外科主治医师资格笔试专业知识考点解析 (30)：骨与关节结核

外科主治医师考试辅导相关专业知识/专业知识第1页第三十章骨与关节结核骨与关节结核骨与关节结核的概论脊柱结核脊柱结核并发截瘫髋关节结核膝关节结核

知识点一概论

一、概论

骨与关节结核好发于儿童与青少年，原发病灶为肺结核或消化道结核，好发部位是脊柱，其次是膝关节、髋关节与肘关节。

（一）临床表现

1.起病缓慢，有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲缺乏及贫血等症状。

2.病变部位多为单发性，少数为多发性。

3.病变部位疼痛，活动后加剧。儿童患者常有夜啼。病灶内脓液突然破向关节腔可产生急性症状，此时疼痛剧烈。髋关节结核患儿可以指认膝关节部位有疼痛。

4.浅表关节可以查出有肿胀与积液，并有压痛，关节常处于半屈状态。至后期，肌萎缩，关节呈梭形肿胀。

5.全关节结核发展的结果是在病灶部位积聚了多量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质，因为缺乏红、热等急性炎性反应，称之为冷脓肿或寒性脓肿。脓肿可经过组织间隙流动，也可以向体表或体腔溃破成窦道。

6.冷脓肿溃破后必然会有混合性感染。

7.脊柱结核的冷脓肿会压迫脊髓而产生肢体瘫痪。

8.病理性脱位与病理性骨折不少见。

9.病变静止后可有各种后遗症：①关节腔纤维性粘连成纤维性强直；②关节挛缩于非功能位；③儿童骨骼破坏产生的肢体长度不等。（二）实验室检查

有轻度贫血，白细胞计数一般正常，有混合感染时白细胞计数增高。红细胞沉降率在活动期明显增快，病变趋向静止或治愈，则血沉逐渐下降至正常。血沉是用来检测病变是否静止和有无复发的重要指标。从单纯性冷脓肿获得脓液的结核杆菌培养阳性率约70%，从混合性感染窦道中获得脓液的结核杆菌培养阳性率极低。

（三）影像学检查

一般在起病2个月后方有X线片改变。核素骨显像可以早期显示出病灶，不能作定性诊断。CT检查可显示病灶周围的冷脓肿、死骨与病骨。MRI检查具有早期诊断的价值。脊柱结核的MRI片还可以观察脊髓有无受压与变性。超声波检查可以探查深部冷脓肿的位置和大小。关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有价值。（四）治疗原则

1.全身治疗支持疗法，注意休息、营养，每日摄入足够的蛋白质和维生素。平时多卧床休息，必要时遵医嘱严格卧床休息。有贫血者可给补血药，重度贫血或反复发热不退的可间断性输给少量新鲜血。混合感染的急性期可给予抗生素治疗。

2.抗结核药物疗法常用的药物有异烟肼、利福平、链霉素、对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇和阿米卡星（丁氨卡那霉素）。目前以异烟肼、利福平和乙胺丁醇为第一线药物。主张联合用药。治愈的标准为：①全身情况良好，体温正常，食欲良好；②局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；③x线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化，无死骨，病灶边缘轮廓清晰；④3次血沉都正常；⑤起床活动已1年，仍能保持上述4项指标。符合标准的可以停止抗结核药物治疗，但仍需定期复查。3.局部治疗

（1）局部制动：有石膏固定与牵引两种，一般小关节结核固定期限为1个月，大关节结核要延长到3个月。

（2）局部注射：局部注射抗结核药物最适用于早期单纯性滑膜结核病例。常用药物为链霉素或异烟肼，或两者合用。

（3）手术治疗

1）切开排脓：冷脓肿有混合感染，体温高、中毒症状明显者，因全身状况不好，不能耐受病灶消除术，可以作冷脓肿切开排脓。

2）病灶清除术：采用合适的手术切口途径，直接进入骨关节结核病灶部位，将脓液、死骨、结核性肉芽组织与干酪样坏死物质彻底清除掉，并放入抗结核药物，称之为病灶清除术。

病灶清除术的指征是：①骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形成；②窦道流脓、经久不愈者；③单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者；④单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，即将发展为全关节结核者；⑤脊柱结核有脊髓受压表现者。

