心血管内科主治医师资格笔试专业实践能力考点解析 (7)：冠状动脉粥样硬化性心脏病

心血管内科主治医师考试辅导专业实践能力第1页冠状动脉粥样硬化性心脏病关于冠心病心绞痛的临床表现下列哪项是错误的

A.胸骨上段或中段后疼痛，放射至左臂内侧达无名指和小指

B.胸骨后压迫感

C.发生于劳力后或情绪激动后

D.持续3～5分钟，停止活动后即消失

E.发作时心率增快，血压增高

『正确答案』C临床表现

部位：胸骨体中段或上段之后（最常见、最典型）或心前区，常向左臂内侧、左肩放射。

性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感。

诱因：

劳力性心绞痛：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷。

耗氧

卧位心绞痛：常发生在平卧后1～3小时内，严重者平卧数十分钟即可发生。

体位

自发心绞痛：发作常无诱因。

无诱因

变异心绞痛：常在午间或凌晨睡眠中定时发作。

睡眠

持续时间：3～5min，不少于1min、不超过15min。

不太长，也不太短典型心绞痛通常持续时间是

A.心尖部一过性刺痛

B.胸骨后压榨性痛持续15min

C.3～5min，经休息或含服硝酸甘油后可缓解

D.情绪激动后心前区不适，卧床2天后逐渐减轻

E.上腹部疼痛，含化硝酸甘油1min消失

『正确答案』C心绞痛发作时不出现的心电图变化是

A.ST段降低≥0.55mV

B.ST段抬高

C.病理性Q波

D.T波平坦，双相或倒置

E.心电图基本正常

『正确答案』C辅助检查

心电图：心肌缺血——相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常。

静息心电图：可以无异常。

发作时心电图：ST段压低≥0.1mV。

其他变化包括T波低平、双相或倒置

下斜型；水平型

心绞痛心电图的几种特殊情况

1.原有T波倒置发作时变直立（伪改善）

心电图变化更重要！

2.变异心绞痛

ST抬高患者，男性，49岁，因劳累后胸痛3年收住人院。入院后根据其发作时的心电图诊断为“心绞痛”。其发作时最可能的心电图表现是

A.左室肥厚劳损

B.T波高大

C.窦性心动过速

D.ST段下移，T波低平、双向、倒置

E.ST段呈短暂的抬高，形成单向曲线

『正确答案』D运动负荷试验阳性的心电图标准是

A.ST段水平型压低＞0.05mV（从J点后0.08秒）持续2分钟

B.ST段上斜型压低＞0.05mV（从J点后0.08秒）持续1分钟

C.ST段弓背向上抬高＞0.1mV（从J点后0.08秒）持续2分钟

D.ST段水平型压低≥0.1mV（从J点后0.08秒）持续1分钟

E.ST段水平型压低≥0.1mV（从J点后0.08秒）持续2分钟

『正确答案』E负荷心电图：

最常用的非创伤性检查方法

阳性标准：运动中出现心绞痛或心电图改变主要以ST段水平或下斜型压低≥0.1mv持续2分钟。

男性，55岁，近1个月每于劳累时感胸闷，持续3～5分钟，休息后缓解，静息心电图正常，临床考虑劳力性心绞痛，进一步首选哪项辅助检查

A.超声心动图

B.冠状动脉造影

C.运动负荷试验

D.心脏核磁共振检查

E.心脏核素血池扫描

『正确答案』C男，59岁。反复胸痛3天，劳累时发作。休息15分钟或含服硝酸甘油1分钟后可缓解，每天发作3～5次。既往糖尿病病史10年。不适宜立即进行的检查是

A.心电图负荷试验

B.冠状动脉造影

C.动态心电图

E.超声心动图

D.静息心电图

