稀释式自体输血教（学）案

./公利医院麻醉学教案第次课授课时间：20xx教案完成时间：2013.1.1课程名称麻醉学年级专业层次临床医学本科教员专业技术职务授课方式〔大、小班〕实习小组授课题目〔章、节〕稀释式自体输血临床应用基本教材和主要参考书1.曾因明、庄心良、陈伯銮。现代麻醉学第3版,人民卫生,19872.李文硕、徐启明。临床麻醉学第1版,人民卫生,20003.屠伟峰。麻醉相关并发症处理学教学目的与要求：目的：1.了解输血的适应症和并发症,无血外科的概念,2.输血原则,稀释式自体输血适应症；3.掌握输血的并发症,重点：稀释式自体输血适应症；输血的并发症主要内容与时间安排：1.引言,引出稀释式自体输血3分钟；2.概述3分钟；3.输血的损伤8分钟；4.血液保护的方法7分钟；5.自体输血的种类7分钟；6.稀释式自体输血分类5分钟；7.稀释式自体输血的临床实施15分钟8.注意事项与对机体的影响12分钟开场白〔从实际病例引出本次授课内容〕同学们！下午好！今天我们学习麻醉中血液保护的重点,稀释式自体输血。在外科手术当中术中补血来维持病人的循环和氧供的稳定,但是输血必定带来一定的不利的影响,相关的并发症也是不少,自体输血的概念的提出大大促进了血液保护的发展。那么稀释式自体输血到底是什么概念呢？请看幻灯片稀释式自体输血概述血液输注的发展促进和支持了现代外科学的发展,血液输注由一开始的探索到明确的异体输血再至现在的自体输血的发展,历经多年。异体输血带来了外科的光明,但也同时发生过很多的负面损伤。稀释式自体输血的发展不仅可以大大降低血源的紧X,同样避免很多的不利损伤。输血的损伤：1〕一般输血的并发症：1.发热反应2.过敏反应3.溶血反应4.细菌污染5.循环超负荷6.输血相关的急性肺损伤7.免疫抑制8.疾病传播2〕大量输血的并发症1.出血倾向：原因〔1〕稀释性血小板减少〔2〕DIC〔3〕3〕凝血因子缺乏4〕.枸橼酸中毒5〕.高钾血症6〕.低体温7〕.酸碱平衡紊乱8〕.微小血栓的输入输血相关的急性肺损伤,发生原因供血者抗体+受血者白细胞抗,激活中性粒细胞,肺小血管,临床表现,肺水肿和呼吸抑制〔类似ARDS,治疗,立即停止输血、吸氧、机械通气免疫抑制：机制,输血使受血者免疫效应细胞抑制,或免疫抑制细胞激活。参与免疫调节的血液成份中白细胞和血浆起主要作用。肿瘤复发,术后感染,器官移植,1、肝炎2、获得性免疫缺陷综症3、巨细胞病毒4、淋巴细胞白血病5、其他：梅毒、疟疾、弓形体病、 丝虫病输血危害举例,理念转变：既往沿用的输血作用或输血理念发生了根本性的转变,输血的安全性、必要性和合理性也得到了重新审视,并由此倡导和提出了血液保护的概念,以达到科学合理用血、珍惜血液资源、保障患者安全的目的安全血液最新定义：安全的血液就是不含有任何病毒、寄生虫、药物、酒精、化学物质或其它能够使受血者遭受损害、危险或外来物质的血液。血液保护安全用血：少出血,少输血,不输血自体输血,成分输血,循证输血集约型输血〔反对粗放性〕限制性输血〔反对开放性〕保护性输血〔反对人情血,后门血,保险血〕无血外科概念：减少异体输血,输血原则：严格输血指征；提倡自身输血；尽量成分输血；尽量输浓缩红细胞不输全血；输血浆代用品、白蛋白,少输血浆。严格输血指征：卫生部输血指南：、Hb>100g/L,不必输血2、Hb<70g/L,应考虑输入浓缩RBC3、Hb=70~100g/L,根据病人代偿能力、和其它脏器器质性病变。ASA输血指征：1、 Hb>100g/L→一般不输血2、Hb<60g/L→需要输血〔尤急性贫血〕3、Hb:60~100g/L→输血？