重症监护病房新生儿皮肤管理指南

重症监护病房新生儿皮肤管理指南汇报人：xxx6美丽的花朵迎着朝阳成长，稚嫩的小脸透着无限希望。目录新生儿皮肤概况新生儿皮肤常规护理医源性皮肤损伤的预防及处理新生儿皮肤概况儿童健康的天使；祖国花朵的园丁。溺爱往往导致孩子过分地依赖父母！其实教育的目的在于培养孩子的自理能力！新生儿的皮肤概况新生儿皮肤功能较弱，调查发现，出生80%的新生儿会出现皮肤问题。而早产儿因为皮肤发育不完全等原因，更容易受损，问题发生率更高。NICU患儿医源性皮肤损伤发生率国内为15.10%，胎龄<29周早产儿发生率36.80%国外为18.04%，胎龄24~27周早产儿发生率高达57.00%新生儿的皮肤概况皮肤的功能：屏障完整性、吸收、感觉、分泌、排泄的功能体温调节免疫功能防止微生物和紫外线入侵新生儿皮肤特点：新生儿尤其是早产儿皮肤薄、缺乏角质层、皮肤酸碱度偏中性、汗腺功能不成熟、皮肤缺乏营养，屏障作用差，极易损伤而导致局部或全身感染。新生儿体表面积相对儿童和成人较大，极易发生经皮肤水分丢失增多、皮肤用药吸收量大且快、药物不良反应相对明显等，从而导致死亡风险增加。新生儿的皮肤概况角质层的发育：角质层在孕15周开始发育，但这个过程大约到孕34周才能完成早产儿胎龄越小，角质层发育成熟所需时间越长，对细菌、有毒有害物质的渗透性升高。不同情况新生儿角质层数量：<24周的早产儿没有角质层<30周的早产儿只有2-3层角质层足月儿只有10-20层角质层新生儿的皮肤概况新生儿的皮肤概况1.胎儿从宫内过渡到宫外生活，新生儿的皮肤要有一个从宫内的水环境逐渐适应宫外含氧、干燥环境的适应过程，足月新生儿出生时皮肤上覆盖有胎儿皮脂（简称胎脂）2.足月新生儿的皮肤上覆盖有胎脂，其作用是有助于形成皮肤表面的“酸性外膜”，它可抑制病原微生物的生长并使皮肤具有免疫性。3.早产儿的皮肤呈现红色或紫红色，皮肤皱褶和胎脂都较少，早产儿的皮肤屏障功能和免疫性都比足月儿差。新生儿的皮肤概况偏酸性皮肤的益处1、有助于角质层发育2、维持角质层的完整性3、防止病原体与有害微生物的生长与入侵新生儿皮肤酸碱度的变化1、初生婴儿的皮肤PH偏碱性（PH>6)2、足月儿在出生后3天皮肤PH会下降至5以内3、早产儿皮肤PH下降至5.1大约需要一个月正常皮肤酸碱度范围：4.0-5.9新生儿皮肤常规护理幼儿成长的树荫；儿童健康的天使；祖国花朵的园丁。溺爱往往导致孩子过分地依赖父母！其实教育的目的在于培养学生的自理能力！新生儿的皮肤常规护理识别风险因素皮肤常规护理皮肤评估新生儿皮肤护理风险因素表皮屏障功能:受皮肤不成熟、光疗、医源性损伤大疱性表皮松解，与治疗相关:消毒剂、粘合剂和药物裁体引起，光疗、保温箱使经皮水分流失(TEWL)增加新生儿皮肤状况评分(NSCS)新生儿的皮肤常规护理要点：新生儿皮肤护理包括清洁和保护，通过为新生儿沐浴达到清洁皮肤的目的，为新生儿皮肤进行保湿护理是达到维护皮肤的屏障和内环境稳定的功能。