子宫内膜异位症的治疗和预防

2022子宫内膜异位症的治疗和预防（全文）01子宫内膜异位症一、子宫内膜异位症异位生长的子宫内膜亦受卵巢激素的影响发生周期性变化，于每次月经期异位内膜部位出血，出现血肿且周围组织产生纤维化病变。子宫内膜组织腺体和间质）出现在子宫体以外的部位时，称为子宫内膜异位症，简称内异症。异位内膜可侵犯全身任何部位，如脐、膀胱、肾、输尿管、肺、胸膜、乳腺，甚至手臂、大腿等处，但绝大多数位于盆腔脏器和壁腹膜，以卵巢、宫骶韧带最常见，其次为子宫及其他脏腹膜、阴道直肠隔等部位。二、临床表现（1）痛经：为继发性痛经，为子宫内膜异位症典型症状，进行性加重。常在月经前1〜2天开始，月经第一天最重，至月经后期缓解。（2）性交不适：一般表现为深部性交痛，月经来潮前性交痛更明显。（3）不孕：子宫内膜异位症患者不孕率高达40%。月经失调：15%〜30%的患者表现为经量增多、经期延长或经前点滴出血。体征：妇科检查子宫后倾、固定，子宫后方子宫直肠窝和骶韧带处可触及结节，卵巢增大有结节感，粘连，触痛明显；严重者卵巢处形成子宫内膜异位囊肿，子宫一侧或双侧有固定囊性包块。腹腔镜检查是目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法。三、治疗原则上：症状轻微者采用期待疗法有生育要求的轻度患者先行药物治疗，病变较重者行保守手术年轻无继续生育要求的重度患者可采用保留卵巢功能手术辅以激素治疗；症状和病变均严重的无生育要求患者可考虑根治性手术子宫内膜异位症根治手术是将子宫、双附件及盆腔内所有异位内膜病灶予以切除和清除。1、药物治疗治疗的目的是抑制卵巢功能，阻止内异症的发展。适用于有慢性盆腔痛、经期痛经症状明显、有生育要求及无卵巢囊肿形成患者。对较大的卵巢内膜异位囊肿，特别是卵巢包块性质未明者，宜采用手术治疗。⑴非甾体类抗炎药(NSAID):是一类不含糖皮质激素的抗炎、解热、镇痛药物，主要作用机制是通过抑制前列腺素的合成，减轻疼痛。用法：根据需要应用，间隔不少于6小时。副作用主要为胃肠道反应，偶有肝肾功能异常。长期应用要警惕胃溃疡的可能。服避孕药：是最早用于治疗内异症的激素类药物，其目的是降低垂体促性腺激素水平，并直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和经量减少。长期连续服用避孕药造成类似妊娠的人工闭经，称"假孕疗法"(pseudopregnancytherapy)。适用于轻度内异症患者。临床上常用低剂量高效孕激素和焕雌醇复合制剂，用法为每日1片，连续用6~9个月。副作用主要有恶心、呕吐，并警惕血栓形成风险。孕激素：单用人工合成高效孕激素，通过抑制垂体促性腺激素分泌，造成无周期性的低雌激素状态，并与内源性雌激素共同作用，造成高孕激素性闭经和内膜蜕膜化形成假孕。各种制剂疗效相近。所用剂量为避孕剂量3~4倍，连续应用6个月，如甲羟孕酮(medroxyprogesterone)30mg/d，副作用有恶心、轻度抑郁、水钠潴留、体重增加及阴道不规则点滴出血等。患者在停药数月后痛经缓解，月经恢复。⑷孕激素受体拮抗剂：米非司酮(mifepristone)与子宫孕酮受体的亲和力是孕酮的5倍，具有强抗孕激素作用，每日服25~1mg，造成闭经使病灶萎缩。副作用轻，无雌激素样影响，亦无骨质丢失危险，长期疗效有待证实。