『正确答案』A确定冠状动脉狭窄部位和严重程度的最佳检查是

A.心电图

B.胸部X线

C.超声心动图

D.动态心电图

E.冠状动脉造影

『正确答案』E小结：

最常用的无创－－－运动负荷试验

最准确－－－－－冠造冠脉造影

冠心病诊断金标准

冠脉狭窄根据直径变窄百分率分为四级：

①Ⅰ级：25%～49%；

②Ⅱ级：50%～74%；

③Ⅲ级：75%～99%（严重狭窄）；

④Ⅳ级：100%（完全闭塞）。心绞痛预后最为严重的冠状动脉病变是

A.右冠状动脉后降支

B.左冠状动脉回旋支

C.右冠状动脉

D.左冠状动脉主干

E.左冠状动脉前降支

『正确答案』D各支冠脉供血范围

左前降支：

左室前壁

前室间隔

左回旋支

左室侧壁

右冠状动脉

右室壁，窦房结

左室后壁（多数）

左室下壁（多数）各支冠脉血管要点小结支配范围考核要点前降支前壁，前间壁前壁，前间壁心梗

心梗容易发生

对心功能影响大回旋支侧壁（高侧壁、前侧壁）侧壁心梗右冠右室壁

窦房结，房室结

左室后壁（多数）

左室下壁（多数）右室心梗

——血压低

心率慢

后壁心梗

下壁心梗左冠状动脉回旋支阻塞引起的心肌梗死部位是

A.高侧壁

B.下侧壁

C.前间壁

D.后间壁

E.心尖部

『正确答案』A

产生前间壁心肌梗死是由于

A.左冠状动脉主干阻塞

B.右冠状动脉阻塞

C.左冠状动脉后降支阻塞

D.左冠状动脉前降支阻塞

E.以上都不是

『正确答案』D灌注心肌面积广的最大冠状动脉分支是

A.左前降支

B.左回旋支

C.右冠状动脉

D.右冠状动脉后降支

E.以上都不是

『正确答案』A急性高侧壁心肌梗死时冠状动脉闭塞部位是

A.右左冠状动脉吻合支

B.左冠状动脉前降支

C.左冠状动脉主干

D.右冠状动脉

E.左冠状动脉回旋支

『正确答案』E近3个月同等程度劳累所诱发的胸痛次数、程度及持续时间均增加，应诊断为

A.初发劳力型心绞痛

B.稳定性劳力型心绞痛

C.恶化劳力型心绞痛

D.变异型心绞痛

E.自发型心绞痛

『正确答案』C临床分类

稳定性劳力型心绞痛

最近3个月内症状发作的频率、强度、持续时间、诱发发作的活动量、缓解方式基本不变的。

诱因，持续时间，

缓解方式，发作频率

恶化劳力型心绞痛

近1～3个月症状发作频繁、程度加重、持续时间延长、诱发发作的活动量减小、需要用药或药量增大才能缓解。

初发劳力型心绞痛

最近1个月内新出现的劳力型心绞痛。

1个月男，50岁。3周来反复出现上3层楼时胸痛，为闷痛，休息3分钟能缓解，不剧烈运动则无症状，诊断为心绞痛。该患者最可能的心绞痛临床类型是

A.初发劳力性

B.恶化劳力性

C.自发性

D.稳定型

E.变异型

『正确答案』A卧位型心绞痛

多支严重

平卧休息或熟睡中，发病时不易被硝酸甘油所缓解，需坐起或站立方可逐渐缓解；

多支严重冠状动脉粥样硬化狭窄，冠脉储备力降低；

平卧时回心血量增多，导致心肌耗氧量增加所致。

夜间卧位心绞痛的发生与下列哪项因素有关

A.冠脉痉挛

B.左室排血量减少

C.冠脉血流减少

D.静脉回流增加，心脏做功增加氧耗

E.夜间血压低

『正确答案』D按病情发展分

稳定性心绞痛

指稳定性劳力型心绞痛。

不稳定性心绞痛

冠心病中除上述典型的稳定型劳力性心绞痛之外的其他类型，包括变异型心绞痛。

临床分类

男性，74岁，5年来劳力时发生心前区疼痛，放射至咽部，休息1分钟完全缓解，每月发作1～2次。近1周来每天发作3～4次，发生于行走中，每次持续10～15分钟。最可能的诊断是