沐浴（温和清洁，保护屏障功能）润肤剂（防止皮肤干燥）臀部护理（形成保护性屏障，防止创伤）脐部护理（避免毒素，防止创伤）消毒剂（促进皮肤的正常发育）新生儿的皮肤常规护理-沐浴1、最佳沐浴时间推荐意见：新生儿第一次沐浴时间应推迟至生后24h之后（D级证据，强推荐）。推荐说明：将新生儿首次沐浴时间推迟至生后24h之后，可以防止体温过低。推迟首次沐浴时间延长了胎脂保留时间，保护皮肤免受感染，防止经皮水分丢失，保持皮肤清洁和滋润，帮助皮肤形成适当的pH值（5~5.5），有助于体温稳定。注意：早产儿生后首次沐浴应在生命体征及体温稳定之后。新生儿的皮肤常规护理-沐浴2沐浴方式首选襁褓式沐浴，条件不具备时可选用盆浴或擦浴（C级证据，强推荐）。推荐说明：襁褓式沐浴比盆浴更能维持早产儿和足月儿沐浴后体温稳定。襁褓式沐浴具体操作方法为：调节水温为38~40℃,将新生儿用柔软的毯子包裹后，清洗面部及头部，然后将肩部及以下部位浸泡在水中；依次清洗上肢、下肢、颈部、胸腹部、背部、会阴部，清洗过程中仅暴露清洗部位，洗完后立即将新生儿包裹入干燥预热的毛巾中，完成沐浴，总时间不超过5min。新生儿的皮肤常规护理—润肤剂推荐意见1：推荐新生儿使用润肤软膏或润肤油（B级证据，弱推荐）。推荐意见2：推荐新生儿使用不含致敏物质的润肤剂，涂抹时应轻柔（D级证据，弱推荐）。推荐说明：润肤剂能帮助新生儿维持皮肤状态稳定，降低皮炎发生风险常用润肤剂包括凡士林软膏和橄榄油、葵花籽油、椰子油等矿、植物油剂。使用润肤软膏（凡士林软膏）和润肤油不增加早产儿的感染率、病死率或其他疾病（如支气管肺发育不良、坏死性小肠结肠炎、严重早产儿视网膜病变）的发生率；值得关注的是，研究还发现植物油可促进早产儿体重增长。新生儿的皮肤常规护理-臀部护理1、护臀膏选择推荐意见1：推荐采用婴儿专用一次性湿巾替代棉布清洗臀部（C级证据，弱推荐）。推荐意见2：推荐使用含凡士林或氧化锌的护臀膏（B级证据，强推荐）。推荐说明：含凡士林和氧化锌的护臀膏是常用的护肤产品，可形成保护性屏障，防止臀部皮肤受到刺激和浸渍；凡士林还能有效预防皮肤破损。新生儿的皮肤常规护理-臀部护理2、尿布皮炎的防治①使用鞣酸软膏防治尿布皮炎（C级证据，强推荐）。②采用暴露臀部皮肤方式进行尿布皮炎的护理（C级证据，强推荐）。③不推荐常规使用抗生素药膏预防和治疗尿布皮炎，仅在局部感染时使用（D级证据，弱推荐）。当新生儿皮肤出现尿布皮炎时，暴露臀部皮肤能使臀部皮肤干燥，并减少与尿布的摩擦，促进皮炎愈合。每日暴露臀部皮肤时间不小于5h。暴露方法：取俯卧位暴露臀部皮肤，垫置会阴垫，粘贴水胶体敷料于双膝皮肤，防止压力性损伤。新生儿的皮肤常规护理—脐部护理1新生儿脐部感染的预防①不推荐常规使用消毒剂预防新生儿脐带残端感染（B级证据，弱推荐）。②暴露新生儿脐带残端，并保持干燥、清洁（B级证据，强推荐）。推荐说明：脐部外用抗菌药物会导致细菌耐药，增加致病菌定植。《中国新生儿早期基本保健技术专家共识（2020）》建议：脐带残端应暴露在空气中并保持清洁、干燥，如脐带残端无感染征象，则不需在脐带残端使用任何药物或消毒剂，仅在有感染征象时使用。