→有无氧合不好危险避免血源传播性疾病避免输血的免疫反应降低对库血的需要量已备好或与时回收自体血,有利于挽救生命血液质量高功能好围术期自体输血的种类：贮存式自体输血〔PreoperativeAutologousDonation,PAD二、稀释式自体输血〔hemodilutedautotransfusion>三、回收式自体输血〔bloodsalvage,BS〕稀释式自体输血的临床应用：一、急性高容量血液稀释〔Acutehypervolemichemodilution,AHH〕 必须开始输血的时机：Hb/Hct和综合判 任何时候当输血使Hct≥36%时,认为是过度输血。3分钟播放幻灯,引出主题。3分钟8分钟7分钟7分钟5分钟二、急性等容量血液稀释〔acutenormovolemichemodilution,ANH〕三、急性非等容量血液稀释〔acutenon-isovolemichemodilution,AINH〕急性等容性血液稀释〔ANH〕：麻醉后、手术前采血,同时补充等容量胶体液稀释血液,术中必要时再将保存的自体血回输给病人Carless对三种自体输血方法作系统回顾：PAD、ANH和CS,68个回顾性资料<RcTs>,81个对照研究,包括34000病例。结果显示:自体血回收方法显著减少异体血应用。PAD减少63%、CS减少42%、ANH减少31%。分类：按采血后的目标Hct值,分为：1．轻度：Hct≥0.30；2．中度：Hct0.25~0.30；3．重度：Hct0.20~0.25。〔1〕术前备血≥400ml,ASAⅠ~Ⅱ〔Hb≥110g/L,Hct≥0.33,择期手术。〔2〕血小板计数≥100×109/L。〔3〕预计出血量大于全身血容量20%。〔4〕凝血系统功能正常。〔5〕红细胞增多症。〔6〕稀有血型。〔7〕已产生不规则抗体,配血困难。〔8〕为避免异体输血引起感染、免疫抑制。〔9〕因XX信仰而拒绝异体输血。〔10〕血源困难地区手术。禁忌症：〔1〕贫血Hct<0.30、Hb<100g/L者,造血系统疾病。〔2〕凝血功能障碍。〔3〕血小板功能异常或PLT<80×109/L。〔4〕伴有感染性发热或菌血症。〔5〕重要脏器功能不全,该脏器需要手术治疗除外。〔6〕未纠正的休克、低蛋白血症伴有组织水肿者。〔7〕颅内高压者〔脑水肿、脑疝、脑缺氧性损害〕。制定方案：根据Hct决定最大采血量＝估计血容量〔ml〕×〔基础Hct–目标Hct〕/〔基础Hct+目标Hct〕×2

估计血容量：成年男性：75成年女性：65ml/kg,小儿：80ml/kg,新生儿：85ml/kg,孕产妇：100ml/kg。采血时机：原则上自体血采集应在麻醉平稳后、主要出血操作前进行。此时机体应激反应与耗氧量下降,对缺氧耐受性明显提高,血流动力学可调控性强。体外循环时采血属特殊情况下采血,由于低温和机控循环,对缺氧耐受性更高,对循环调控性更强。监测：〔1〕常规监测ECG

、BP、SpO2、CVP和Hb/Hct；〔2〕有条件监测血气分析、体温、氧供/氧耗；〔3〕特殊监测设备：TEG、SCA。操作步骤：〔一〕自体血采集：〔1〕建立静脉输液通道：以6～8ml/kg晶体液维持生理需要量。〔2〕经桡A或中心V采血,不推荐外周V采血。动脉留置导管或中心静脉导管与带肝素帽的三通连接并接常规输液器备采血用。〔3〕将血袋置于采血仪托盘上,选择血袋容量型号,用止血钳夹闭采血导管,按无菌操作将血袋穿刺针刺入连接动脉或静脉通道的肝素帽,松开止血钳,选择摇摆,采集自体血。