禁忌证有：

①患者有其他脏器结核性病变尚处于活动期；

②有混合性感染，体温高、中毒症状明显者；

③患者合并有其他重要疾病难以耐受手术者。

为提高手术的安全性，术前要应用抗结核药物2～4周。3）其他手术治疗：

①关节融合术，用于关节不稳定者；

②关节成形术，用以改善关节功能。

③截骨术，用以矫正畸形；

知识点二脊柱结核

二、脊柱结核

（一）脊柱结核

脊柱结核占全身关节结核的首位，其中以椎体结核占大多数，腰椎结核发生率最高，胸椎次之。儿童多见。

2.临床表现

起病缓慢，有低热、盗汗等全身症状。儿童常有夜啼或性情急躁等。

疼痛是最先出现的症状。通常为轻微疼痛，休息后症状减轻，劳累后则加重。

颈椎结核除有颈部疼痛外，还有上肢麻木等神经根受刺激的表现。神经根受压时则疼痛剧烈。胸椎结核有背痛症状，下胸椎病变的疼痛有时表现为腰骶部疼痛。脊柱后凸常见。腰椎结核患者，常用双手托住腰部，头及躯干向后倾。拾物试验阳性。

另一检查方法为患儿俯卧，检查者用双手提起患儿双足，将两下肢及骨盆轻轻上提，如有腰椎病变，由于肌痉挛，腰部保持僵直，生理前凸消失。后期患者有腰大肌脓肿形成，可在腰三角、髂窝或腹股沟处看到或摸到脓肿。（二）脊柱结核并发截瘫的临床表现及诊断

脊柱结核合并瘫痪，以胸椎结核发生截瘫最多见，颈椎结核发生四肢瘫痪的次之，腰椎结核并发马尾神经受压的极为罕见。

临床表现：

除有脊柱结核的全身症状和局部表现外，还有脊髓受压的临床表现。

最早出现运动障碍，接着出现感觉障碍，大小便功能障碍出现最晚。

大量脓液涌入椎管内可以造成急性脊髓受压，表现为脊髓休克所致的下肢弛缓性瘫痪，随后发展为痉挛性瘫痪。

颈椎结核的患者还有上肢运动障碍。

诊断：

除临床表现外，需结合影像学进行诊断。

CT和MRI检查可以清楚地显示病灶部位脊髓受压情况。

MRI片上还可观察脊髓有无液化所致的异常信号，有助于预后的判断。

知识点三髋关节结核

三、髋关节结核

髋关节结核占全身骨与关节结核发病率的第3位。儿童多见，单侧居多。

（二）影像学检查

早期x线征象为局限性骨质疏松，关节囊肿胀，进行性关节间隙变窄与边缘性骨破坏病灶。随着破坏的加剧，出现空洞和死骨，严重者股骨头部几乎消失。后期有病理性后脱位。经治疗后骨轮廓边缘转为清晰时提示病变趋于静止。

CT与MRl检查可获得早期诊断。

（三）诊断与鉴别诊断

根据病史、症状与影像学表现，诊断不难，需与下列疾病作鉴别：

一、暂时性滑膜炎。

二、儿童股骨头骨软骨病。

三、类风湿性关节炎。

四、化脓性关节炎。

知识点四膝关节结核

四、膝关节结核

膝关节结核占全身骨关节结核的第2位，仅次于脊柱结核。儿童和青少年患者多见。

（一）临床表现

起病缓慢，有低热、乏力等全身症状。血沉增高。儿童有夜啼表现。膝关节肿胀明显，浮髌试验阳性。较晚期的膝关节结核，滑膜可以显著肿胀和增厚。早期膝关节穿刺液较清亮，随着病程进展，逐渐变浑，最终变为脓性。

膝部梭形肿胀，常半屈曲状，日久即发生屈曲挛缩。后期寒性脓肿形成，溃破后成慢性窦道，经久不愈。因韧带的毁损而产生病理性脱位。病变静止或愈合后成为纤维性强直，骨生长受到抑制，造成两下肢不等长。

（二）影像学与关节镜检查

早期X线片上仅见髌上囊肿胀与局限性骨质疏松。病程较长者