心内科住院医师规范方案化培训考核试题整理

./心内科住院医师规范化培训考核试卷一病例分析题1简要病史：男,50岁,因持续性胸痛3小时入院。患者3小时前出现持续性胸骨后疼痛,程度剧烈,伴有后背部疼痛。提问：此病人可能的诊断是什么？采集病史包括哪些内容？应作哪些基本的辅助检查？如果上述病人病例摘要如下：男,50岁,因持续性胸痛3小时入院。患者3小时前出现持续性胸骨后疼痛,程度剧烈,呈撕裂样,伴有后背部疼痛,发作晕厥1次,伴有大汗、皮肤湿冷。既往高血压病史5年。查体：BP165/105mmHg,大汗,皮肤湿冷,痛苦面容,胸骨上窝闻及收缩期杂音,心率110次/分,律规整,无杂音。右侧上肢脉搏较左侧明显减弱。心电图T波低平,肌红蛋白、心肌酶、肌钙蛋白均正常。问题：诊断及鉴别诊断〔简要分析问题：进一步应作哪些必要的检查？治疗原则是什么？相关知识提问主动脉夹层临床特点有哪些？题2病例摘要：简要病史：男性,62岁,因发作性头晕、乏力3月就诊。查体：BP160/75mmHg,心肺〔－。提问：此病人可能的诊断是什么？采集病史包括哪些内容？应作哪些基本的辅助检查？如果病例摘要如下：患者3月前出现发作性头晕、乏力,劳累及生气后加重,自服脑清片等药物。发病以来无胸痛、呼吸困难、肢体活动障碍,睡眠较差,二便正常,体重无明显变化。既往高血脂病史2年,口服他汀类药物后血脂控制正常。无药物过敏史。无家族病史。查体：P68次/分,BP160/75mmHg。体型肥胖,无皮疹,浅表淋巴结未及肿大,巩膜无黄染,心肺〔－,腹平软,肝脾肋下未触及,下肢不肿。实验室检查：三大常规、电解质、肾功能均正常。问题：诊断及鉴别诊断〔简要分析问题：进一步应作哪些必要的检查？治疗原则是什么？相关知识提问高血压临床特点有哪些？题1参考答案：〔一本例患者胸痛待查,初步诊断为急性心肌梗死？主动脉夹层动脉瘤,据此采集病史：现病史根据主诉及相关鉴别,询问：发病诱因：劳累,精神紧张,有无进餐不当等。胸痛性质、程度、部位、传导方向、持续时间、缓解情况等。是否伴有头晕、头痛、呼吸困难、晕厥、恶心、呕吐、大汗。有无发热、咳嗽、咳痰等相关症状。二便,饮食,睡眠,体重情况。诊疗经过是否曾到医院就诊,做过哪些检查及治疗情况。相关病史是否有药物过敏史。有无类似发作,有无高血压、冠心病、糖尿病及肺部疾病史,与相应疾病鉴别。应做测血压、基本查体、心电图、血常规、肌红蛋白、心肌酶、肌钙蛋白测定。〔二分析步骤：诊断：考虑初步诊断主动脉夹层。诊断依据：既往高血压病史5年,持续性胸痛3小时,伴有后背部疼痛、晕厥；BP165/105mmHg,大汗,皮肤湿冷,痛苦面容,胸骨上窝闻及收缩期杂音,右侧上肢脉搏较左侧明显减弱等体征；心电图无特异性改变。鉴别诊断：急性心肌梗死：心梗多逐渐加重,脉搏对称,心电图呈现动态改变,超声、CT可明确诊断；急腹症：急腹症往往不伴有脉搏改变、晕厥等临床情况,超声可明确诊断。〔三进一步检查：超声心动图：快速、无创、便捷；CT、MRI：不适于血流动力学不稳定者；主动脉造影：急性期选择性动脉造影风险较大。治疗原则：一般治疗：卧床、监测；止痛：吗啡等,疼痛缓解是停止扩展的重要指标；降压：目标收缩压不超过100～120mmHg降低心肌收缩力：β受体阻滞剂、钙拮抗剂；手术治疗：介入治疗：仅限于Ⅲ型患者。