治疗充血性心力衰竭的药物课件

治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物◆充血性心力衰竭病理生理学特点（熟悉）◆治疗充血性心力衰竭的药物（掌握）

充血性心力衰竭（congestiveheartfailure，CHF）又称慢性心功能不全，是一种多病因、多症状的的慢性综合征。是指在充分静脉回流的前提下，心排除量绝对或相对减少，不能满足全身组织器官代谢需要的一种病理状态。临床上以组织血液灌注不足及体循环淤血和或肺循环淤血为主要特征。随着心血管系统疾病发病率的增高及人口老龄化，CHF发病逐渐增多，致残率和病死率都较高，药物治疗是CHF的主要治疗手段。●CHF的病理生理学特点一、CHF时心肌功能及结构的变化二、CHF时神经内分泌变化三、CHF时心肌肾上腺素β受体信号转导的变化

心功障碍（收缩功能↓①，舒张功能↓⑧）

输出量↓

血管收缩神经激素↑心肌β1受体⑦

（RAA↑④，CA↑）阻抗↑心收缩力↓顺应性↓水钠潴留⑤

顺应性↓后负荷↑②

血容量↑心肌肥大、重构⑥

血管肥厚、重构⑥

静脉淤血回心血量↑前负荷↑③

治疗CHF的药物的分类1、强心苷类药地高辛、洋地黄等2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药⑴ACEI：卡托普利等⑵AT1受体拮抗药：氯沙坦等⑶醛固酮拮抗药：螺内酯3、利尿药：噻嗪类、呋塞米4、β受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛5、其他治疗CHF的药物⑴扩血管药：硝普钠、肼屈嗪、哌唑嗪⑵钙通道阻滞药：氨氯地平⑶非苷类正性肌力药：米力农等

强心苷类强心苷（cardiacglycopsides）是一类具有强心作用的苷类化合物。常用的有地高辛（digoxin），其他尚有洋地黄毒苷、毛花苷丙和毒毛花苷K，临床用于治疗心力衰竭和某些心律失常。【体内过程】1、洋地黄毒苷脂溶性高、吸收好，T1/2达5~7天，属长效制剂，大多经肝代谢后经肾排出，小部分具肝肠循环。2、中效制剂地高辛口服生物利用度个体差异大，临床应注意调整剂量，T1/233~36小时，大部分经肾排泄。3、短效制剂毛花苷丙和毒毛花苷K口服吸收少，需静脉给药。【药理作用及机制】一、对心脏的作用1、正性肌力作用：强心苷对心脏具有高度选择性，能显著增加衰竭心脏的收缩力，增加心输出量，解除心衰的症状。特点：★加快心肌纤维缩短速度，使心肌收缩敏捷，舒张期相对延长。★加强衰竭心肌收缩力的同时，不增加心肌耗氧量，甚至使耗氧量降低。★降低舒张期压力与容积，增加心输出量

机制：强心苷与心肌细胞膜上的受体Na＋-K＋-ATP酶结合并抑制其活性，导致钠泵失灵，使细胞内Ca2＋增加。治疗量强心苷抑制Na＋-K＋-ATP酶，使细胞内Na＋量增加，而K＋减少，胞内Na＋增多后通过Na＋-Ca2＋双向交换机制使Na＋内流↓