⑸孕三烯酮(gestrinone)：为19-去甲睾酮甾体类药物，有抗孕激素、中度抗雌激素和抗性腺效应，也是一种假绝经疗法。每周用药两次，每次2o5mg，于月经第1日开始服药，6个月为1个疗程。治疗后50%~1%患者发生闭经，症状缓解率达95%以上。孕三烯酮与达那唑相比，疗效相近，但副作用较小，对肝功能影响较小且可逆，且用药量少、方便。⑹达那唑(danazol):为合成的17a-乙焕睾酮衍生物。抑制FSH、LH峰，抑制卵巢合成甾体激素，导致子宫内膜萎缩，出现闭经。因FSH、LH呈低水平，又称假绝经疗法。适用于轻度及中度内异症痛经明显的患者。用法：月经第1日开始服2mg，每日2~3次，持续用药6个月。若痛经不缓解或未闭经，可加至每日4次。疗程结束后约90%症状消失。停药后4~6周恢复月经及排卵。副作用有恶心、头痛、潮热、乳房缩小、体重增加、性欲减退、多毛、痤疮、皮脂增加、肌痛性痉挛等，一般能耐受。药物主要在肝脏代谢，已有肝功能损害不宜使用，也不适用于高血压、心力衰竭、肾功能不全者。⑺促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a):为人工合成的十肽类化合物，对GnRH受体的亲和力较天然GnRH高百倍，在短期促进垂体LH和FSH释放后持续抑制垂体分泌促性腺激素，导致卵巢激素水平明显下降，出现暂时性闭经，此疗法又称,,药物性卵巢切除"。目前常用的GnRH-a类药物有：亮丙瑞林3。75mg，月经第1日皮下注射后，每隔28日注射1次，共3~6次；戈舍瑞林3。6mg，用法同前。用药后一般第2个月开始闭经，可使痛经缓解，停药后在短期内排卵可恢复。副作用主要有潮热、阴道干燥、性欲减退和骨质丢失等绝经症状，停药后多可消失。但骨质丢失需时1年才能逐渐恢复正常。因此在应用GnRH-a3~6个月时可以酌情给予反向添加治疗(addbacktherapy)提高雌激素水平，预防低雌激素状态相关的血管症状和骨质丢失的发生，如妊马雌酮剧或生育功能未恢复者、较大的卵巢内膜异位囊肿者。腹腔镜手术是首选的手术方法，目前认为腹腔镜确诊、手术+药物为内异症的"金标准"治疗。四、鉴别诊断1、卵巢恶性肿瘤患者一般情况差，病情发展快，常常伴有持续性腹痛、腹胀。妇科检查时可扪及盆腔包块，若肿瘤压迫盆底神经或肿瘤组织坏死出血，可出现下腹及腰骶部胀痛，同时伴有腹水。B超检查显示肿瘤为实性或混合性，形态不规则。2、盆腔炎性包块附件炎性包块多由炎症或者结核病引起，仔细询问病史，患者多有急性盆腔感染和反复发作史或者结核病史。患者不仅经期疼痛，而且平时也伴有腹部隐痛，同时伴有发热，经抗炎或抗结核治疗有效。妇科检查时可于一侧或双侧附件区扪及不活动、界线欠清之包块，一般黏于子宫后方。如与盆腔子宫内膜异位症鉴别诊断有困难时可行B超检查或子宫输卵管碘油造影检查，进一步明确诊断。3、子宫腺肌病患者也可有痛经，但子宫一般均匀性增大，质硬。经期检查子宫压痛明显，且有经期子宫增大、经期后子宫缩小的特征。B超检查可见子宫肌层内不规则回声增强，因子宫腺肌病常常与盆腔子宫内膜异位症并存，因此附件区有时也可扪及包块。4、直肠癌直肠癌患者大便经常带血或便血，且症状不受经期影响。肛诊时手指套有血染。但当盆腔子宫内膜异位症病情严重时，可侵犯直肠壁导致直肠狭窄，伴大便坠胀，甚至大便带血，需与直肠癌相鉴别。可行钡剂灌肠或｛直肠镜｝检查确定诊断。5、妇、外科急腹症由于卵巢子宫内膜异位症发生率的不断升高，