A.急性心肌梗死

B.稳定劳力型心绞痛

C.心脏神经官能症

D.不稳定性心绞痛

E.自发型心绞痛

『正确答案』D变异型心绞痛的最主要特征是

A.躺卧或休息时发生心绞痛

B.疼痛时间长

C.口含硝酸甘油不宜缓解

D.心绞痛发作时ST段抬高

E.疼痛程度重

『正确答案』D变异型心绞痛特点：

定时发作倾向，静息下发生，

胸痛时间较长

心电图ST抬高

治疗用钙拮抗剂（硝苯地平，地尔硫）

血清心肌损伤标志物不增高

β受体拮抗剂可能会加重或诱发痉挛（第九版内科学）

与心梗区别

冠脉痉挛

*变异型心绞痛*

男性，60岁。心前区阵发性疼痛1个月，多在夜间发作，与活动无关，每次发作15分钟，发作时心电图Ⅱ，Ⅲ，aVF导联ST段抬高。首选的治疗药物是

A.硝酸酯类

B.β受体阻滞剂

C.钙离子拮抗剂

D.洋地黄类

E.乙胺碘呋酮

『正确答案』C最可能加重变异型心绞痛的药物是

A.抗血小板药物

B.硝酸酯类药物

C.钙通道阻滞剂

D.调脂药物

E.β受体阻滞剂

『正确答案』E女性，48岁，胸痛部位在乳头外，为刺痛，发作数秒钟，含硝酸甘油1～2秒疼痛即消失，最可能诊断为

A.心绞痛（不典型）

B.心脏神经官能症

C.变异型心绞痛

D.稳定性心绞痛

E.自发型心绞痛

『正确答案』B心脏神经官能症

针刺样；位于一点或部位不定；时间很短或很长

不确定

针刺

（不确定的时间和部位）

患者胸痛频繁发作，哪些药物可缓解疼痛

A.阿司匹林口服

B.氯吡格雷口服

C.硝酸酯

D.美托洛尔口服

E.钙离子拮抗剂

F.他汀类

『正确答案』C、D、E小结：常用的缓解心绞痛症状的药物

1.硝酸酯类：硝酸甘油，单硝酸异山梨酯

2.钙拮抗剂：硝苯地平，氨氯地平，地尔硫

3.β受体阻滞剂：美托洛尔，比索洛尔硝酸甘油注意事项：

①头晕、头胀痛、面红、心悸等；

②血压下降；

③长期反复应用可产生耐药性，停用10小时以上，可恢复

④注意眼压升高，青光眼慎用。

⑤肥厚心肌病

⑥主动脉瓣狭窄

⑦右室心梗硝酸甘油作用机制：

关于硝酸酯类药物缓解心绞痛的叙述正确的有

A.使周围血管扩张，减少静脉回流的血量

B.降低心室容量

C.减低心脏前负荷

D.口服制剂直接扩张冠状动脉

E.增加冠状循环的血流量

F.提供外源性的一氧化氮

『正确答案』ABCEF下列情况均有心绞痛，哪一种不宜应用硝酸甘油

A.冠心病

B.主动脉瓣关闭不全

C.心肌梗死后心绞痛

D.严重贫血

E.肥厚型梗阻性心肌病

『正确答案』Eβ受体阻滞剂：

减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量

使不缺血的心肌区小动脉（阻力血管）缩小，从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环（输送血管）流入缺血区。

本药要注意：

①本药与硝酸酯类合用有协同作用；

②停用本药时应逐步减量，如突然停用有诱发心肌梗死的可能；

③低血压、支气管哮喘以及心动过缓、二度或以上房室传导阻滞者不宜应用。男性，62岁，劳力性心绞痛3年，服用消心痛效果不佳，左室射血分数65%，心率75次/分，130/80mmHg，无其它病史，宜应用哪类药物

A.洋地黄类

B.α受体阻滞剂

C.β－受体阻滞剂

D.β－受体兴奋剂

E.非洋地黄类正性肌力药

『正确答案』C钙通道阻滞剂：

扩张冠脉，解除冠脉痉挛。

曲美他嗪：

通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，改善心肌氧的供需平衡而治疗心肌缺血。

改善预后的药物有：

（1）阿司匹林：通过抑制环氧化酶和血栓烷A2的合成达到抗血小板聚集的作用。

（2）氯吡格雷：减少ADP介导的血小板激活和聚集。不能耐受阿司匹林的患者可用氯吡格雷替代治疗。

（3）β受体阻滞剂：可显著降低死亡等心血管事件。

（4）他汀类药物：有效降低TC、LDL－C，还有延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等调脂以外的作用。

（5）ACEI或ARB：心血管死亡、非致死性心肌梗死等主要终点事件的相对危险性显著降低。调脂药考点小结

贝特类－－－甘油三酯

他汀类－－－胆固醇、低密度脂蛋白

所有明确诊断冠心病病人，无论其血脂水平如何，均应给予他汀类药物，并将LDL-C降至1.8mmol/L以下水平。

（第九版内科学）

肝酶明显升高（高于正常高限3倍）

肌酶明显升高（高于正常高限10倍）

应立即停用

他汀主要作用

调脂

抗炎

稳定斑块

逆转斑块小结：药物治疗

男，62岁。近1年来劳累时胸痛休息或含服硝酸甘油后数分钟即可缓解。既往高血压病史10余年，药物控制满意。实验室检查：血LDLC2.16mmol/L。改善患者预后的药物不包括

A.硝酸异山梨酯

B.福辛普利

C.辛伐他丁

D.美托洛尔

E.阿司匹林

『正确答案』A冠状动脉粥样硬化性心脏病患者抗炎稳定斑块的药物

A.他汀类药物

B.抗凝药物

C.抗生素

D.抗血小板药物

E.硝酸酯类药物

『正确答案』A男，50岁。劳累时胸痛2年，每于上3层楼梯时症状发作，含服硝酸甘油1～3分钟可缓解。既往高血压病史5年，糖尿病病史4年。可改善该患者预后的治疗措施是

