神经病学第十七章 神经-肌肉接头和肌肉疾病

1第十七章神经-肌肉接头和肌肉疾病2重点内容重症肌无力诊断要点重症肌无力危象的概念低钾型周期性瘫痪的诊断要点进行性肌营养不良症分型线粒体脑肌病的常见类型多发性肌炎的诊断要点31.神经-肌肉接头疾病（1）病变部位：神经肌肉接头处（2）主要疾病有：重症肌无力（MG）Lamber-Eaton肌无力综合征

概述分类主要分两类4周期性瘫痪多发性肌炎和皮肌炎进行性肌营养不良症强直性肌营养不良症线粒体肌病或线粒体脑肌病脂质和糖原累积病2.肌肉疾病

（1）病变部位：骨骼肌（2）主要疾病有分类

概述565.骨骼肌由两型肌纤维构成：

Ⅰ型

红肌纤维

慢缩肌纤维。在维持体位有关的肌肉中比例较高Ⅱ型

白肌纤维

快缩肌纤维。与运动直接有关的肌肉中比例高，骨骼肌受运动神经支配骨骼肌的解剖生理

概述ATP酶染色pH4.3︱‖7肌肉疾病的临床症状肌无力肌肉萎缩肌肉疼痛肌肉强直肌肉不自主运动肌肉肥大及假性肌肉肥大8重症肌无力（myastheniagravisMG）9typicalcase26ysfamalePtosisanddoublevision1monthSymptomsworsenintheafternoonThymomaSteroidtreatment10概念神经-肌肉接头

(neuromuscularjunction,NMJ)疾病是一组NMJ处传递功能障碍疾病电冲动必须通过NMJ&突触间化学传递中枢运动神经末梢支配骨骼肌运动11神经-肌肉接头突触结构示意图12产生AChR自身抗体,使AChR受损或减少重症肌无力肉毒杆菌中毒高镁血症抑制胆碱酯酶活力,导致ACh作用过度延长ACh合成&释放减少有机磷中毒Lambert-Eaton综合征氨基甙类药物阻碍钙离子进入神经末梢美洲箭毒素与AChR结合,阻断ACh与AChR结合

肌无力本组疾病发病机制涉及不同的环节13

人群发病率8~20/10万患病率约50/10万

20-40岁女性

40-60岁男性

胸腺瘤:50~60岁MG患者多见,<10岁仅10%

家族性病例少见

流行病学特点14MG动物模型自身免疫性重症肌无力(EAMG)的

Lewis大鼠血清可测到AChR-Ab,与突触后膜结合AChR免疫荧光法检测AChR数目显著减少免疫学说病因&发病机制

1580%~90%的MG患者外周血可检出AChR-Ab,

其他肌无力患者通常(－),对MG有诊断意义许多AChR-Ab(－)患者可检出抗肌肉特异性受体酪氨酸激酶抗体(MuSK),也可能是免疫介导的

病因&发病机制

16

推测某些特定的遗传素质个体,病毒&其他非特异性因子感染胸腺,导致“肌样细胞”表面

AChR构型改变,刺激免疫系统产生AChR-Ab

10~20%的MG患者合并胸腺瘤,约80%的MG患者胸腺肥大,淋巴滤泡增生

胸腺可检出AChR亚单位mRNA,正常&增生的胸腺可发现“肌样细胞”(myoidcell),具有横纹并载有AChR病因&发病机制

MG患者常合并其他自身免疫性疾病17家族性MG患者HLA(B8,DR3,DQB1)基因型频率较高,提示可能与遗传因素有关2.遗传学说病因&发病机制

18

部分&全身骨骼肌易疲劳,呈波动性肌无力特点:活动后加重,休息后减轻,晨轻暮重临床特征概念191.首发症状

眼外肌无力上睑下垂(ptosis)斜视&复视(diplopia)眼球运动受限瞳孔括约肌不受累临床表现

20皱纹减少,表情困难,闭眼&示齿无力连续咀嚼困难,进食经常中断颈肌受损时抬头困难2.临床特征面肌受累咀嚼肌受累延髓肌受累颈肌受累饮水呛,吞咽困难,声音嘶哑&鼻音临床表现

21安定，奎宁,奎尼丁,普鲁卡因酰胺,青霉胺,心得安,苯妥英,锂盐,四环素&氨基糖甙类抗生素可加重症状感染\妊娠\月经前常出现,精神创伤,过度疲劳避免使用的药物病情加重原因&诱因临床表现

平滑肌&膀胱括约肌一般不受累22受累肌易疲劳:持续活动导致暂时性肌无力加重,

短期休息后好转是MG特征性表现3.临床检查疲劳试验:持续向上凝视60秒屈颈抬头120秒双手侧平举240秒直腿抬高100秒受累肌无力不符合任一神经\神经根&中枢神经系统病变分布进展性病例受累肌可轻度肌萎缩,感觉正常,通常无反射改变

临床表现

23

患者急骤发生延髓肌&呼吸肌严重无力,

以致不能维持换气功能,称为危象.

