医学知识一上消化道出血的程序处理讲稿.荣先帜

2024/3/41

上消化道出血的程序处理

荣先帜

2024/3/42一、确定是否上消化道出血定义：上消化道出血（UGIB）指Treitz（屈氏）韧带近端的消化道包括食管、胃、十二指肠以及胆、胰等脏器病变引起出血，胃空肠吻合术后空肠病变所致出血亦属此范畴。当出血引起外周循环衰竭症状或24小时内输血量逾2500ml称为大出血。2024/3/43临床表现：

特殊表现：

1.呕血（hematemesis）：呕出血液或咖啡色胃内容物。但需排除咯血和假性呕血。

2.黑便（melena）：排出黑色发亮的柏油样大便，提示出血量在50ml以上。应排除药物（铁剂、铋剂等）或食物（血、肝等）影响。

3.血便

4.隐血便：粪便颜色无明显异常。经特殊方法（隐血试验）可证实其中含有血液。2024/3/44UGIB一般表现为呕血和（或）黑便。幽门以上病变出血常呕血，呕血者多伴黑便，黑便者可无呕血。空回肠出血常表现为黑便。当UGIB速度快、出血量大，也可便血，患者可休克。

2024/3/45一般失血表现

1.急性周围循环衰竭：头昏、心悸、冷汗、口渴、黑朦、晕厥、血压下降、甚至休克。

2.急性失血后贫血：面色苍白、心动过速、四肢无力等。但出血24小时后，外周血和细胞计数、血红蛋白、红细胞压积才下降。

2024/3/46二、估计出血严重性并作出相应处理估计血流动力学状况卧位时收缩压<90mmHg，心率>120次/min，估计血容量丧失25%。须取头低足高位，建立两条静脉补液通道，快速补液扩容；吸氧。仰卧位时血压正常，直立后收缩压<90mmHg，估计血容量至少丧失15%20%；改变体位后血压变化幅度逾1.3Kpa和（或）Hr>120次/min，提示血容量丧失10%15%。处理同前。2024/3/47

估计有无活动性出血就诊时活动性出血者预后不良，病死率高23倍。提示活动性出血指征：①继续呕血；②便血，特别是有较大新鲜血块；③胃管抽吸到鲜血或咖啡色胃内容物；④内镜下观察到活动性出血。估计患者基础健康状况了解有无糖尿病，慢性心、肺、肝、肾、脑血管疾患，血液病等。

Rockall再出血和死亡危险性评分系统

变量评分0123年龄(岁)＜6060～79≥80休克无休克*心动过速△低血压▲伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜检查无病变,食管贲门黏膜撕裂综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留,黏附血凝块,血管显露或喷血积分≥5者为高危，3～4分为中危，0～2分为低危注：*收缩压＞100mmHg，心率＜100次/分；△收缩压＞100mmHg，心率＞100次/分；▲收缩压＜100mmHg，心率＞100次/分急性上消化道出血病情程度分级

分级年龄(岁)伴发病失血量(ml)血压(mmHg)脉搏(次/分)血红蛋白(g/L)症状轻度＜60无＜500基本正常正常无变化头昏中度＜60无500～1000下降＞10070～100晕厥、口渴、少尿重度＞60有＞1500收缩压＜80＞120＜70肢冷、少尿、意识模糊2024/3/410三、获取现病史、既往史、体检及实验室资料