A.长期口服他汀类药物

B.长期口服营养心肌类药物

C.冠状动脉支架植入术

D.冠状动脉旁路移植术

E.皮下注射低分子肝素

『正确答案』AA.扩张冠状动脉增加冠脉血流

B.减慢心率，降低血压，减少心肌氧耗量

C.扩张冠脉，解除冠脉痉挛

D.抗血小板聚积，防止血栓形成

E.扩张动静脉，降低心脏前后负荷阿替洛尔

『正确答案』B硝苯地平

『正确答案』C硝酸甘油

『正确答案』A阿司匹林

『正确答案』D血管重建治疗

（1）经皮冠状动脉介入治疗

（2）冠状动脉旁路移植术

左主干病变或严重三支病变

入院后冠状动脉造影示左前降支中段有90%狭窄，病变长度1cm，中心无钙化。住院治疗后仍有心绞痛发作，宜选用哪种治疗

A.冠状动脉搭桥手术

B.射频消融

C.激光冠状动脉消融术

D.冠状动脉旋切加支架术

E.经皮穿刺冠状动脉扩张成形术

『正确答案』E男，50岁，劳力性胸痛，运动试验血压从运动前的140/90mmHg降至90/60mmHg心电图ST段下降＞2mm，立即停止运动后8分钟ST段尚未回至等电位线，冠脉造影左主干有70%狭窄，右冠脉中段有75%狭窄，最适宜的治疗是

A.经皮腔内冠状动脉成形术

B.限制体力活动，服β受体阻滞剂、钙拮抗剂

C.复方丹参、速效救心丸

D.主动脉－冠状动脉旁路移植手术

E.静脉注射复方丹参

『正确答案』D心肌梗死最先出现和最突出的症状是

A.恶心呕吐腹痛

B.剧烈胸痛

C.心力衰竭

D.心律失常

E.发热

『正确答案』B心梗症状：胸痛－－－－最突出表现

①最先出现；

②多发生于凌晨，安静时；

③程度更剧烈，烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感；

④持续时间更长，达数小时～数天；

⑤休息或硝酸甘油多不能缓解。

剧烈，长，无法缓解心绞痛与急性心肌梗死临床表现的主要鉴别点是

A.疼痛部位

B.疼痛性质

C.疼痛程度

D.疼痛放射部位

E.疼痛持续时间

『正确答案』E心律失常

发生时间：尤以24h内多见（室速室颤为致死性原因）最常见：室早。

伴发症状：乏力、头晕、昏厥。

急性心肌梗死最常见的心律失常是

A.房性过早搏动

B.室性过早搏动

C.心房颤动

D.窦性心动过缓

E.房室传导阻滞

『正确答案』B导致急性心肌梗死患者早期（24小时内）死亡的主要原因为

A.心功能不全

B.心源性休克

C.心律失常

D.心脏破裂

E.肺栓塞

『正确答案』C男，48岁，胸骨后痛2小时，来院检查：90/60mmHg，双肺湿罗音，胸前导联ST段普遍抬高，偶发室早，在送入病房过程中，突然抽搐，经抢救无效死亡，死亡原因可能

A.心源性休克

B.急性在心衰竭

C.心脏破裂

D.室颤

E.脑栓塞

『正确答案』DA.广泛前壁心肌梗死

B.高侧壁心肌梗死

C.前侧壁心肌梗死

D.下壁心肌梗死

E.心内膜下心肌梗死

室性心动过速及心室颤动多见于

『正确答案』A三度房室传导阻滞多见于

『正确答案』D患者男，55岁。冠心病史6年，近3天反复胸骨后压迫性疼痛，持续10至20分钟左右。6小时前再次出现胸骨后疼痛，伴大汗、恶心、呕吐，含服硝酸甘油不能缓解。查体时心率为43次/分，节律规整，可闻及大炮音，行急诊冠脉造影显示右冠状动脉近端完全闭塞，诊断急性下壁心梗。