〔4〕速度每3~5min采血200ml,每6~10min采血400ml为宜。〔5〕监测采血量,采血量达到血袋额定血容量时,钳闭采血导管,更换另一血袋继续采血。〔6〕在血袋上注明患者XX、性别、病室、床号、采血时间、采血者。〔7〕全程在血流动力学监测和充分供氧条件下进行。采血前行Hb/Hct基础值测定,每200～400ml监测一次Hb/Hct变化,采血量大时,应每采血200ml监测一次Hb/Hct变化,以指导采血量和血液稀释程度。〔二〕采血后血液稀释：〔1〕血液稀释Hct通常控制在0.25～0.30之间,最大稀释限度Hct为0.20,Hb为70g/L。当极度稀释时,应加强氧供/氧耗、凝血功能、内环境与体温的监测。〔2〕采血后需输注人工胶体溶液进行血液稀释和容量替代,稀释量与采血量相对应,等量的晶/胶组合液〔1:2〕或等量胶体液或3倍晶体液进行血液稀释和容量替代,确保循环稳定。〔三〕自体血保存：〔1〕血袋：采集的自体血必须放入标准采血袋,并标签注明"仅限于自体输血"。〔2〕温度：室温保存〔22℃左右〕不超过6h,4±2℃冰箱保存不超过24小时四〕自体血回输：〔1〕回输指征：一般在手术基本止血完成后或当患者出血量＞600～1000ml时开始回输。〔2〕避免误输：自体血不得离开手术间,回输前应详细核对,在手术间完成输注或在输注过程中离开。〔3〕监测：注意回输过程中循环的容量负荷,必要时使用利尿剂或血管扩X剂调节容量负荷。五〕注意事项：〔1〕血液稀释可依据病情,遵循"多出少进或等量进出"的替代原则,以氧供/需平衡和血流动力学稳定为前提。〔2〕自体血回输顺序：以相反顺序将采集自体血回输,即后采集血液先输,先采集血液后输。〔3〕Hb/Hct需即刻并动态监测,Hb/Hct易受输液量、组织液转移和利尿剂等因素干扰,应避免在输液同侧肢体监测Hb/Hct。〔4〕全程常规监测HR、BP、ECG、SpO2,特殊危重病例需监测CVP、内环境、凝血功能、体温、氧供/氧耗,并记录相关监测结果。血液稀释对机体的影响：〔一〕血流动力学影响,稀释式自体输血通过HD可使RBC和FIB浓度降低,RBC聚集减弱、血粘度下降,微循环效能提高,SVR降低,静脉回流和CO增加,正常情况下,当Hct降至0.20～0.25时,CO增加15%～50%,机体血流动力学保持稳定。〔二〕组织氧供的影响,HD后机体微循环效能通过组织氧摄取率增加、RBC聚集减弱、氧离曲线右移等血液、循环动力和氧储备的综合代偿,可使组织能有效地利用HD后的有限氧供。当血液稀释X围在Hct为0.25～0.30时,机体氧供能力几乎与Hct为0.30～0.35时相当〔三〕对凝血功能的影响,稀释式自体输血使PLT、FIB与凝血因子有效浓度降低,且部分血浆代用品可影响凝血功能。但机体同样具备凝血功能储备,若FIB>0.80g/L,凝血因子不低于正常的30%,仍能维持最基本的凝血功能。通常Hct>0.20的HD程度不会严重影响凝血功能。适度HD有利于防治术中血栓形成〔四〕组织间液平衡的影响,组织间液中蛋白含量梯度在一定程度上代偿了HD性跨毛细血管胶体渗透压梯度的变化。适度的HD仍可保持组织渗透压的自稳态。但过度HD使血浆渗透压严重下降,可使组织与重要器官水肿,会影响脏器功能〔五〕对重要器官的影响1.Hct为0.25～0.30内将有利于心功能的发挥。但高度HD使左心室心肌内层缺血,故对冠心病、老年患者须慎重2．HD对肺I/R损伤有预防保护作用。3．对脑血流自动调节正常时,HD不会显著增加ICP。对重度脑外伤等脑血流自动调节机制不全时应慎重。4．HD可抵消控制性降压所造成的