Ca2＋外流↓，或使Ca2＋内流↑Na＋外流↑，最终使细胞内Na＋↓

Ca2＋

↑，肌浆网摄取Ca2＋增加，“以钙释钙”。2、减慢心率作用（负性频率，negativechronotropicaction）强心苷心输出量↑

反射性兴奋迷走神经增加心肌对迷走神经敏感性（阿托品对抗）心率↓3、对传导组织和心肌电生理特性的影响强心苷兴奋迷走神经心房细胞

K＋外流↑

心肌细胞静息电位↑0相除极速率↑

心房传导加快

复极加速

APD↓

ERP↓窦房结细胞

K＋外流↑治疗房扑时转为房颤的基础窦房结自律性↓房室传导↓

房室结细胞浦肯野细胞抑制Na＋-K＋-ATP酶→K＋↓→最大舒张电位↓自律性↑为强心苷中毒时室性心动过速或室颤的基础（二）对神经和内分泌的作用●中毒剂量的强心苷可兴奋延髓极后区催吐化学感受区而引起呕吐；●可兴奋交感神经中枢，引起快速性心律失常。●其减慢心率和抑制房室传导与兴奋脑干副交感神经中枢有关●能降低CHF患者血浆肾素活性，对过度激活RAAS系统产生抑制作用。（三）利尿作用强心苷对心功能不全着有明显利尿作用。①改善心功能→肾血流量及肾小球滤过↑②抑制肾小管Na＋-K＋-ATP酶→Na＋重吸收↓（四）对血管的作用强心苷能直接收缩血管平滑肌，使外周阻力上升，此作用与交感神经系统及心排血量的变化无关。但CHF患者用药后，因交感活性降低，故外周阻力下降，心排血量及组织灌流增加，动脉压不变或略升。【临床应用】◆治疗慢性心功能不全：对多种CHF均有疗效★对伴有心房纤颤或心室率快者疗效最佳。★对瓣膜病、风湿性心脏病（高度二尖瓣狭窄除外）、冠状动脉粥样硬化性心脏病和高血压性心脏病所致CHF疗效较好。★对有机械性阻塞和有能量代谢障碍CHF及肺源性心脏病、活动性心肌炎或严重心肌损伤疗效较差。◆治疗某些心律失常★心房纤颤：心房纤颤的主要危害是心房过多冲动下传心室，引起心室率过快，导致循环障碍。强心苷通过兴奋迷走神经或对房室结的直接作用减慢房室传导，减慢心室率，增加心排血量。但对多数患者并不能终止心房纤颤。

★心房扑动：强心苷是治疗心房扑动最常用的药物心房扑动的冲动较强而规则，更易于传入心室，故心室率快且难控制。强心苷可不均一缩短心房的ERP，使扑动变为颤动。★阵发性室上性心动过速：强心苷通过兴奋迷走神经，降低心房的兴奋性而治疗阵发性室上性心动过速。【不良反应及防治】强心苷的安全范围小，且生物利用度及对强心苷敏感性的个体差异大，故易发生毒性反应。▲心脏反应：为强心苷最严重、最危险的不良反应★常见表现1、快速性心律失常：最多见及最早见的是室性早搏。机制：抑制Na＋-K＋-ATP酶2、房室传导阻滞：机制：兴奋迷走神经；抑制Na＋-K＋-ATP酶3、窦性心动过缓机制：兴奋迷走神经，抑制窦房结★防治措施1、氯化钾是治疗强心苷中毒所引起的快速性心律失常的有效药物。钾离子能与强心苷竞争心肌细胞膜上Na＋-K＋-ATP酶，减少强心苷与酶的结合，从而减轻或阻止毒性的发生和发展。但钾离子与酶的结合比强心苷与酶的结合疏松，故钾离子只能阻止强心苷继续与心肌细胞的结合而不能将已与心肌细胞结合的强心苷置换出来，因此防止低血钾比治疗更重要。对并发心动过缓、传导阻滞的中毒禁用氯化钾，可使用阿托品治疗。2、对心律失常严重者应使用苯妥因钠。利多卡因可用于室性心动过速和室颤。另外，近年也有人主张用钙拮抗药治疗。3、国外应用地高辛抗体Fab片段治疗严重地高辛中毒，每80mgFab可拮抗1mg地高辛。▲胃肠道反应：是最常见的早期中毒症状表现：厌食、恶心、呕吐及腹泻等剧烈呕吐可致失钾而加重强心苷中毒。▲中枢神经系统反应表现：眩晕、头疼、失眠谵妄及视觉障碍为中毒的先兆，可作为停药的指征。【给药方法】1、全效量后再用维持量——为强心苷经典的给药方法，此法显效快，但易致强心苷中毒，临床已少用。2、每日维持量法