该患者最可能出现的心律失常是

A.三度房室传导阻滞、室性逸搏心律

B.窦性心动过缓

C.窦房阻滞

D.三度房室传导阻滞、交界性逸搏心律

E.以上都不是

『正确答案』D小结：逸搏心律

室性逸搏频率多在40次/分以下

交界性逸搏频率多在40～60次/分

越靠下，越慢

前壁心肌梗死发生房室传导阻滞表明

A.房室结缺血

B.前壁或室间隔损伤广泛

C.冠状动脉侧支循环未建立

D.迷走神经兴奋

E.梗死范围广泛

『正确答案』B

心衰（HF）

原因：MI后心脏舒缩力减弱或不协调

表现：

（1）前壁MI：急性左心衰，肺水肿

（2）右室MI：急性右心衰，伴血压下降

持续胸痛患者，心电图检查示下壁心肌梗死，血压80/60mmHg，心率110次/分，漂浮导管右房压及右室舒张末压增高，最可能是

A.疼痛导致反射性低血压

B.左心功能下降

C.合并右心室梗死

D.心包填塞

E.有效血容量不足

『正确答案』C

小结：右冠堵塞会出现的情况

1.下壁梗死

2.后壁梗死

3.右室梗死－－－－－血压低（特有）

4.窦房结，房室结供血

下降－－－－心率减慢（特有）

例题

心电图上区别心肌梗死和心绞痛最有意义的改变是

A.ST段上升

B.T波呈冠状“T”倒置

C.合并心律失常

D.T波异常高耸

E.病理Q波

『正确答案』EAMI的特征性图形

（1）坏死型：异常Q波（病理Q波）q（Q）波宽度＞0.04S，q（Q）深度：胸导＞1/4R、aVL＞1/2R、aVF＞2/3R。

（2）损伤区：ST段弓背向上抬高或与T呈单向曲线。

（3）缺血区：T波倒置或呈冠状T（倒置T波尖而深，双肢对称）。

补充：新出现左束支传导阻滞亦可为急性心肌梗死表现例题

男性，45岁，因心前区剧痛2小时来急诊，心电图检查结论为后壁心肌梗死。梗死图形应出现在下列哪些导联

A.V1～V3

B.V4～V6

C.Ⅰ，aVL

D.V4＋V6及Ⅰ，aVL

E.V7～V8

『正确答案』EMI定位诊断：

下壁：Ⅱ，Ⅲ，aVF

高侧壁：Ⅰ，aVL

胸前导联—反映水平面情况

前间壁：V1～3

前壁：V2～5

前侧壁：V5～6

广泛前壁：V1～6

后壁：V7～9

右室：V3R～V6R

例题

A.急性前间壁心肌梗死

B.急性前壁心肌梗死

C.急性广泛前壁心肌梗死

D.急性前侧壁心肌梗死

E.急性下壁心肌梗死

Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现异常Q波，ST段抬高

『正确答案』EV3-V5导联出现异常Q波，ST段抬高

『正确答案』B急性心肌梗死最早期的心电图改变是

A.ST段明显抬高，呈弓背向上的单向曲线

B.出现异常Q波和ST段抬高

C.出现异常Q波，ST段抬高或T波倒置

D.T波高耸

E.以R波为主的导联ST段呈水平型下降

『正确答案』DMI分期及波形的动态演（衍）变

心梗心电图演（衍）变

T波高耸－－－－ST抬高－－－－T回落－－－ST回落－－－T波倒置例题

以下何种检查特异性最高

A.SGOT

B.LDH

C.SGPT

D.CPK-MB

E.α-HBDH

『正确答案』D血心肌坏死标记物增高时间表

心肌酶考点总结

1.肌红蛋白MYO，最早出现的最早撤（2D）

cTnI/cTnT晚出现，晚撤（2W）

2.肌钙蛋白I/T（cTnI/cTnT），肌酸激酶同工酶CK－MB最特异

3.反映心肌坏死指标－－－－诊断心梗，鉴别心绞痛，判断心梗面积

4.CK－MB酶峰前移－－－－提示溶栓成功，血管再通

16～24h

酶峰值前移

肌酸激酶同工酶CK－MB

例题

男性，48岁，突感胸痛6小时，向左肩、臂放射，伴出汗，含硝酸甘油不缓解，以下何种检查最宜估计急性期病变严重性

A.心电向量图

B.超声心动图

C.动态心电图

D.核素心腔造影

E.CPK-MB

『正确答案』E男68岁。持续胸痛2小时，既往体健。查体：BP110/65mHg，双肺呼吸音清，心率94次/分，心音低钝，A2>P2。心电图：V1～V6导联ST段弓背向上抬高0.3～0.5mV。实验室检查：血清肌钙蛋白水平正常。该患者最可能的诊断是

