骨外科医师晋升副主任医师专题报告（肩胛骨骨折病例）

骨外科医师晋升副主任医师专题报告单位：***姓名：***现任专业技术职务：***申报专业技术职务：***202*年**月**日骨外科电击致肩胛骨骨折病例分析专题报告电击伤指因意外接触电源或处在高压电场作用下，电流通过人体，造成运动、心血管或中枢神经等系统损伤。电击所致骨折较为少见，多由电流刺激肌肉持续强直性收缩并牵拉骨块附着点造成。电击伤后临床医生往往关注治疗触电常见的后遗症，如创面灼伤、心律失常、肺炎、急性肾衰等，即使患者出现骨骼肌肉系统的疼痛，常被认为是软组织或深部肌肉筋膜组织灼伤，忽略电击伤可能合并骨与关节损伤，造成漏诊或误诊。本文陈述了1例48岁男性患者因牵拉电线遭电击后左肩胛骨骨折的病例，并行相关文献复习，分析电击致骨折的早期诊断及处理措施，为临床医生处理该情况提供参考。病例报告患者男，48岁，于2015年07月29日，因“电击致左肩部疼痛伴活动受限2d”入本院。两天前患者左手牵拉机床电线时不慎被电击，持续约2s，当即感左肩疼痛，遂用右手推机床防护板离开电线。伤后左肩局部稍肿胀伴活动受限，无胸痛心悸，无昏迷跌倒，因自觉症状不重未就诊。2d后左肩疼痛逐渐加重，遂至本院门诊，摄X线片示左肩胛骨骨折（图1a、b），收住本科，查体：生命体征平稳，神志清楚，左手食指指尖见直径约0.5cm灰黄色灼伤焦皮，食指感觉及运动正常；左肩局部肿胀，明显压痛，左前臂上举、外展受限。入院后为评估骨折程度及关节内受累情况，进一步行肩关节CT+三维重建示左肩胛骨体部多发骨折，断端移位，Miller分型为IV型（图1c），予吸氧、心电监护和镇痛等对症处理，并行肩关节吊带制动，48h后出院。3周后复查X线片示左肩胛骨骨折线模糊（图1d），指导患者行肩关节功能锻炼。3个月后复查，左肩部无压痛，肩关节活动功能较前明显改善，活动范围为前屈上举143°、外展上举161°、外旋43°，Constant-Murley肩关节功能评分评估功能预后为84分，X线片示左肩胛骨骨折已愈合（图1e）。出院后1年电话随访，患者左肩关节活动功能正常，无后遗症。文献复习及讨论电流损害人体的机制主要包括：①电穿孔作用破坏细胞内离子及蛋白质平衡，诱导细胞凋亡；②热损伤作用致皮肤烧伤、坏死、穿孔；③干扰生理传导系统，诱发心律失常或呼吸暂停等；④跌倒或强直性肌肉收缩引起运动系统损伤；⑤冲击波效应直接引发机械损伤。电损伤程度与电流、电压、组织电阻、电流通过机体途径及接触时间等均相关。人体接触电流时，16~20mA即可使肌细胞膜去极化，肌肉发生强直性收缩；20~50mA可致呼吸肌麻痹，呼吸骤停；＞50mA则会引起心室纤颤，甚至心脏停搏等。与周围组织相比，骨电阻相对较高，不是电流的常行路径。电击后骨折通常是由于触电后跌倒或坠落造成，有文献指出精神病患者在行电休克（ECT）治疗过程中亦会发生骨折，其多为合并骨质疏松症基础上肌肉受电流刺激牵拉造成，最常见的发生部位是椎骨，其次是股骨颈，二者分别占ECT骨折的40%和28%，而单纯因意外电流刺激骨骼肌收缩引发的骨折相当罕见。