时帮助存活患者进行康复服务。2010国际心肺复苏与心血管急救指南第九部分心脏骤停后的管理心脏骤停后的管理是高级生命支持中的关键性部分。(大多数的死亡发生在心脏骤停后的第一个24小时内)。对于心脏骤停后患者的治疗要综合运用广泛的、结构化的、多学科系统的措施进行管理。结构化的方案包括有几个部分：亚低温治疗血流动力学及气体交换的最优化经皮冠状动脉介入术（PCI）血糖控制神经学诊断、管理及预测2010国际心肺复苏与心血管急救指南心脏骤停后管理流程图内容:亚低温治疗血流动力学及气体交换的最优化经皮冠状动脉介入术（PCI）血糖控制神经学诊断、管理及预测广泛的结构化的多系统的2010国际心肺复苏与心血管急救指南心脏骤停后多系统管理通气血流动力学心血管神经学代谢2010国际心肺复苏与心血管急救指南心脏骤停后多系统管理-1.通气1.CO2曲线图●原理：证实气道安全及管理通气，判断是否ROSC●有可能的话，对昏迷患者进行气管插管●PETCO2:35–40mmHg2.胸部X线检查●原理：证实气道安全及发现骤停的原因或并发症：肺炎、肺水肿2010国际心肺复苏与心血管急救指南心脏骤停后多系统管理-1.通气3.脉搏血氧测定●原理：维持适当的氧合及最小的FiO2

●SpO2≥94%、PaO2-100mmHg●PaO2/FiO2的比值根据急性肺损伤规定4.机械通气●原理：尽量减少急性肺损伤及有潜在氧中毒的可能●潮气量:6-8mL/Kg(避免过度通气)●调整分钟通气量使：PETCO2:35–40mmHgPaCO2:40–45mmHg

●降低FiO2至能耐受的SpO2程度即可或SpO2≥94%指南更新内容2010国际心肺复苏与心血管急救指南心脏骤停后多系统管理-2.血流动力学1.频繁血压监测/动脉导管●原理：维持灌注及预防低血压再发●平均动脉压≥65mmHg或收缩压≥90mmHg

2.治疗低血压

●原理：维持灌注●如果可耐受的话液体就用推注●多巴胺每分钟5-10mg/Kg●去甲肾上腺素每分钟0.1-0.5mg/kg●肾上腺素每分钟0.1-0.5mg/kg（有需要时可以使用血管活性药物）2010国际心肺复苏与心血管急救指南心脏骤停后多系统管理-3.心血管支持1.连续性心脏监测●原理：监测心律失常再发

●不预防性使用抗心律失常药物●去除可逆转的病因2.12导联心电图/肌钙蛋白

●原理：检测急性冠脉综合征/STEMI，评价QT间期●急性冠脉综合征治疗●转送到急性冠脉治疗中心、考虑紧急PCI或溶栓疗法2010国际心肺复苏与心血管急救指南心脏骤停后多系统管理-3.心血管3.超声心动图

●原理：检测室壁运动异常，心脏结构问题或心肌病4.治疗心肌顿抑●液体复苏要达到最佳的容量（需要临床判断）●多巴酚丁胺每分钟5-10mg/Kg●机械性装置(IABP)2010国际心肺复苏与心血管急救指南心脏骤停后多系统管理-3.血管活性药物ROSC后可能要使用血管活性药物以保证心输出量，尤其是灌流到大脑和心脏的血流。可以选择改善心率、心肌收缩力，动脉压，或减少后负荷的药物。这类药物可能会增加或减少心率及后负荷，增加心律失常，及由于心肌氧供及氧耗的不平衡而增加心肌缺血。心脏负荷增加心律失常增加心肌缺血正性肌力血管收缩变时性

心脏负荷增加心律失常增加心肌缺血2010国际心肺复苏与心血管急救指南心脏骤停后多系统管理-3.血管活性药物目前还没有证实对于ROSC后心肌功能障碍的患者，常规IV液体或血管活性药物（加压药或正性肌力药物）是有益还是有害。肾上腺素去甲肾上腺素去氧肾上腺素多巴胺多巴酚丁胺米力农2010国际心肺复苏与心血管急救指南心脏骤停后多系统管理-4.神经学脑功能的评估和复苏大脑损伤是心脏骤停后患者发病率及死亡率高的常见原因。心脏骤停后大脑损伤的病理生理学改变由一个复杂的分子级联瀑布反应事件构成，包括ROSC后因缺血及再灌注触发然后持续几个小时至数天。心脏骤停后大脑损伤的临床表现包括有昏迷、癫痫、肌阵挛、不同级别的神经系统功能障碍（范围从记忆缺失到持续植物人状态）及脑死亡。2010国际心肺复苏与心血管急救指南心脏骤停后多系统管理-神经学评估方法1.中心体温的测定:定向体温管理2.连续的神经病学检查