A.急性心肌梗死

B.肺血栓栓塞

C.不稳定型心绞痛

D.急性心包炎

E.急性心肌炎

『正确答案』A急性心肌梗死溶栓后哪项指标酶峰值前移

A.肌红蛋白

B.肌酸激酶

C.肌酸激酶同工酶

D.天门冬酸氨基转移酶

E.肌钙蛋白

『正确答案』C急性心肌梗死后最晚恢复正常的心肌坏死标志物是

A.肌红蛋白

B.肌酸肌酶

C.肌酸肌酶同工酶

D.天门冬酸氨基转移酶

E.肌钙蛋白

『正确答案』E

评：cTnI/cTnT晚来晚走

特异性最高急性心肌梗死时，特异性最高的血清标志物是

A.LDH

B.α－HBDH

C.SGOT

D.cTnI

E.CPK

『正确答案』D冠心病出现心尖区收缩期喀喇音是由于

A.室间隔穿孔

B.乳头肌功能异常（二尖瓣脱垂）

C.心肌硬化

D.心力衰竭

E.二尖瓣相对关闭不全

『正确答案』B乳头肌功能失调或断裂

最常见并发症

核心表现：二尖瓣脱垂并关闭不全

乳头肌功能不全和乳头肌断裂

例题

某急性心肌梗死患者，突然出现心尖区收缩期杂音，无震颤，心衰明显加重，最可能的原因是

A.左室扩大引起二尖瓣关闭不全

B.二尖瓣脱垂

C.合并细菌性心内膜炎

D.室间隔穿孔

E.乳头肌功能失调或断裂

『正确答案』E急性心肌梗死最常见并发症是

A.胸痛

B.胃肠道表现

C.休克

D.心律失常

E.乳头肌功能不全

『正确答案』E男性，60岁。因急性心肌梗死收入院。住院第2天心尖部出现2/6～3/6级粗糙的收缩期杂音，间断伴喀喇音，经抗缺血治疗后心脏杂音消失。

该患者最可能的诊断是

A.心脏乳头肌功能失调

B.心脏乳头肌断裂

C.心脏游离壁破裂

D.心脏二尖瓣穿孔

E.心室膨胀瘤

『正确答案』A心肌梗死患者心脏破裂的最常见的部位是

A.左房游离壁

B.右房游离壁

C.室间隔

D.左室游离壁

E.右室游离壁

『正确答案』D心脏破裂猝死

心室游离壁破裂：多发于发病3～7天，多见于老年人、高血压、女性，左室前壁透壁性心肌梗死病人。会迅速导致心脏压塞而猝死。

例题

急性心肌梗死并发心脏破裂多发生于起病

A.16～20天

B.20天之后

C.7天以内

D.7天～10天

E.11天～15天

『正确答案』C男性，65岁，因剧烈胸骨后疼痛2天入院，诊断为前壁心肌梗死，入院后24小时又出现胸痛，检查出现心包摩擦音，静点肾上腺皮质激素无效，次日突然血压下降，颈静脉怒张，随即心电图出现肌-电分离，此时最符合下列哪种情况

A.乳头肌断裂引起急性二尖瓣关闭不全

B.室间隔破裂，心包填塞

C.心室游离壁破裂，心包填塞

D.心肌梗死面积扩大

E.右室梗死

『正确答案』C室间隔穿孔：突然杂音＋心衰

常见于前间壁或前壁心梗病人。

心前区（胸骨左缘第3～4肋间）出现响亮的收缩期杂音。

迅速出现严重左右心衰或心源性休克。

超声心动图可显示穿孔部位和大小。

小结：心梗病人出现新发杂音

1.室间隔穿孔：内

胸骨左缘第3～4肋间出现响亮的收缩期杂音。

2.乳头肌功能不全或断裂：外

心尖部收缩期喀喇音及收缩期杂音

例题

男，65岁。急性广泛前壁心肌梗死4天，突发喘憋2小时。查体：血压90/60mmHg，双肺未闻及干湿性啰音，心率105次/分，律齐，胸骨左缘第4肋间可闻及响亮的收缩期杂音伴震颤。该患者喘憋最可能的原因是

A.支气管哮喘

B.感染性心内膜炎

C.心房颤动

D.室间隔穿孔

E.肺炎

『正确答案』D女，70岁。胸痛14小时入院，诊断为急性心肌梗死。住院第4天患者突感喘憋，症状迅速加重。查体：P120次/分，BP85/50mmHg。面色发灰，口唇发绀，大汗淋漓，双肺可闻及较多湿啰音，心尖部闻及新出现的3/6级收缩期吹风样杂音。喘憋的最可能原因是

A.气胸B.肺栓塞

C.感染性心内膜炎D.乳头肌断裂

E.室间隔穿孔

『正确答案』D心室壁瘤

左侧心界扩大，心尖搏动范围弥散，心音减弱。

心电图ST段持续抬高。X线、超声心动图等可见局部心缘突出，搏动减弱或有反常搏动。

小结：室壁瘤的危害

1.影响心功能

2.心律失常

3.血栓

4.破裂

例题

心肌梗死2个月后，患者心悸、气短，查体：心界向左扩大，心尖搏动弥散，心音低钝，心电图示原心梗部位ST段仍抬高0.3mV左右，超声心动图示左室扩大，左室心尖部圆钝变薄，收缩期向外膨出，临床诊断应为

A.陈旧性心肌梗死

B.急性心肌梗死

C.左心衰竭

D.室壁瘤

E.右心衰竭

『正确答案』D与急性心肌梗死相关的室壁瘤主要发生于

A.左心室

B.左心房

C.室间隔

D.右心室

E.右心房

『正确答案』A超声心动图上的左室壁局部于收缩期向外突出呈矛盾运动提示

A.限制型心肌病

B.室壁瘤

C.梗阻性肥厚型心肌病

D.扩张型心肌病

E.风湿性心脏病

『正确答案』B心梗后综合征

表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛、白细胞增多和血沉增快等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。

