医保基金使用管理自查报告

医保基金使用管理自查报告为了贯彻自治区医疗保障局的决策部署，我们积极开展打击欺诈骗保行为的专项治理行动，以维护医保基金的安全。根据《XXX关于印发202*年医疗保障基金专项治理工作方案的通知》（鄂医保发〔202*〕30号）文件要求，我们按照要求开展了此次行动。经过高度重视和精心组织，我们制定了相关工作方案，并聘请第三方机构和四家大型公立医院的专业人员参与检查工作，以确保此次行动的有效开展。我们采取了靶向施策、精准发力的方式，全面启动并分段推进此次行动。在第一阶段自查自纠阶段，我们要求辖区内的所有两类机构开展自查自纠工作，并在5月31日前上报XXX。在第二阶段集中检查阶段，我们制定了充分的准备措施，包括检查人员的抽调、检查片区的规划、检查路线的设定、检查的切入点、检查的方式、需要提供的资料等。我们圆满完成了上级文件要求的检查全覆盖，检查率达到了100%。在第二阶段中，我们对定点医疗机构进行了检查。我们制定了详细的检查计划，包括检查的时间、地点、检查的内容等。我们对医疗机构的医保数据、收费标准、医疗服务、药品采购等方面进行了检查，以确保医疗机构的运营符合相关规定。我们还对医疗机构的自查情况进行了核实，对存在的问题进行了整改。我们将继续深入贯彻落实自治区医疗保障局的决策部署，坚决打击欺诈骗保行为，加大医保基金监管力度，维护医保基金安全，构建一个"不敢骗、不能骗、不想骗"的监管新格局。自6月30日至11月30日，我们利用59天的时间对225家定点医疗机构进行了全面检查，检查面达到了100%。在检查过程中，我们采取了多种手段，如查阅住院病历、核对医保结算收费明细票据、与院内科室医护人员交流、实地走访病房等，以核查医疗机构是否规范收费、科学诊疗、合理使用医疗保障基金。同时，我们也对涉及医保基金使用管理宣传等其他方面进行了全面检查。经过检查，我们发现定点医疗机构能够很好地履行协议约定，建立健全相应的医疗保险管理制度，认真贯彻执行国家、自治区、市、旗有关政策，积极开展医保政策宣传、讲解，督促参保人员和医务人员遵守各项医保规定，保障参保人员享受基本医疗服务。但是也发现了一些问题，如超标准收费、串换收费、费用清单与医嘱不符、实际收费与检验、检查项目次数不符、病历不完整、医嘱不规范等。在对208家定点药店进行检查时，我们采取了查看内蒙古自治区社会保险管理信息系统、进销存系统、核对店内药品数量、查看购药小票等票据、查对参保人员购药费用台账、与执业注册药师交流等手段，以实时了解医保刷卡情况及基金使用情况。通过检查，我们发现定点药店能够履行协议约定，各定点药店均在醒目位置张贴打击欺诈骗保海报及举报电话，药店从业人员能遵守医疗保险的各项规定，执业注册药师能在营业期间在岗，保障参保人员刷卡购药、外配处方的购药服务工作。但是也存在一些问题，如未建立单独参保刷卡台账、购药小票保存不完整、个别执业注册药师营业期间不在岗、药品、保健品进销存不符、串换药品等。最后，我们也对医保经办机构进行了检查，具体情况不在本文中。从11月23日开始至12月1日，我们对医保经办机构进行了9天的全面检查。通过了解医保经办机构的基本情况、内控制度、内审监督、风险管理等制度的推进情况，查阅职工医疗保险和城乡居民医疗保险的收入、支出情况，以及定点医疗机构、定点零售药店履约的监督检查情况和医疗救助收支情况等相关台账。结合医药机构的检查情况，我们对医保经办机构进行了认真检查。经检查，我们发现医保经办机构存在以下问题：1.中心待遇支付情况。经抽查大病医疗支付名单，结合中心端数据发现，有两次住院时间有重叠情况。2.定点医疗机构、定点零售药店履约的监督检查较少情况。截至202*年11月23日，XXX对准格尔旗范围内208家药店、225家医院、诊所、卫生院及服务中心实施监管。2019年4-6月检查6家，10-11月检查42家，共计48家。202*年4--11月检查75家。针对医药机构检查中发现的问题，我们对可以立即整改的问题责令各医药机构立行立改，对不能立即整改的问题要求医药机构7日内整改完毕，并将整改报告上报医疗保障局。对违反《鄂尔多斯市基本医疗保险定点零售药店服务协议》《鄂尔多斯市基本医疗保险定点医疗机构（诊所）医疗服务协议书》的规定的18家医药机构暂停医保服务，对32家医药机构按照相关规定拒付医保基金共计52.64万元，限期整改37家，通报批评1家。下一步，我们将持续加强医保政策宣传，通过普法教育，激发参保群众和定点医药机构参与打击欺诈骗保的自觉性和主动性，强化舆论引导，在全旗范围内形成"不敢骗、不能骗、不愿骗"的舆论氛围。同时，我们将制度化、常态化有效措施，建立长效机制，确保医保基金安全。另外，我们将加大自身研究和基层业务培训力度，提高业务能力和素质，打造一支强有力的基层医保监督检查队伍，适应新时期医保工作需要。为了提供质量保证，医院加强了管理并将诚信管理纳入职称晋升、评先评优考核体系，并实行一票否决制度。医务人员的责任和义务也被明确，并要求细化落实到日常工作中。此外，医院还加强了多层次、多形式的培训，帮助医务人员及时、全面、准确掌握医疗保险政策以便依规提供医疗服务。医院严格执行诊疗护理常规和技术操作规程，并认真落实首诊医师负责制度、交接班制度、病历书写制度、技术准入制度等医疗核心制度。在强化核心制度落实的基础上，医院注重医疗质量的提高和持续改进。医院普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床