包括:对呼叫及物理检查的反应;瞳孔反射及角膜反射，自发性眼睛活动呕吐、咳嗽、自主呼吸。3.脑电图/诱发电位4.神经影像学检测:颅脑CT/MRI等5.其他2010国际心肺复苏与心血管急救指南定向体温管理昏迷病人进行体温测量

●原理：最少的脑损伤及改善预后●预防体温>37.7℃●如果无禁忌症就可诱导亚低温治疗

亚低温疗法是经过证实的唯一能改善神经系统恢复的措施考虑对所有ROSC后还不能对医生指令有反应的患者使用2010国际心肺复苏与心血管急救指南定向体温管理目的:为保护大脑及其他脏器，亚低温对那些ROSC后仍然昏迷（通常是定义为对医生的指令没有反应）的患者是一种有帮助的治疗方法。疑问？应用的指征及应用的群体开始时间及治疗持续时间诱导方法维持方法低温以后的复温2010国际心肺复苏与心血管急救指南定向体温管理适应征:推荐对于昏迷（即对指令缺乏正常的反应）的成人心脏骤停ROSC患者应该降温到

32℃-34℃并持续12-24小时。24小时后要以0.25℃/hr慢慢复温ROSC后第一个48小时期间，对于心脏骤停复苏后的自发性轻度亚低温（＞32℃）的昏迷患者不要开始复温2010国际心肺复苏与心血管急救指南定向体温管理心脏骤停后要在什么时间开始亚低温还不完全清楚。人工低温的最佳持续时间是至少12小时并可能＞24小时。成人长时间致冷效果的预后还没有研究。虽然有多种方法可以诱导亚低温，但还没有证明哪一种单独的方法最好。反馈-控制血管内导管致冷及体表降温装置都有效。其他的技术（如冰毯及应用大量冰袋）都易做而且有效，但可能需要更多的人力护理及更密切的监护。2010国际心肺复苏与心血管急救指南心脏骤停后的管理-神经学结果的预测心脏骤停后管理的目标就是要把患者恢复到骤停前的功能水平。神经学结果的早期预测已经成为了心脏骤停后管理的一个主要部分。最重要的是，当决定要限制或要考虑撤除生命支持手段时，就需要一个精确可靠，假阳性率接近0%的工具来预测不良的结果。不良的结果定义为死亡、永久的无反应、或6个月后都无法自主活动。但是目前没有骤停前或骤停期内的参数（包括骤停持续时间、目击者CPR、或心律）能独立或联合应用时能精确预测ROSC后的结果。2010国际心肺复苏与心血管急救指南心脏骤停后的管理-神经学结果的预测只有在没有混杂因素（诸如低血压、癫痫、镇静、或神经肌肉阻滞剂）时神经系统检查才是可靠的。1.神经学评估在那些昏迷而且没有经过亚低温治疗的成人患者中，在心脏骤停72小时后仍然没有瞳孔对光反射及角膜反射来预测不良结局是高度可靠的2.脑电图ROSC后第一个24小时期间没有电生理研究能对昏迷患者的结果作出预测。对于心脏骤停昏迷存活且未经过亚低温治疗者，ROSC24小时后使用未经处理过的EEG来辅助预测不良结局是有帮助的2010国际心肺复苏与心血管急救指南心脏骤停后的管理-神经学结果的预测3.诱发电位对于心脏骤停昏迷存活且未经过亚低温治疗者，24小时后对于正中神经兴奋的N20皮质反应双向缺乏能预测不良结局4.神经影像目前还是不能推荐某种特殊的神经影像作为心脏骤停后的预测不良结局手段。(CT或MRI)MRI检查发现广泛的皮质及皮质下损害都和不良神经学预后相关。5.血及脑脊液生物标志物不推荐常规使用任何的血浆或CSF生物标志物作为预测不良结局的唯一预测器。最有希望的生物标志物是血浆神经元特异烯醇化酶2010国际心肺复苏与心血管急救指南接受低温治疗的心脏骤停后成人患者的预后预测综上:2010（新）：对于接受低温治疗的心脏骤停后成人患者，建议在心脏骤停的三天后，观察是否有神经损伤症状并在适当地点完成电生理研究、生物标记和成像。目前，支持撤去生命支持的决策的证据有限。医生应在为心脏骤停采用低温治疗后的72小时后记录所有可行的预后检查结果，并根据该检查结果做出最合理的临床判断，以便在适当情况下做出撤去生命支持的决策。2005（旧）：尚未确定接受低温治疗的患者的预后预测。2010国际心肺复苏与心血管急救指南第九部分心脏骤停后的管理-小结程序化心脏骤停后治疗强调采用多学科的程序，主要包括优化通气、血流动力、神经系统和代谢功能（包括低温治疗），可能能够提高在发生院内或院外心脏骤停后已恢复自主循环的患者的出院存活率.在心脏骤停后期间确定患者是否不可能实现有意义的神经功能恢复是极大的临床挑战，需要进行进一步的研究。在发生院内心脏骤停和院外心脏骤停并出现无脉性心电活动/心搏停止后，进行低温治疗存在一定优势。在恢复自主循环后根据氧合血红蛋白饱和度逐渐降低吸氧浓度2010国际心肺复苏与心血管急救指南2010年美国心脏病协会心肺复苏和心血管急救指南第一部分实施概要第二部分证据评估和潜在或已知利益冲突的处理第三部分伦理问题第四部分CPR概述第五部分成人基本生命支持第六部分电学治疗