发热，炎症，白细胞增高例题

急性心梗第3周出现发热和心包摩擦音，血沉30mm/h，血白细胞10.1×109/L，中性粒细胞55%。可能是

A.急性心梗的反应性心包炎

B.心脏破裂

C.急性心梗后综合征

D.伴发病毒性心包炎

E.室壁瘤

『正确答案』CA.左心室血栓脱落B.心室膨胀瘤

C.室间隔穿孔D.心肌梗死后综合征

E.乳头肌功能失调

急性心肌梗死后1天，心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，最可能出现的并发症是

『正确答案』E心肌梗死后4周，发热、胸痛，超声心动图示心包腔内液性暗区，最可能出现的并发症是

『正确答案』D急性心肌梗死早期最重要的治疗措施是

A.抗心绞痛

B.消除心律失常

C.补充血量

D.心肌再灌注

E.增加心肌营养

『正确答案』D再灌注治疗

（1）溶栓疗法

（2）介入疗法

（3）外科搭桥

急性心肌梗死再灌注心肌的方法

A.静脉应用抗血小板药

B.静脉应用抗纤维蛋白溶酶激活剂

C.静脉应用肝素

D.经皮冠脉介入治疗

E.调脂治疗

F.冠脉搭桥术

G.低分子肝素皮下注射

『正确答案』B、D、F溶栓适应证－－－－只适合ST抬高的心梗。

①两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间＜12小时，患者年龄＜75岁。

②ST段显著抬高的MI患者年龄＞75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。

③ST段抬高性MI，发病时间已达12～24小时，但如仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者也可考虑。

时间，心电图！例题

男性，72岁，心绞痛发作持续4小时，含硝酸甘油无效。心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈弓背样抬高6mV，V1～V3导联ST段水平样压低4mV，偶发室性早搏1次，诊为急性心肌梗死

最合适的处理是

A.溶栓治疗

B.心电监护

C.静注吗啡

D.静滴利多卡因

E.静滴极化液

『正确答案』A女，69岁。突发胸骨后压榨样疼痛6小时，持续不缓解。查体：BP160/90mmHg，心率97次/分。心电图示V1～V6导联ST段水平型压低0.3～0.5mV。实验室检查：血清肌钙蛋白I增高。该患者不宜采取的治疗是

