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(使用单位印章)特种设备注册登记表(注册机构印章)注册登记机构注册登记日期设备注册代码更新日期单位内部编号根据实际情况填写厂车牌照号注册登记人员产权单位设备产权所有单位名称(全称)产权单位代码产权单位地址山东省潍坊市区(县)(填写详细地址)邮政编码法定代表人管理负责人根据实际填联系电话使用单位设备使用单位名称(全称)使用单位代码使用单位地址(填写详细地址)邮政编码安全管理部门本单位内负责厂车管理的部门安全管理人员根据实际填写联系电话设备使用地点操作人员根据实际填写设备类别机动工业车设备名称根据合格证填写设备型号根据合格证填写设计单位设计单位代码根据合格证填写(没有划“——“)制造单位制造单位代码根据合格证填写(没有划“—-”)资格证书名称资格证书编号根据合格证填写联系电话根据合格证填写制造日期根据合格证填写出厂编号根据合格证填写适用场所根据实际填写安装单位”安装单位代码没有划“__”资格证书编号项目负责人没有划“—”联系电话没有划“_”土建施工单位开始施工日期没有划“_”土建验收单位竣工验收日期没有划“_———'验收检验机构验收报告编号根据监督检验报告填写投用日期根据实际填写维保周期根据实际填大修周期月维修保养单位维保单位代码资格证书编号根据实际填写维保责任人根据实际填写联系电话设备主要性能参数额定载重填写空车重量根据合格证填写最高时速报告填写检验单位检验单位代码 ”检验结论根据监督检检验报告编号根据监督检下次检验日期检验日期根据监督检检验类别根据监督检主要问题事故类别没有划“—”事故发生时间没有划“-”事故处理结果没有划“设备变动方式没有划“—”事故发生时间没有划“

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