进行彻底的根本原因分析

验，同时也是发现新东西的机会。分析是一种「啊哈」阶段，收集证据，重复问为什么?以发现问题的源1.作分析时，绝对不能被事先认定的问题原因所蒙蔽，若先入为主地假设了问题原因，将无法作出2.永远遵循「现地现物」的原则，亲自查证问题，不要仰赖别人或资料来发现原因。使用信息指向3.分析必须一直进行直到确定发现问题的真正原因或根本原因。(使用问五个为什么的方法)方法(method)、物料(material)和机器(machine).6.在分析过程中，目的是要辨识出问题原因以让问题解决者进行矫正，集中于这个目的，可避免把问题推诿给他人的倾向，并集中于「我们能怎么做」的问题。7.作彻底且全面的分析可发现根本原因，而且可清楚显示明确的矫正行动。从问题到原因，再到解判断矫正问题后可产生的效果，这在解决问题的流程中是很重要的一部分，在询问团队「为什么?」时，我们可能获得以下的答复：每一个答复都可能「正确],就像前一章里叙述的工程师和精实老师之间的对话一样，但它们是「五个么,正确的答案显然是：「因为我们每小时未能生产足够的零组件。」知道该专样才能训练我们的心智专注于了解整个环链，若略过重要的环节，将导致跳入先入主认其它可能性，这是最大的危险之一，因此也是思考过程足的主要原因只有两个：时间的损失或物料的损失(报废)。注意到一点，这条思考线也缩小了焦点范围，就极难缩小焦点，因此，透过有效的发问，比较容易保持在较窄的焦点范围上，并表14-1显示此时的「五个为什么」环链。因为我们每小时未能生产足够的零组件为什么?因為我们损失了产出好零组件的一些为什么?L间损失为什么?零组件频失(报废)最重要，这样才能變成较窄的焦点范围。为方便示范，我门假设数据显示报废率报废数量的资料也许容易取得，也相当容易量化，但时间的损失量则必须亲自到现场查证(现地现物)。能保持在较窄的焦点范围内，诉求细节答案所在的大类别项目。记得用「因此……」的方法，那么,一贯的主題很可能是「机器未运转」(或「生产线未运转」),这是我们常诉求的类别项目。此外，我们的询问问題也可能引领我们了解到时间的损失是由于作是常见的一个类别项目。现在，这个阶段的「五个为什么」环链如同图14-2所示。因为我们每小时未能生产足够的零组件为什么?为什么?时制的损失维件的损失(报废)(並非最重要的原因)图表14-3「创造价值/非创造价值」分析清理故障开会除了鋸開木材外，其他所有活動都是非創造價值的活動烟为我们损失了产出好零组件的一些机会为什么?为什么?件的损失(报废)为机器装载作业花太长时间丰田使用此流程持续地缩小范围、作出区隔(使用80/20法则),并集中努力于可以产出最大效益的项目决原始问题的原因。我们可以把这样的流程想成如图表14大問題大問題許多可能的原因原因點根本原因过程中，总是可能发现到非问题解决者控管范围内的原因，例如，常见的情形是发现货商，或是其它支持單位如维修或工程部门(他们往往开玩笑地称此为「五个在图表14-3的锯开作业分析中，分析者判断清理时间是导致产出损失的原因，锯子的操作分成三班作业，每一轮班指定30分钟进行清理工作，亦即一天损失了90分钟。在进行图表142的「五个为什么」环链分析后明显看出，这个作业流程正遭遇无法达到每天产出要求量的问题，当中存在时间损失的机会，因此，目标放在掌握这些损失机会，其因果链分析如图表14-6所示。为什么?构为我们每小时未能生产足够的零组件为什么?时间的损失零组件的损失(报废)为什么?清理作业(原因点)为什么?找出根本原因这些答案每个都正确且合理，但倾向不能被质疑的「好理由],也就是「理所当然」之事。举例来说，整洁的工作場所可提供更安全的环境，谁会对些有异议呢?