<四>与心肌梗死最大区别点在于该病除了剧烈持续性胸痛外,往往伴有其它特征性改变,如脉搏的变化,主动脉瓣关闭不全的表现,神经系统表现、破裂后出血题2参考答案：〔一该患者头晕、乏力3月。查体血压升高。考虑初步诊断原发性高血压,继发性高血压病代排。现病史：根据主诉及相关鉴别诊断,询问以下：发作诱因：劳累、情绪变化等；发作持续时间、性质、缓解因素等；伴随症状：浮肿、心悸、耳鸣、夜尿增多情况；一般情况：消瘦、饮食等情况。诊疗经过：是否曾到医院就诊,做过哪些检查及治疗情况,有无相关疾病的诊断,已经应用的药物,对于考虑诊断高血压患者应当注意应用药物对血压的影响。既往史：应到注意既往有无类似症状的发作,有无肾脏疾病及内分泌系统疾病的相关表现,有无高血压危险因素等情况。查体及辅助检查：注意血压、心率、体重,注意心肺情况、有无水肿表现、腹部肿块、血管杂音等；辅助检查应当包括血尿常规、电解质、肾功能、心电图、血脂、血糖等,必要时要行动态血压、肾上腺及肾脏影像学检查。〔二分析步骤：诊断：考虑初步诊断原发性高血压〔2级高危。诊断依据：〔1中年男性,病史中出现头痛、头晕,曾经有血压超过正常,存在吸烟、年龄、性别等危险因素,高血压家族史；〔2患者查体血压145/95mmHg,腹部无血管杂音；〔3实验室检查无肾脏病变支持证据。鉴别诊断：继发性高血压：原发性醛固酮增多、库欣综合征、肾性高血压等,往往存在高血压以外的全身性或者脏器受累的表现,如有特殊面容、体型、水肿等特殊症状及体征,并有相关特殊检查支持诊断；〔三进一步检查：〔1血脂、血糖、血钾等：评价有无危险因素及有无继发性因素；〔2眼底检查、心电图、超声心动图、肾脏及肾上腺超声或CT：评价靶器官损害及确定有无继发性因素；〔3动态血压监测：指导诊疗。治疗原则：一般治疗：合理膳食,控制体重,适当运动,控制各种危险因素等；药物治疗：长期合理用药〔利尿剂、β受体阻滞剂,钙拮抗剂,ACEI,ARB等,控制血压到理想水平。〔四〔1诊断标准及危险分层：18岁以上成年人高血压标准：未服用降压药物的情况下收缩压≧140mmHg和〔或舒张压≧90mmHg。如果服用降压药物低于此值也要诊断为高血压。其危险分层主要依赖其危险因素、靶器官损害、合并临床情况确定,具体不再详述；〔2继发性高血压的诊断：主要为肾实质性高血压、肾血管疾病、原发性醛固酮增多症、库欣综合征、大动脉疾病等,各自均有特殊的支持证据,如肾实质性高血压可有尿检异常,库欣综合征可有特殊面容、体型及实验室检查,大动脉疾病往往伴有无脉症等；〔3各类降压药物的作用特点及禁忌症：如利尿剂适于水钠潴留,但可导致血脂、血糖、电解质异常；β受体阻滞剂尤其适于合并冠心病者,不适于心动过缓及支气管哮喘者；钙拮抗剂不适于心力衰竭者；ACEI不适于肾动脉狭窄及严重肾功能不全者；〔4高血压危象：包括高血压急症〔伴有靶器官损害及高血压亚急症〔不伴有靶器官损害两类,治疗要点是选择合适的降压药物及给药途径,注意降压速度及血压目标水平。心内科住院医师规范化培训考核试卷二病例分析题1简要病史：男,55岁,因急性心肌梗死收入院。住院第二天心尖部出现2/6～3/6级收缩期杂音,间断伴有喀喇音。提问：该患者最有可能诊断是什么？如果病例摘要如下：男,55岁,因急性心肌梗死收入院。