2024儿童肺部念珠菌感染的诊治进展

2024儿童肺部念珠菌感染的诊治进展有黏液胶冻样痰，可累及皮肤、肾脏、胃肠染的诊断采用分级诊断模式，治疗时要注意治疗原发病、祛除高危因素，侵袭性真菌病(invasivefungaldiseases,IFD)是指真菌侵入机体深部组织、器官，或真菌血症波及全身，引起全身炎染在侵袭性真菌病中可占到70%以上[1]。肺部念珠菌感染(pulmonarycandidainfection)也被称为肺念珠菌病(pulmonarycandidiasis),1流行病学念珠菌属为条件致病菌，广泛分布于自然界，中以白念珠菌感染为主[4-5],而印度报道热带念珠菌最常见[6]。有报万，病死率高达40%～60%[5],儿童肺部念珠菌感染发病率和病死率尚不清楚。12%的低出生体重儿血行感染由念珠菌引起，而体重<1kg、胎龄<27周的极低出生体重儿感染比例高达20%,新生儿播散性念珠菌病病死率高达10%～25%[7]。Silvester等[8]回顾性分析了澳大利亚一家三级儿科医院16年确诊念珠菌血症的≤18岁患儿，发现124例患儿共发生139次念珠菌血症,多数病例(94%)有使用中心静脉导管的病史，86%有抗菌药物使用史，43%有肠外营养史，肺部播散感染最常见(占24%)。既往研究报道2007—2012年土耳其某健康照护中心94例侵袭菌(candidaalbicans)和非白念珠菌(non-albicanscandida),细胞29.8%,非白念珠菌占70.2%[9]。有7种念珠菌可引起人类致病：白念珠菌、热带念珠菌(candidatropicalis)、星形念珠菌(candida菌(candidaguilliermondii),其中白念珠菌和和表面整合素等毒力因子，从而促进寄生，但病患者中，热带念珠菌比白念珠菌可出现更致命的感染[10-11]。念珠菌通常不会引起免疫功能正常宿主的肺症反应，也可形成多发性小脓肿。组织病理变化性改变，之后出现纤维组织增生和肉芽肿病变。发现孢子和真假菌丝[9-10]。3临床表现新生儿是发生侵袭性念珠菌病的高危人群，危险减少、广谱抗菌药物使用、机械通气及原发性免疫缺陷病等[8,12-13]。健康照护中心中不同年龄儿童发生侵袭性念珠菌病儿期常为早产，儿童期则为外科手术[7]。肺部念珠菌感染分为原发性、继发性和先天性。原要原因是误吸定植于上呼吸道的念珠菌引起感染，儿童肺部念珠菌感染没有特异的临床症状。多数发现40%的患儿在发生念珠菌血症前30d内有念珠菌定植，其中60%患儿的念珠菌菌种一致[8]。持续稽留高热是粒细胞减少患儿伴肺部念珠菌感染的主要表现，其他临床表现包括咳嗽，黏稠，部分患儿痰液呈黏液胶冻样。年长儿可有胸脏(心内膜、心肌、心包)、脾脏、骨髓等器官，4相关检查4.1.1直接涂片涂片用10%氢氧化钾制片，在显微镜下可发现菌丝或4.1.2培养以沙氏琼脂基培养，置室温或37℃24～48h,再将菌落移种于含吐温80的玉米粉琼脂基及沙氏液体培养基中鉴定。24h即可观察到生长，菌落在48～72h呈现肉眼可见的白色到奶油色或黄褐色。污染和定植等均可能导致标本中检出念珠菌属，病，尤其是痰培养，阳性3次以上才有一定的诊断价值。美国感染性疾病肺炎时，应取得病理学证据[14]。血培养阳性可协助诊断，但阳性率较低，尸体解剖研究提示阳性率为21%～71%。对于高度怀疑患儿进行每日血培养,发热时额外增加次数,同时采用真菌培养瓶,可以提高阳性率[15]。