谁会挑战老板的要求呢?可是，这些答案中，没有一个有助于解决问题!换言之，它们是死路，它们预先假设了没有能力及改善的权责。「为什么?」的从缩减清理工作时间的角度来思考此问题，目前的损失时间是每天90分钟，若是能把总清理时间缩減为45分钟(亦即缩减50%),将产生什么效益呢?我们可以很容易地计算出增加45分钟的生产时间，可能使产出增加多少，因此，可以訂定目标，把总清理作业时间缩减50%的目标，同时也订定新的产出目标。这是分析工作的重点之一，必须能把成果量化，必须清楚了解问题原因区会變脏乱?」继续顺著这条因果链，便能得出根本原因。由于目标是缩减清理工作时间，因此，切入的亲自到工作区查看脏乱如何产生及发生何处，便能获得清楚的了解。是否有效控制尘埃碎片呢?尘埃碎片是否来自设备器材的操作?辨识累积尘埃碎片抠域：有没有方法可以防止累积尘埃碎片?控制区域可能包含机器与桌子底下等，以防止尘埃碎片的累积。观察目前的清理方法：它是否有效?是否能改善方法以分析来列出所有原因，将会非常冗长繁琐且耗费时间。虽然了解整个流程以溯及集中努力，最好是回到起始点，权衡因果链上每个原因的重要性与实际价值，区隔出最明确的沟通方式，让所有人都能了解。丰田模式要求把信息萃取精练成只剩下最重要的细节，读或加以诠释，这对信息的读者而言是负担，甚至是帮倒忙。想想看，若有10或20个人必须阅读所有信息，过泸所有数据以得出适当结论，那是多么浪费的情形!失，请看图表14-7的长条图分析，计划产能是在作业流程百分之百运转下的如前面图表14-2的因果链分析所示，导致产出损失的原因是时间的损失和零组件的报废，这进一步引导出多种原因，使因果链产生分支，我们可以用排序图来视觉呈现这种情形，如图表14-5啓動機器啓動機器 完成的完成的客組件33檢驗工作41客組件供應處通常分析阶段是解决问题流程中花最多时间的阶段，分析的主要目的是了解因果因以矫正而获致足够的改善。很重要的一点是，必须以清楚的方式来传达基本发现，以供解决问题。方法之一是把它们叙述于一页A3纸上。丰田用「A3」单页说明叙述解决问题的工作(A3是欧洲的格式，指11英寸乘以17英寸的纸张)。阶段所发现的每一个问题层面，通常，光是因果链的分析说明就已经超出一页了。图表14-11显示以一页A3纸张呈现的完整分析，这是以上述问题为例所制作出来的。(关于A3报告的撰写流程，参见第17章的如前所述，在丰田公司，解决问题的流程是群策群力的合明显环节被略过，提出的质疑将特别多，通常，问题解决者会重新分析以考虑其它可能性。丰田的经理人●从新角度去分析每个问题，遵循「现地现物」原则，亲自到工作区去查看。●分析过程的目的是要发现问题解决者可以矫正的问题原因。●不断的缩窄范围至最重要的原因，并据比调整分析焦点。●分析必须以事实和数据为根据，根本原因应该予以量化，在执行解决方法之前，应该预测其雪壹一的通雪壹一的通5毫期态置阅热器集口一分想改从过程中学习接续你在上一章最后的省思中辨识的问题(还记得我们告诉你要记住，并在接下来几章继续使用这些问题吗?)完成以下工作：1.列出问题的可能原因，接着缩小到只剩下三个最可能的原因。2.挑选其中一个原因进行深入调查，以判断这是不是能引导至根本原因的笔因。在解决问题的流程中，找出根本原因是最重要的要素。切记，在采取任何矫正行动之前，务必进行彻底且全面的分析。●亲自到问题发生的区域去查看。●观察情况，使用「五个为什么」的分析方法，一步步地追溯至根本原因，每一个「为什么?」的答案必须以亲身看到的事实信息为根据，不要根据猜测。●使用「因此……..」的分析方法，追溯回问题说明，以证明你的逻辑是正确的。●