上海股权托管交易中心

第上海股权托管交易中心中介机构业务资格检验申请书上海股权托管交易中心：根据《上海股权托管交易中心2023年度中介机构业务资格检验通知》的相关要求，我公司/我单位现向贵中心申请办理2023年度业务资格检验，信息申报如下：一、基本检验内容机构名称认缴出资额（万元）实缴出资额（万元）注册地址/住所通讯地址机构网址申请检验的业务资格类型（可多选）□推荐业务资格（原N板及E板推荐业务资格）□展示板基本信披层推荐展示业务资格□私募基金份额转让服务业务资格□专业服务业务资格（原N板及E板专业服务业务资格）□交易服务业务资格（一）业务代表及联络人信息提示：中国大陆居民，“证件类型”请统一填写为“居民身份证”，下同。业务代表姓名：性别：国籍：职务：移动电话：邮箱：证件类型：证件号：业务联络人1姓名：性别：国籍：职务：移动电话：邮箱：证件类型：证件号：业务联络人2姓名：性别：国籍：职务：移动电话：邮箱：证件类型：证件号：（二）机构内部人员信息提示：表格不够填写时，请自行添加栏目。法定代表人/执行事务合伙人/负责人姓名：性别：国籍：职务：移动电话：邮箱：证件类型：证件号：董事、监事、高级管理人员人员1姓名：性别：国籍：职务：移动电话：邮箱：证件类型：证件号：人员2姓名：性别：国籍：职务：移动电话：邮箱：证件类型：证件号：人员3姓名：性别：国籍：职务：移动电话：邮箱：证件类型：证件号：（三）控股股东及实际控制人信息提示：表格不够填写时，请自行添加栏目。控股股东□有控股股东□无控股股东（一）控股股东（自然人）姓名：性别：国籍：职务：移动电话：邮箱：证件类型：证件号：（二）控股股东（机构）机构名称：统一社会信用代码（工商注册号）：组织机构代码（如有）：法定代表人/执行事务合伙人/负责人：注册资本/出资（万元）：登记机关：成立日期：年月日注册地址/住所：实际控制人□有实际控制人□无实际控制人（一）实际控制人（自然人）姓名：性别：国籍：职务：移动电话：邮箱：证件类型：证件号：（二）实际控制人（机构）机构名称：统一社会信用代码（工商注册号）：组织机构代码（如有）：法定代表人/执行事务合伙人/负责人：注册资本/出资（万元）：登记机关：成立日期：年月日注册地址/住所：二、特定检验内容提示：申报专业服务业务资格检验的中介机构，无需填写此项信息。（一）专业人员配备情况提示1：拟任岗位请填写为“财务”、“法律”、“行业研究”、“私募基金份额转让服务”，一人可兼多个岗位，人数不少于二人。提示2：表格不够填写时，请自行添加栏目。姓名1：拟任岗位：移动电话：证件类型：邮箱：证件号：职业资格/职称：□财会类资格□法律类资格□证券从业资格□基金从业资格□其他人员简介：姓名2：拟任岗位：移动电话：证件类型：邮箱：证件号：职业资格/职称：□财会类资格□法律类资格□证券从业资格□基金从业资格□其他人员简介：姓名3：拟任岗位：移动电话：证件类型：邮箱：证件号：职业资格/职称：□财会类资格□法律类资格□证券从业资格□基金从业资格□其他人员简介：我公司/我单位保证向上海股权托管交易中心填报的以上信息真实、准确和完整，不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，并对此承担相应法律责任。我公司/我单位遵守法律法规及上海股权托管交易中心相关业务规则，审慎、规范开展有关业务，并按要求缴纳有关费用。不存在串通、唆使、放任合作的第三方机构或个人欺骗、诱导投资者、发行人、拟挂牌/拟展示企业、挂牌/展示企业等市场参与主体的情况，也不存在利用渠道业务为其他机构或个人牟取不当利益的情况。我公司/我单位承诺将自上述信息变更之日起五个工作