第七部分CPR的技术与设备第八部分成人高级生命支持1、气道管理的辅助措施和通气2、心脏骤停的处理3、症状性心动过缓和心动过速的处理第九部分心脏骤停后的管理第十部分急性冠脉综合症第十一部分成人卒中第十二部分特殊情况的心脏骤停第十三部分儿童基本生命支持第十四部分儿童高级生命支持第十五部分新生儿复苏第十六部分教育、实施与团队第十七部分急救措施2010国际心肺复苏与心血管急救指南第十二部分特殊情况的心脏骤停12.01哮喘12.02过敏反应12.03妊娠12.04病态肥胖症12.05肺栓塞（PE）12.06电解质紊乱12.07有毒物质12.08创伤12.09意外性低温12.10雪崩12.11溺水12.12电击/雷击伤12.13经皮冠动脉穿刺术（PCI）12.14心脏填塞12.15心脏外科手术2010国际心肺复苏与心血管急救指南特殊情况的心脏骤停-哮喘1.BLS的修改：哮喘病人引起的心脏骤停在BLS阶段治疗措施无发生改变。2.ACLS的修改：当重症哮喘病人出现心脏骤停时，应遵循标准的ACLS指南。内源性PEEP在心脏骤停的哮喘病人很可能相当严重，低呼吸频率和小潮气量的通气策略是合理的。2010国际心肺复苏与心血管急救指南特殊情况的心脏骤停-过敏反应1.BLS的修改(1)气道:早期快速的高级气道管理是紧迫的，不容许任何的拖延的。(防止口咽或喉头水肿的迅速进展)(2)循环:对所有全身过敏反应的病人应及早肌注肾上腺素，特别是当出现低血压、气道肿胀、呼吸困难的情况。[推荐肌注肾上腺素的剂量是0.2-0.5mg,每15-20分钟肌注1次，直到临床症状得到改善]2.ACLS的修改(1)气道:推荐应该有高级气道管理的计划(包括气道切开)(2)液体复苏：血管原性休克可能要求积极的液体复苏(3)血管升压类药物:当静脉通道存在时，采用静注肾上腺素代替肌注方式在过敏性休克是合理的（未推荐剂量)2010国际心肺复苏与心血管急救指南特殊情况的心脏骤停-妊娠1.BLS的修改在进行胸外按压及改善CPR的质量期间，首选用手向左推动仰卧孕妇子宫移位，以减轻下腔动静脉的压迫，这被认为是合理的。也可选择左侧倾斜体位。（其他基本原则同样适用于孕妇）采取有效的方法解决妊娠子宫对大血管的压迫2010国际心肺复苏与心血管急救指南特殊情况的心脏骤停-妊娠2.ACLS修改在对心脏骤停孕妇抢救治疗过程不应延误分娩的常规治疗。在横膈以上建立静脉通路。孕妇心脏除颤所用的电量应按照ACLS推荐的除颤电量执行。有个案报道突发的电击会造成孕妇直接流产，但也有文献指出胸外心脏电复律及除颤是安全的并可用于妊娠的各个阶段。2010国际心肺复苏与心血管急救指南特殊情况的心脏骤停