A.静脉滴注硝酸甘油

B.皮下注射低分子肝素

C.嚼服阿司匹林

D.吸氧

E.静脉滴注尿激酶

『正确答案』E禁忌证－－－出血的情况

①既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；

②颅内肿瘤；

③近期（2～4周）有活动性内脏出血；

④未排除主动脉夹层；

⑤入院时严重且未控制的高血压

（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；

⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；

⑦近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心肺复苏；

⑧近期（＜3周）外科大手术；

⑨近期（＜2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。溶栓疗效判断：

①冠造（直接法）TIMI的标准

②间接法

TIMI的标准

0级：指闭塞血管远端无造影剂充盈，无灌注。

Ⅰ级：指造影剂部分通过闭塞部位。但远端血管充血不完全，无效再灌注。

Ⅱ级：指造影剂完全充盈闭塞冠状动脉远端，但造影剂进入和清除的速度较完全正常血管缓慢。为部分再灌注。

Ⅲ级：指造影剂能在冠状动脉内完全、迅速充盈和清除。完全再灌注。

例题

溶栓之后行冠脉造影发现造影剂完全充盈闭塞冠状动脉远端，但造影剂进入和清除的速度较完全正常血管缓慢

A.0级

B.Ⅰ级

C.Ⅱ级

D.Ⅲ级

E.Ⅵ级

Ⅲ级：全充快充

Ⅱ级：全充慢充

Ⅰ级：部分充

0级：无充

『正确答案』C疗效判断：

间接法：

a.溶栓2小时内胸痛完全缓解；

b.自溶栓开始2小时内抬高的ST段迅速回降＞50%；

c.血清CK峰值前移至发病16小时内，CK－MB为14小时内；

d.自溶栓开始2小时内出现再灌心律失常（室早）。

以上四项中具备两项或两项以上者判定为血管再通，但仅有ad两项不能判定为再通。

再灌注心律失常

出现再灌注心律失常，提示血管再通，密切观察暂不予特殊处理

例题

不能用于判断急性心肌梗死后溶栓成功的临床指标为

A.胸痛缓解

B.心电图示ST段下降

C.频发的室性期前收缩

D.CK－MB峰值提前

E.窦性心动过速

『正确答案』E心梗患者溶栓后30分钟心电监护上显示如图，则应该

A.严密观察病情

B.给予胺碘酮控制室速

C.给予利多卡因控制心律失常

D.同步电复律

E.停止溶栓药物注入

『正确答案』A急性心梗患者心电监护示“室颤”，立即进行抢救，第一步应行

A.口对口人工呼吸

B.气管插管

C.心外按压

D.非同步直流电除颤

E.同步直流电除颤

『正确答案』D消除心律失常

（1）发生心室颤动时，尽快采用非同步直流电除颤。

（2）室性期前收缩，可以使用利多卡因

（3）对缓慢性心律失常，若合并血流动力学不稳定时，可用阿托品0.5～1mg静脉注射，或临时起搏器治疗。例题

发生急性心肌梗死的患者在心电图监测时出现频发室性期前收缩，此时治疗上应首选以下药物中的

A.利多卡因

B.腺苷

C.普罗帕酮

D.普萘洛尔

E.维拉帕米

『正确答案』A急性心肌梗死发生心律失常的处理下列哪项不正确

A.室性早搏：利多卡因

B.室颤：非同步电击除颤

C.室性心动过速：洋地黄

D.窦性心动过缓：阿托品

E.Ⅲ度房室传导阻滞：安置心脏起搏器

『正确答案』C男性，48岁。胸痛，气促，心电图诊断：急性心肌梗死（广泛前壁）伴房室传导阻滞，血压70/40mmHg，临床诊断为心源性休克。

最好的治疗方法是

A.主动脉内气囊反搏

B.去甲肾上腺素

C.异丙基肾上腺素

D.苄胺唑啉

E.多巴胺

『正确答案』A主动脉内球囊反搏术（IABP）：

①降低左室射血阻抗，增加前向排血，改善左心功能；

②可增加冠状动脉血流。

改善心源性休克血流动力学状态最佳选择，但改善作用大多为暂时性。

两个增加：

增前向排血

增冠脉供血

例题

患者男，72岁。持续胸痛伴呕吐，大汗6小时，血压80/50mmHg，窦性心律，心率45bpm，心电图示下壁和右室壁梗死。

不合理的处置是

A.补液维持肺毛细血管嵌压15～18mmHg

B.首先静滴硝酸甘油

C.阿托品0.5mg肌注

D.急诊行PCI

E.止吐、镇痛

『正确答案』B右心室心肌梗死的处理

右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血压，而无左心衰竭的表现时，宜扩张血容量。

不宜用利尿药。硝酸甘油慎用。伴有房室传导阻滞者可予以临时起搏。例题

急性右心室ST段抬高心肌梗死患者慎用

A.氯吡格雷

B.呋塞米

C.阿司匹林

D.低分子肝素

E.尿激酶

『正确答案』B下列哪种药物可以改善心梗患者预后

A.他汀类

B.阿司匹林

C.β受体阻滞剂

D.钙离子拮抗剂

E.硝酸甘油

F.血管紧张素转换酶抑制剂

G.华法林

『正确答案』A、B、C、F小结：心梗药物治疗

例题

男，68岁，急性前壁心肌梗死。为预防再梗和猝死，如无禁忌证，宜尽早使用的药物是

A.硝苯地平

B.阿托品

C.美托洛尔

D.地高辛

E.美西律

『正确答案』C男性，65岁突发胸疼4小时来诊，心电图示急性前壁心梗心电监测中，出现何种情况预示心室颤动发生的危险高

A.频发室性期前收缩

B.频发房早

C.窦性心动过缓55次/分

D.短阵室速

E.窦性心动过速

F.成对室性期前收缩

G.右束支传导阻滞

『正确答案』A、D、F高危室早类型

频发室早（＞6次/分）

多源室早

成对室早

连续室早（短阵室速）

RonT室早

RonT

小结：急性非ST抬高心梗与ST抬高心梗比较急性非ST抬高心梗急性ST抬高心梗诊断症状＋心肌酶症状＋心肌酶＋心电图预后近期好，远期差近期差，远期好治疗不进行急诊溶栓进行急诊溶栓例题

男性，70岁。高血压10年。胸痛6小时来诊，肌钙蛋白增高超过正常值上限10倍，心电图提示胸前导联ST段明显下移。

诊断考虑为

A.急性前壁心肌梗死

B.急性非ST段抬高的心肌梗死

C.不稳定性心绞痛

D.急性心包炎

E.急性心肌炎

F.变异性心绞痛

『正确答案』B关于非ST段抬高的心肌梗死的叙述正确的是

A.住院期病死率低

B.心绞痛再发率低

C.远期死亡率低

D.发病12小时内可溶栓治疗

E.高危患者介入治疗为首选

F.急性期需要抗凝治疗

G.发作24小时内应大量补液

『正确答案』A、E、F冠心病植入药物洗脱支架者，接受阿司匹林及氯吡格雷抗血小板治疗的时间至少为

A.3个月

B.1个月

C.6个月

D.9个月

E.12个月

『正确答案』E

坚持长期药物治疗（第九版内科学）

控制缺血症状、降低心肌梗死和死亡的发生，包括服用双联抗血小板药物至少12个月，其他药物包括他汀类药物、β受体拮抗剂和ACEI/ARB。案例分析题专项训练

男性，62岁。突发胸痛2小时来诊，既往糖尿病史5年，脑血栓2个月。BP100/70mmHg，心电图示如图15

提问1：据病史及心电图考虑诊断是

A.急性下壁心肌梗死

B.急性前壁心肌梗死

C.急性非ST段抬高性心肌梗死

D.短阵室速

E.室颤