使用PubMed、SpringerLink、Medline、中国知网和万方数据库，作者检索了2016年6月以前电击后骨折的国内外文献，并排除摔伤致骨折案例，共英文19篇，中文8篇，对此类损伤的机制、误诊情况、治疗方案及预后等作系统回顾，以强调此种罕见的伤害，并提出治疗参考（表1）。成人骨折部位多位于四肢近端靠关节处，其中最常见的是肱骨近端，并常合并肩关节后脱位。作者推测其机制可能是：肩关节附近的肌群，如冈下肌、小圆肌、三角肌、背阔肌和大圆肌等遭受电击时发生痉挛收缩，使肱骨头向后上撞击肩峰，向内撞击肩胛骨关节盂后缘，致使肱骨近端发生骨折缺损。对于移位、不稳定的肱骨近端骨折，手术治疗有利于早期功能恢复。文献报道12例粉碎性骨折或误诊所致的畸形愈合在接受手术治疗后，均取得良好疗效。儿童（6~14岁）最常见为桡骨远端骨折，其可能因儿童生长板附近骨强度低，桡侧和尺侧腕屈肌经电流刺激收缩，桡骨远端产生瞬时剪切力造成骨折。儿童尺桡骨远端骨骺未闭合，切开复位内固定极易损伤，建议予石膏或夹板固定等保守治疗。肩胛骨骨折多继发于高能量损伤，仅占全身骨折1％左右，本身较为少见，而单纯因电击致肩胛骨骨折更罕见。60年来仅有数篇文献报道，其中单侧6例，双侧2例。本例肩胛骨因电流刺激冈下肌、菱形肌、肩胛下肌等肌肉持续收缩，牵拉肩胛骨体造成骨折。Rana等指出交流电虽可导致昏迷、心脏骤停等，但在低频时往往只引发持续性肌肉收缩及心律不齐。作者通过文献回顾的8例肩胛骨骨折均由低频（≤60Hz）交流电引起，这也解释了为何无患者发生心肌梗死或其他内脏器官损伤。肩胛骨周围有紧密的软组织包裹，骨折后多采取悬吊固定、牵引等保守治疗，常获得满意的临床效果。当出现以下情况时，可考虑手术治疗：①肩胛颈骨折在横断面或冠状面成角>40º，骨折移位≥10mm，伴有浮肩损伤；②体部骨折并累及盂肱关节；③肩蜂骨折，肩胛冈骨折移位>5mm；④喙突骨折并肩锁关节分离或神经血管损伤；⑤肩胛盂骨折并肩关节脱位。本例患者肩关节CT提示肩胛骨体中下部骨折，未累及关节，故予吊带固定治疗，1年后随访疗效满意。多篇文献报道了电击伤后骨折误诊或漏诊，时间从数日到数周不等，其中患者就诊滞后、昏迷等致病情资料采集困难和并发症干扰等是常见原因。此外因无明确外伤史，即使患者主诉肢体或关节等运动系统疼痛，也易被临床医生常规考虑为深部肌肉损伤或横纹肌溶解等。在几种电击所致骨折中，股骨颈骨折的误诊率最高（误诊率=误诊骨折数/总骨折数×100%）。股骨颈骨折的漏诊或误诊后期会引发髋部疼痛、骨折移位、骨折不愈合，甚至诱发退行性骨关节病、股骨头缺血坏死等严重并发症。因此对于电击伤后髋部疼痛患者，尤其是年轻人，早期诊断尤为重要。本案例中，患者亦延迟至伤后两天因加重的肩部疼痛就诊，体格检查无明显畸形，但左肩部有明显压痛伴活动受限，故门诊医生对其行X线片检查方确诊为左肩胛骨骨折。由此可见，面对电击伤患者，即使无直接暴力损伤史，也应对其行详细专科检查，以避免骨折漏诊或误诊。建议以下患者在体格检查基础上再摄X线片：（1）有任何肢体疼痛或关节功能欠佳者；（2）肩部、腕部或骨盆等部位在电流出口和入口之间；（3）意识不清、查体不配合患者，重点对上述部位筛查；（4）有摔伤、坠落史。而对于意识清楚、无压痛等不适症状、所有关节功能均正常者可暂不予摄X线片。总之，电击致骨折比较