包括此次消化道出血的特点、诱因，本人及家族消化道疾病史（消化道溃疡、肿瘤、及血管发育不良等），以往放射学、内镜、手术证实的胃肠道病史。静脉补液前留取血标本，测血常规、凝血酶原时间、血清电解质、血型、血交叉和肝肾功能试验等。留置胃管。2024/3/411四、止血的经验性治疗1.一般治疗冰盐水或去甲肾上腺素盐水口服凝血酶、云南白药口服巴曲酶（立止血）肌肉或静脉注射氨甲环酸静脉注射或滴注氨甲苯酸（PAMBA）静脉注射或滴注维生素K肌肉或静脉注射2024/3/4122.门静脉高压相关性出血的治疗——降低门脉压血管加压素及其类似物（又称抗利尿激素）生长抑素及其类似物（善宁、思他宁）3.非门静脉相关性出血的治疗——提高胃内pH值H2RA(H2受体阻断剂)PPIs（质子泵抑制剂）泮托拉唑、奥美拉唑药物治疗举例在明确病因诊断前推荐检验性用药：PPI+生长抑素+抗菌药物(+血管活性药物)联合用药。PPI：例如奥美拉唑８０ｍｇ静脉推注后，以８ｍｇ／ｈ输注持续７２小时。常用的ＰＰＩ针剂还有泮托拉唑或埃索美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。生长抑素类似物：奥曲肽：急性出血期应静脉给药，起始快速静脉滴注５０μｇ、继以２５～５０μｇ／ｈ持续静脉滴注，疗程５天。（可作为急性静脉曲张出血的常用药物，其在非静脉曲张出血方面的治疗作用尚待进一步研究证实）2024/3/414五、病因诊断—紧急内镜检查适应证：原则上急性上消化道出血患者应接受紧急内镜检查。主要指征为高度怀疑消化性溃疡出血、不明原因的再出血、手术风险大的术前检查以及休克、体位性生命指征改变、输血量大、HCT<30%的患者（须在纠正后进行）。2024/3/415禁忌证：AMI(急性心肌梗塞)室性心律失常、严重的慢性肺病、血流动力学尚不稳定（以上为相对禁忌），患者不合作或拒绝、急腹症、有严重基础疾患尚未得到有效处理则为绝对禁忌证。约95%显性出血患者可经内镜检查明确病因。紧急内镜检查的并发症并不高于一般内镜检查。

2024/3/416内镜下估计出血持续或再出血的危险性

内镜所见出血危险性（%）食管静脉曲张出血50~60消化性溃疡活动性渗血、滴血或喷血75~85

可见非出血性的血管50

红色或黑色斑5~10

溃疡底部清洁0~1

2024/3/417六、决定性治疗1.药物治疗2.内镜治疗前提：全身综合治疗，生命体征平稳，神志清醒，能够合作；操作医生内镜技术娴熟。方法：非门静脉高压性出血

物理学方法：（1）压迫法；（2）钳夹法；（3）电凝法；（4）微波法；（4）热凝探头法；（5）激光法等。2024/3/418化学方法：（1）注射乙醇；（2）注射高渗盐水；（3）注射去甲肾上腺素生理盐水；（4）喷洒凝血或缩血管药（如凝血酶、去甲肾上腺素、孟氏液等）；（5）喷洒中药（如复方五倍子液、阿胶、白芨、三七等）；（6）局部保护剂（如硫糖铝混悬剂）；（7）注射硬化剂。2024/3/419食管胃底静脉曲张出血：

(1)硬化治疗；（2）套扎治疗；（3）注射组织胶。2024/3/4203.介入治疗（1）选择性动脉内药物灌注术；（2）选择性动脉内栓塞术；（3）经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）。4.外科手术治疗2024/3/421七、预后与病死率有关的危险因素：年龄、伴随疾病、凝血障碍、免疫抑制、出血严重程度（血流动力学后果及输血量）、住院期间活动出血或再出血、内镜所见（动脉性喷血、EUB）等。2024/3/422伴随疾病与消化道出血病死率的关系

伴随疾病病死率（%）肾病29.4

急性肾功能衰竭63.6肝病24.6

黄疸42.4肺病22.6

呼吸衰竭57.4心脏病12.5

充血性心衰28.42024/3/423附：少见的上消化道出血病因（一）、西瓜胃（watermelonstomach;胃窦血管扩张症，gastricantralvascularectasia,GAVE)一般情况年龄：50~90岁，70岁左右居多。临床表现黑便、隐血便、缺铁性贫血。内镜特点位于胃窦，偶及近端，西瓜条纹（虎纹），平坦、略隆，向外辐射，自发出血。2024/3/424黏膜活检小凹增生，黏膜固有层纤维肌性梭状细胞增生，黏膜及黏膜下毛细血管扩张，局部血栓形成。发病机制不明，多为特发性，也可合并肝硬化、PBC、硬皮病等。近年发现本病可并发胃窦鳞腺癌。

2024/3/425治疗

H2RA及PPI无效。糖皮质激素有效，但不推荐。内镜下激光治疗（40~60 W，固定脉冲0.5sec；1~3次，治愈率>90%）。手术切除胃窦。

2024/3/426（二）黏膜下恒径小动脉（Dieulafoy血管畸形）发病机制胃黏膜下异常动脉扩张→胃黏膜表面受压→溃疡→动脉受侵→大出血部位好发于贲门下6cm内，尤小弯、后壁、胃底区；DieulafoyUlcerDieulafoyUlcer2024/3/429临床特点出血速度快、量大术前诊断选择性胃左动脉造影（出血时）内镜检出率<30%治疗选择性胃左动脉插管灌注加压素