是MG常见的致死原因4.危象(Crisis)肺部感染&手术(胸腺切除术)可诱发危象,情绪波动&系统性疾病可加重症状临床表现

24胆碱能危象(Cholinergiccrisis)肌无力危象(Myastheniccrisis)反拗危象(Brittlecrisis)4.危象(Crisis)临床表现

25Ⅰ型:眼肌型，占15%~20%,仅眼外肌受累。上睑下垂和复视。ⅡA型:轻度全身型，30%,进展缓慢,无危象,可合并眼肌受累,对药物敏感。ⅡB型:中度全身型，25%,骨骼肌&延髓肌严重受累,无危象,药物敏感性欠佳Ⅳ型:迟发重症型，约10%症状同Ⅲ型。常合并胸腺瘤。Ⅲ型:急性重症型，15%,症状危重,进展迅速,数周至数月达高峰,胸腺瘤高发,可发生危象,药效差,常需气管切开&辅助呼吸,死亡率高。临床分型

V型：肌萎缩型。Osserman分型26约12%MG母亲的新生儿出现吸吮困难,哭声微弱,肢体无力,呼吸功能不全症状生后48h内出现症状,持续数日至数周,逐步改善,直至完全消失母亲&患儿都能检出AChR-Ab,新生儿症状随抗体滴度降低而消失严重呼吸功能不全患儿可血浆交换治疗,呼吸机支持&营养

新生儿MG临床分型

27胸部CT(纵隔窗)

可发现胸腺瘤

>40岁患者常见辅助检查28

约90%的全身型MG患者3Hz或5Hz重复电刺激出现衰减反应（低频10%-15%，高频30%）

眼肌型阳性率低,故正常不能排除诊断电生理检查重复电刺激（RNS）低频波幅递减(5HZ,右面神经)辅助检查

29RNS2015.3.1130RNS2015.6.2431

AChR-Ab测定85%~90%的全身型,50%~60%单纯眼肌型

MG患者AChR-Ab滴度增高但抗体水平可与临床状况不平行辅助检查

32

新斯的明1~1.5mg肌注,30min肌力改善,新斯的明(neostigmine)试验注射前注射后

阿托品0.5mg肌注可拮抗流涎增多

\腹泻&恶心等毒蕈碱样反应老年人注意心脏状况331.诊断

根据病变主要侵犯骨骼肌症状的波动性晨轻暮重特点病态疲劳性新斯的明试验阳性重频刺激低高频衰减诊断&鉴别诊断

34AChR-Ab滴度测定诊断&鉴别诊断

1.诊断

AChR-Ab增高敏感性88%

特异性99%

但正常不能排除诊断352.鉴别诊断

(1)MG与Lambert-Eaton肌无力综合征鉴别要点MGLambert-Eaton综合征病变性质及部位自身免疫病,突触后膜AChR病变导致NMJ传递障碍自身免疫病,累及胆碱能突触前膜电压依赖性钙通道患者性别女性居多男性居多伴发疾病其他自身免疫病癌症,如肺癌临床特点眼外肌、延髓肌受累,全身性骨骼肌波动性肌无力,活动后加重、休息后减轻,晨轻暮重四肢肌无力为主,下肢症状重,脑神经支配肌不受累或轻，伴有自主神经症状，如口干，少汗，阳痿疲劳试验(+)短暂用力后肌力增强、持续收缩后又呈病态疲劳是特征性表现Tensilon试验(+)可呈(+),但不明显低频\高频重复电刺激波幅均降低,低频更明显低频使波幅降低,高频可使波幅增高血清AChR-Ab水平增高不增高诊断&鉴别诊断

36

明确的病史新斯的明&腾喜龙也可改善症状(2)肉毒杆菌&有机磷中毒\蛇咬伤引起NMJ传递障碍诊断&鉴别诊断

2.鉴别诊断

37

肌萎缩侧索硬化进行性肌营养不良伴延髓麻痹\甲亢&神经症等诊断&鉴别诊断

2.鉴别诊断

(3)其他肌无力381.抗胆碱酯酶药溴吡斯的明(pyridostigminebromide)60mg,4次/d(根据症状确定个体化剂量)

吞咽困难可餐前30min服药晨起无力可起床前服长效溴吡斯的明180mg可改善症状,不能影响病程治疗

39

腹痛,腹泻,恶心,呕吐,流涎,支气管分泌物增多,流泪,瞳孔缩小&出汗等毒蕈碱样副作用预先用阿托品可减轻肠管蠕动过强&唾液过多治疗

1.抗胆碱酯酶药40

抗胆碱酯酶药反应较差,已行胸腺切除患者适用

用药早期肌无力可能加剧,应住院治疗,剂量&

疗程个体化Cushing综合征,高血压,糖尿病,胃溃疡,白内障,骨质疏松,戒断综合征等副作用病因治疗治疗

2.皮质类固醇41①大剂量泼尼松(开始60~80mg/d)

p.o,症状好转逐渐减至维持量(5~15mg/d)隔日用药可减轻副作用,1个月症状改善,数月疗效达峰②甲基泼尼松龙冲击疗法:1g/d,

连用3~5d,1~3个疗程用于反复发生危象&大剂量泼尼松不缓解治疗

2.皮质类固醇42

2小剂量递增法泼尼松20mg隔日顿服每周递增10mg

至隔日顿服60－80mg

根据病情减量，维持1年治疗43①硫唑嘌呤(azathioprine)2~3mg/(kg.d),自1mg/(kg.d)开始严重或进展型病例胸腺切除术后,用抗胆碱酯酶药改善不明显可试用小剂量皮质类固醇疗效不持续患者起效慢骨髓抑制,易感染应定期检查血象&肝、肾功能,白细胞<3

109/L停用治疗

3.免疫抑制剂病因治疗44②环磷酰胺600-1000毫克/周，总量10-30克治疗

3.免疫抑制剂

副作用(肝功能影响\出血性膀胱炎\白细胞减少&脱发等)45疗效持续数日&数月,安全,费用昂贵暂时改善病情急骤恶化&肌无力危象患者症状胸腺切除术前处理,避免&改善术后呼吸危象治疗

4.血浆置换病因治疗46剂量0.4g/(kg.d),i.v

滴注,连用3~5d用于各种类型危象,较血浆置换简单易行副作用:头痛,感冒样症状,1~2d可缓解治疗

5.免疫球蛋白病因治疗47<60岁MG患者全身型MG(包括老年患者)