中医全科病例分析：中内第五站

[学科]中医内科[系统]消化[病种]原发性肝癌[预测难度]难题干：王××，男性，66岁。乙型肝炎，肝硬化史20余年，纳呆，胁账，胸闷，便溏消瘦一月余，伴中上腹隐痛，来我院门诊就诊。T37℃P80次/分R16次/分BP120/80mmHg。步入诊室，神志清楚。皮肤巩膜未见黄染，颈静脉无怒张。查体：左锁骨上窝未扪及肿大淋巴结，心尖搏动未见弥散，未触及震颤，叩诊心界不大，心率80次/分，心律齐，未及杂音。两肺呼吸音清，未及干湿罗音。腹平，软，无压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾触诊不满意，移动性浊音（+），肠鸣音无亢进，舌质淡红，苔白微腻，脉弦。辅助检查：实验室检查：WBC6.3*109/L。甲胎蛋白>400µg/L,上腹部CT提示，肝硬化，右肝见6*7CM大小肿瘤，门静脉癌栓，腹腔少量积液。对应考住院医师的提示：口试将完成以下3项内容：1.为对该患者进行正确的病例分析，您需要补充的资料可向考官询问？2.您将根据所得的资料主动进行规范化病例分析程序。3.最后您需回答3个本学科的专业问题。完整病例：王××，男性，66岁，1月前无明显诱因下出现纳呆，胁账，胸闷，伴中上腹隐痛，曾自行服用垂盆草冲剂，症状未见好转；后服用乙肝灵，仍未见症状改善。大便溏，伴消瘦。近期体重减轻4斤。有乙型肝炎，肝硬化史20余年，不规则服用保肝药物对症治疗。否认高血压、糖尿病史；否认血吸虫，结核史。无吸烟史，无饮酒史。其父亲20年前死于原发性肝癌。T37℃P80次/分R20次/分BP120/80mmHg。步入诊室，神志清楚。左锁骨上窝未扪及肿大淋巴结，皮肤巩膜无黄染。颈静脉无怒张。心尖搏动未见弥散，未触及震颤，叩诊心界不大，心率80次/分，心律齐，未及杂音。两肺呼吸音清，未及明显罗音。腹平软，无压痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音（+）。辅助检查：（1）实验室检查血WBC8.5×109/L，甲胎蛋白>400µg/L，NSE15.7，CYFRA2114.04，CEA3.94，CA1994.69，CA1252.88。（2）上腹部CT提示，肝硬化，右肝见6*7CM大小肿瘤，门静脉癌栓，腹腔少量积液。（3）经皮肝穿刺活检术后病理：肝细胞性肝癌。得分要点：1.还需要询问哪些相关的病史？（10分）归纳病史特点。（10分）伴随症状的相关情况、诊治情况：1月前无明显诱因下出现纳呆，胁账，胸闷，伴中上腹隐痛，（1分），曾自行服用垂盆草冲剂，症状未见好转；后服用乙肝灵，仍未见症状改善（1分）。大便溏，（1分），伴消瘦。近期体重减轻4斤（1分）。问饮食、二便、体重：胃纳可，大便溏（1分）。近期体重减轻4斤。（1分）既往病史：有乙型肝炎，肝硬化史20余年，不规则服用保肝药物对症治疗。（1分）否认高血压、糖尿病史；否认血吸虫，结核史。（1分）无吸烟史，无饮酒史。（1分）家族史：其父亲20年前死于原发性肝癌。（1分）本病例的病史特点：①男性，老年（1分）。②1月前无明显诱因下出现纳呆，胁账，胸闷，伴中上腹隐痛，对症及保肝治疗无效（1分）。③大便溏（1分），伴消瘦（1分）。④近期体重减轻4斤（1分）。⑤有乙型肝炎，肝硬化史20余年，不规则服用保肝药物对症治疗；否认血吸虫，结核史（2分）。⑥无吸烟史，无饮酒史（1分）。⑦其父亲20年前死于原发性肝癌（1分）。2.还应做哪些体格检查？（5分）（1）补充体检的重点：锁骨上窝未扪肿大淋巴结（1分），皮肤巩膜无黄染（1分）。（2）本病例的查体特点为：腹平软，无压痛（1分）；肝脾触诊不满意（1分）。