新生儿的皮肤常规护理—消毒剂推荐意见1：推荐使用碘伏消毒皮肤（D级证据，强推荐）。推荐意见2：推荐使用碘伏消毒皮肤待干后，用无菌0.9%氯化钠溶液清洗残留碘伏（D级证据，弱推荐）。推荐意见3：不推荐使用氯己定或酒精消毒皮肤（D级证据，弱推荐）。推荐说明：1、小于32周的早产儿暴露于含碘消毒剂增加了早产儿甲状腺功能障碍的危险。推荐当需大面积皮肤消毒时，使用碘伏消毒且待干后，使用无菌0.9%氯化钠溶液清洗残留碘伏以减少碘吸收。2、氯己定在预防导管相关血流感染中起着重要作用，但也可造成早产儿皮肤化学性灼伤。酒精对新生儿的皮肤有很大的刺激性，容易导致皮肤损伤。医源性皮肤损伤的预防及处理幼儿成长的树荫；儿童健康的天使；祖国花朵的园丁。溺爱往往导致孩子过分地依赖父母！其实教育的目的在于培养学生的自理能力！概念医源性皮肤损伤:新生儿住院期间有创性的操作、药物输入和固定粘胶移除等，期望诊断与治疗效果的同时可能伴随与皮肤疾病无关的皮肤损伤风险。①医用粘胶相关性皮肤损伤(MARSI)②医疗器械相关压力性损伤③静脉输液渗漏性损伤预见性皮肤护理的目标和环境要求皮肤护理的目标：维持皮肤的完整性，即确保完整的皮肤屏障功能，尽量最小化各类医疗操作刺激，以减少显性或隐性的皮肤损伤。加速皮肤成熟度的速度。环境要求：新生儿室的环境温度为24~26℃，湿度55%~65%。早产儿需要使用具有控温、控湿功能的暖箱。体重<1500g的早产儿出生后10min内开始用塑料袋包裹，防止体温过低。医用黏胶相关性皮肤损伤MARSI:医用粘胶被移除后，皮肤出现持续>30min的红斑，伴或不伴水泡、糜烂，或撕裂等皮肤异常。医用黏胶相关性皮肤损伤发生原因：加压敷料的固定，关节髋部的移动，皮肤摩擦和组织水肿，增加张力性损伤的风险医用黏胶相关性皮肤损伤的预防及处理推荐意见1：推荐使用医用黏胶前，采用液体敷料、硅酮敷料、水胶体敷料等皮肤隔离保护屏障（D级证据，强推荐）推荐意见2：推荐采用无张力性粘贴和水平撕脱的方法移除医用黏胶（D级证据，强推荐）推荐意见3：推荐使用油剂或医用除胶剂辅助移除医用黏胶（C级证据，强推荐推荐意见4：推荐采用湿性愈合处理皮肤机械性损伤（D级证据，强推荐）医用黏胶相关性皮肤损伤的预见性护理要点根据预期用途、解剖位置和皮肤环境选择医用粘胶产品，避免使用黏附力过强的粘胶产品如：血管通路固定选择透明的聚乙烯敷料面部使用医用粘胶时，与标准丙烯酸酷粘胶产品相比，适宜选择含有硅酮的粘胶产品水肿的皮肤环境选择延展性好的粘胶产品粘胶类型皮肤准备粘贴技术移除技术医用黏胶相关性皮肤损伤的预见性护理要点医用粘胶的使用会造成潜在的皮肤损伤，适时和正确选择评估工具对预见性防止医用粘胶造成潜在的皮肤损伤有益处医用粘胶使用前保持皮肤清洁和干爽。选择不含酒精的皮肤隔离保护剂，在皮肤和敷贴之间形成一层保护面，减少MARSI的风险固定各种导管和插管前使用水胶体敷料贴于固定部位。