4.2组织病理学通过支气管镜保护性毛刷采样或经皮肺活检取得标本，病理学检查发现念珠菌菌丝可作为肺部感染的证BALF阳性可协助临床诊断[5]。4.3免疫学β-D-葡聚糖存在于包括念珠菌在内的许多真菌的细胞壁中，因此(1,3)-β-D葡聚糖定量检测试验(G试验)可用于诊断儿童肺部念珠菌感染，但不具特异性，多次检测能增加准确性。2016年美国指南指出，连续2次G试验阳性在诊断侵袭性念珠菌感染的敏感度为65%,特异度为78%[14]。一项系统评价纳入了10项研究，发现G试验的敏感度和特异度分别为81%和60%[16]。G试验的敏感度高但特异度低，阴性预测值高，检测结果阴性可以经验性停用抗真菌治疗[17]。多种因素会影响G试验检测结果，应结合临床具体分析，排除引起G试验假阳的敏感度分别为40%、21%,特异度分别为96%、94%[18]。对侵袭性4.4影像学肺部念珠菌感染最常见的胸部影像学表现是间质和肺泡的斑片状浸润影,累及双肺野,很少波及肺尖。胸部X以两肺粟粒状阴影(可融合)为特征。极少数并发胸腔积液。新生儿的肺部念珠菌感染影像学有所不同，典型的表现为进行性气腔实变，并可见3种特征性组织学类型：栓塞型(动脉浸润型)、播散型(毛细血管浸润型)和支气管肺型(气腔浸润型)[3]。5诊断标准《儿童侵袭性肺部真菌感染临床实践专家共识(2022版)》[2]推荐采用为确诊、临床诊断、拟诊和未确定4个级别，具体见表1。有有有临床诊断有有有无有拟诊一无”有有无有有有有无无有有无注：1)主要指疑似原发性免疫缺陷病患儿，若明确免疫缺陷病或治疗有效可临床诊断；G试验：(1,3)-β-D葡聚严重者有气促，口唇发绀。肺部体征不明显，也6治疗管[19]。珠菌和光滑念珠菌首选棘白菌素类；近平滑念珠菌立康唑或两性霉素B(含脂质体)。重症或者原发免疫缺陷病首选棘白菌素类或伏立康唑或两性霉素B(含脂质体),备选伊曲康唑[2]。氟康唑呈可静脉滴注或口服，足月新生儿(0~14日龄):6~12mg/kg,每72h1次；足月新生儿(15～28日龄):6～12mg/kg,每48h1次；29日龄至17岁6～12mg/kg每日1次。用于预防时常口服，3～12mg/kg,每日1次。两性霉素B为浓度依赖性药物,同样有较长的抗真菌药后效应，血浆半衰期50h。治疗时予静脉滴注起始剂量试用0.02～0.10mg/kg,每日1次，根据耐受情况增至0.6～0.7mg/kg时暂停增加剂量；不超过1.0mg/kg,每日1次，累计总量1.5～3.0g。两性霉素B脂质复合物新生儿禁用。治疗予静脉滴注，起始剂量0.1mg/kg,每日1次，如无毒副反应，第2日增至0.25～0.5mg/kg,每日1次；剂量逐日增至维持剂量1.0～3.0mg/kg,每日1次。用于预防时予静脉滴注，1mg/kg,隔日1次或2.5mg/kg,每周2次。其他药物包括伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净等，用法用量可参照指南[2]。抗真菌药物的耐药是临床医生需要重视的一个问菌的耐药性也有差别[9]。张伶玲等[25]回顾性分析了124例儿童念珠菌血症的耐药性，发现白念珠菌对氟康唑、伊曲率分别为16.4%、19.7%和19%,5-氟胞嘧啶耐药率为6.6%,未见两性霉素B耐药而非白念珠菌对上述5种药物的耐药率分别为6.7%、13.3%、6.9%、3.3%和10.0%。土耳其报道一组侵袭性念珠菌病儿童，对氟康唑和两性霉素B耐药率分别为9.2%