移动性浊音（+）（1分），需依靠进一步辅助检查帮助诊断。3.需要做哪些辅助检查？（5分）（1）上腹部CT提示，肝硬化，右肝见6*7CM大小肿瘤，门静脉癌栓（1分），腹腔少量积液（1分）。（2）实验室检查：实验室检查血WBC8.5×109/L，甲胎蛋白>400µg/L，NSE15.7，CYFRA2114.04，CEA3.94，CA1994.69，CA1252.88。（1分）（3）经皮肝穿刺活检术后病理：肝细胞性肝癌。（1分）4.该患者的中医诊断是什么？并陈述辨证依据（10分）中医诊断：原发性肝癌，肝郁脾虚型（2分）辨证依据：患者由于七情内伤、饮食劳倦，或邪毒内侵，致脏腑气血亏虚，气滞、血瘀、湿热、痰毒等互结于肝脏所致。发为本病（3分）。若为情志抑郁，肝气不舒，气机阻滞，不通则痛，常见右胁闷胀刺痛，（3分）；随情志变化而增减；肝气犯窜则腹胀便溏（2分）。5.该患者可能的西医诊断是什么？并陈述诊断依据（10分）诊断：原发性肝癌（1分）肝细胞性肝癌（1分）T4N0M0IV期（1分）诊断依据：（1）男性，老年，有乙型肝炎，肝硬化史20余年（1分）（2）无明显诱因下出现纳呆，胁账，胸闷，大便溏，（1分），伴中上腹隐痛（1分）（3）体检：皮肤巩膜无黄染。腹平软，无压痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音（1分）（4）上腹部CT提示：肝硬化，右肝见6*7CM大小肿瘤，门静脉癌栓，腹腔少量积液（1分）。（5）经皮肝穿刺活检术后病理：肝细胞性肝癌（1分）（6）肿瘤标记物：甲胎蛋白>400µg/L（1分）6.本病的类证鉴别有哪些（10分）（1）肝癌与黄疸：黄疸以身黄、目黄、小便黄为主要表现，是许多肝胆疾病的主要症候之一，肝癌在某阶段虽可有黄疸出现，但肝癌在出现黄疸同时常伴有上腹部肿块进行性增大，质地坚硬，腹痛拒按，形体逐渐消瘦等表现，甲胎蛋白、B超、CT、病理学等检查，有助于肝癌的鉴别诊断。（4分）（2）肝癌与臌胀：臌胀是多种原因引起腹水的病证，以腹胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主要临床表现。肝癌晚期可伴有腹水，出现与臌胀相似的腹部胀大、皮色苍黄症状，但同时可见腹部肿块、质地坚硬、表面凹凸不平等，病情较为凶险，易变生他证，甲胎蛋白、B超、CT、病理学等检查，有助于肝癌的鉴别诊断。（3分）（2）肝癌与胁痛：胁痛以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要临床表现，是肝胆疾病常见的症状之一。肝癌患者的胁痛可见于病程的各个阶段，部位固定，胁下可以扪及肿块，且随病情的发展肿块日益增大，形体逐渐消瘦，（3分）。7.试述本病证的治疗原则和主方（包括主要的药）（20分）治则：疏肝解郁,健脾理气（8分）；主方：柴胡疏肝散加减（8分）；柴胡枳壳芍药炙甘草香附川芎。（4分）8.陈述该患者的西医治疗原则。（10分）手术（2分）介入放射学（2分）靶向治疗（1分）联合（1分）姑息性（1分）射频（2分）综合治疗（1分）。9.专业提问：（10分）（1）原发性肝癌的西医治疗原则（2分）答案：早期原发性肝癌以手术切除为主，无手术指征首选介入放射学为主以及综合治疗。（2）原发性肝癌患者的调护应注意哪些问题？（4分）答案：①精神调护：医护人员要帮助患者克服紧张、沮丧、焦虑甚至恐惧情绪，将患者置身于愉快的环境中，使其保持乐观向上的态度，树立战胜疾病的信心，配合医生完成各项治疗计划②生活调护：原发性肝癌患者手术、介入放射学等治疗期间机体免疫功能低下，应注意休息，减少与外界的接触，防止感受外邪加重病情。饮食以清