体重<1500g的早产儿血管通路建立后、使用聚乙烯透明敷贴前，有条件时应在皮肤表面涂无菌皮肤保护膜（液体水胶体敷料）。粘胶类型皮肤准备粘贴技术移除技术医用黏胶相关性皮肤损伤的预见性护理要点医用粘胶的粘贴原则:①无张力粘贴法;②顺着皮肤的纹理粘贴;③需要在关节附近粘贴时，④关节屈伸不受限粘胶类型皮肤准备粘贴技术移除技术医用黏胶相关性皮肤损伤的预见性护理要点去除医用粘胶的方法采用0”或180”平行去除敷贴、胶布、水胶体敷料。有条件可考虑使用医用粘胶去除剂，持续湿润粘贴区域皮肤表面，以最大限度减轻患者疼痛感，减少由移除粘胶所导皮肤损伤粘胶类型皮肤准备粘贴技术移除技术医用黏胶相关性皮肤损伤的预见性护理要点什么叫湿性愈合？是指使用各种新型敷料，促进坏死组织、痂皮的软化、溶解、清除，营造适度湿润、微酸、低氧或无氧及接近于体温的伤口温度的微环境，从而加快伤口愈合。医用黏胶相关性皮肤损伤的预见性护理要点干性愈合的弊端1.创面局部脱水，形成结痂，阻碍上皮细胞生长修复2.生物活性物质减少，延缓愈合速度3.敷料与伤口新生肉芽组织粘连，更换敷料时损伤创面4.频繁更换敷料，使创面局部温度下降，细胞分裂增殖速度减慢5.创面与外界无阻隔性屏障，不能阻隔细菌入侵，感染机会增多6.结痂造成伤口疼痛医用黏胶相关性皮肤损伤的预见性护理要点湿性愈合的优点1、不会形成干痂，减少敷料更换时机械性损伤创面2、保留渗出液内的活性物质并促进其释放3、换药时痛感明显减轻，感觉舒适、方便4、操作简便，减少换药次数5、延长换药间隔时间，减少护理成本6、降低伤口感染的机会7、增加患者舒适度医疗器械相关压力性损伤器械相关压力损伤是为了诊断和治疗而有计划的使用医疗器械。由于体外医疗器械产生压力而造成的皮肤或皮下组织包括包膜的肌肤损伤医疗器械相关压力性损伤无创呼吸机损伤鼻中隔气管切开插管固定翼损伤脖子皮肤血氧饱和度检测仪损伤手皮肤医疗器械相关压力损伤预防及处理推荐意见1:推荐皮肤受压部位使用皮肤保护屏障敷料(B级证据，强推荐)。推荐意见2:推荐固定医疗器械时，采用避免移位且对皮肤不增加额外压力的固定方法(D级证据，强推荐)。推荐意见3:推荐每天两次以上评估医疗器械接触部位和周围的皮肤(D级证据，强推荐)推荐意见4:推荐无创辅助通气时交替使用鼻罩和鼻塞，用润肤油保护鼻腔黏膜，用皮肤保护屏障敷料保护受压部位(B级证据，强推荐)。推荐意见5:推荐使用0.9%氯化钠溶液清洗压力性损伤创面(C级证据，弱推荐)。推荐意见6:推荐对压力性损伤创面的失活组织或生物膜进行清创(C级证据，强推荐)。推荐意见7:不推荐清创损伤创面的结痂，除非创面出现感染(D级证据，强推荐)医疗器械相关压力性损伤的预见性护理要点--无创呼吸机1.行无创通气时,首先准备无创呼吸支持头帽鼻塞套包,根据标准测量工具测量头围及鼻部大小,并选择与其型号匹配的帽子及鼻塞或鼻罩。2.鼻部、人中及面部两烦贴水胶体敷料。3.帽子佩戴于正中位置，固定架位于头正中位。4.发声器2根细管正确卡在固定架内,固定架贴片扣在排气螺纹管上,固定松紧适宜。5.鼻塞和鼻罩交替使用,特别是出生体重<1500g的早产儿。6.每2~4h取下鼻塞或鼻罩,用润肤油按摩鼻部皮肤。医疗器械相关压力性损伤的预见性护理要点--气管导管1.气管插管分为经鼻和经口气管插管，有条件宜选择经口气管插管。2.每4-6h评估气管插管下方及周围皮肤的完整性皮肤颜色和皮肤张力,出生体重和胎龄越小,越容易发生医源性皮肤损伤,可缩短评估间隔时间。3.经鼻气管插管固定前可用水胶体敷料或泡沫敷料贴于鼻部。4.有条件可使用气管插管固定支架固定经口气管插管,降低气管插管对口唇部的压力，并提高气管插管末端位置的稳定性。医疗器械相关压力性损伤的预见性护理要点--血管通路1.采用无张力粘贴法行血管通路导管固定2.外周静脉留置针的肝素帽或无针输液接头处下方需垫水胶体敷料防止压力性损伤。经皮血氧饱和度：在手掌或脚掌,有条件时选择一次性经皮血氧饱和度探头(配有海绵垫或不损伤皮肤的布类材质绑带)监测血氧饱和度,每2~4h更换位置:当经皮血氧饱和度探头外露金属导丝或有损坏时应立即更换静脉输液渗漏性损伤静脉输液渗漏性损伤推荐意见推荐意见1:推荐药物渗漏时立即停止输液并尽量回抽渗漏液(D级证据，强推荐)。推荐意见2:推荐外用硝酸甘油治疗输液渗漏所致皮肤缺血性损伤(C级证据，弱推荐)推荐意见3:推荐使用0.9%氯化钠溶液皮下冲洗或联合透明质酸酶？处理严重输液渗漏性损伤(D级证据，弱推荐)推荐意见4:推荐使用50%硫酸镁湿敷输液渗漏肿胀部位？(C级证据，强推荐)推荐意见5:推荐使用局部减压处理严重输液渗漏所致组织肿胀(C级证据，弱推荐）原则：1、促进液体重吸收。2、使用拮抗剂药物效应。3、灭活外渗药物的毒性。静脉输液渗漏性损伤1、普通药液外渗一般表现局部皮肤颜色苍白或红晕，继之肿胀。头皮外渗局部肿胀，容易及早发现。四肢静脉外渗呈弥散性肿胀，以针尖为中心向四肢均匀扩散不易察觉，所以要对比两侧左右肢粗细，弹性和色泽。2、刺激性强的药液外渗表现如肠外营养液、万古霉素等严重渗漏时，这类药液浓度高会造成针尖周围呈缺血性苍白色，局部皮肤缺血时间长，皮肤呈青色紫色甚至发黑坏死。3、血管活性药物（血管收缩剂）外渗表现如肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等，通常这类药液输入30分钟后可出现注射静脉颜色发白，呈条索状延伸或树枝状延伸，时间长会使血管色素沉着，条索状硬化失去弹性。静脉输液渗漏性损伤推荐说明：一般处理1、发现输液渗漏后立即停止输液并早期通过静脉通路尽量回抽渗漏液，减少渗漏药液的量，可以降低损伤程度。2、外用硝酸甘油可有效缓解新生儿药物渗漏所致局部皮肤缺血表现、减少缺血性损伤，使用方法为将2%硝酸甘油贴片贴覆于缺血部位或将2%硝酸甘油软膏涂抹于缺血部位，可每8h重复使用。3、50%硫酸镁湿敷可有效缓解输液渗漏肿胀程度。湿敷方法为用温热的50%硫酸镁溶液浸湿无菌脱脂纱布，以不滴水为宜，覆盖于输液渗漏肿胀处，每日2次，每次30min。静脉输液渗漏性损伤推荐说