住院第二天查体：颈静脉无充盈,双肺未闻及明显湿啰音,心率85次/分,律规整,第一心音略降低,心尖部出现2/6～3/6级收缩期吹风样杂音,间断伴有喀喇音,经过抗缺血治疗后消失。双下肢不肿。心电图及TNT、TNI较入院无明显改变,超声心动图示：左室下壁节段性运动不良,轻度二尖瓣反流。问题：诊断及鉴别诊断〔简要分析问题：进一步应作哪些必要的检查？治疗原则是什么？相关知识提问急性心肌梗死知识要点有哪些？题2：简要病史：女,66岁,因感冒后出现双下肢水肿伴活动后胸闷、喘憋7天入院。既往冠心病,陈旧前壁心肌梗死病史3年,糖尿病病史10余年。提问：此病人可能的诊断是什么？采集病史及查体重点注意哪些内容？应作哪些基本的辅助检查？如果病例摘要如下：女,66岁,因感冒后双下肢水肿伴活动后胸闷、喘憋7天入院,先步行上楼二层即出现喘憋、胸闷发作,发作时伴有心慌,无胸痛、夜间呼吸困难,未作诊疗。既往冠心病,陈旧前壁心肌梗死病史3年,高枕卧位近半年,糖尿病病史10余年,长期口服消心痛、阿司匹林、二甲双胍等药物,否认其它重大病史。查体：颈静脉充盈,双肺呼吸音粗,双肺闻及散在干啰音,双肺底闻及少量湿啰音,心率115次/分,律不规整,心音强弱不一,心尖部及三尖瓣听诊区闻及2/6级收缩期杂音。肝大,肋下5cm。双下肢水肿。血尿常规〔－,超声心动图：LVEF0.35。心电图示：房颤,陈旧性前壁心肌梗死,缺血性ST-T改变。问题：诊断及鉴别诊断〔简要分析问题：进一步应作哪些必要的检查？治疗原则是什么？相关知识提问心功能不全知识要点有哪些？题1参考答案：〔一该患者急性心梗入院,入院后出现心尖部收缩期杂音,伴有喀喇音,抗缺血治疗后好转。考虑初步诊断急性心肌梗死,乳头肌功能失调,乳头肌断裂代排。现病史：根据主诉及相关鉴别诊断,询问以下：发作诱因：有无憋气、用力大便等；体征持续时间、性质、缓解因素等；伴随症状：呼吸困难、胸痛、黑懵等情况；一般情况：饮食、大便是否通畅等情况。诊疗经过：确定发作前的诱因,吸氧、改善心肌供血治疗效果评价等。既往史：应到注意既往有呼吸困难、胸痛等症状的发作,有无习惯性便秘等情况。查体及辅助检查：注意血压、心率、体重,注意有无心衰体征音,杂音的性质、部位及其传导等；辅助检查应当包括心肌酶学、TNT、TNI、心电图、床旁超声心动图等检查。〔二分析步骤：诊断：考虑初步诊断冠心病,急性下壁心肌梗死,二尖瓣乳头肌功能失调。诊断依据：〔1急性心梗入院,入院后出现二尖瓣听诊区收缩期杂音,伴有喀喇音,抗缺血治疗后消失,无明显心衰症状；〔2双肺未闻及明显湿啰音心尖部出现2/6～3/6级收缩期吹风样杂音,间断伴有喀喇音；〔3超声心动图示：左室下壁节段性运动不良,轻度二尖瓣反流。2．鉴别诊断：二尖瓣乳头肌断裂：多见于下壁心肌梗死,发作多有憋气、突然用力等诱因,迅速出现呼吸困难等心衰症状,查体可见急性心衰体征,二尖瓣听诊区收缩期杂音,典型者可呈海鸥鸣样,抗缺血治疗仍然存在；〔三进一步检查：〔1多次心电图检查,动态观察心电图变化,尤其是有无梗死后新发心肌缺血改变；〔2多次血清心肌酶学及TNT、TNI测定；〔3检测血脂、血糖、电解质等；〔4测定凝血功能〔5动态观察超声心动图：注意超声改变；〔6必要时行选择性冠状动脉造影评价冠脉病变,确定合适的治疗策略；〔7恢复期行动态心电图、核素心肌显像等评价性检查治疗原则：〔1监护及一般治疗：卧床,吸氧,监测,少食多餐,保持大便通畅等；〔2解除疼痛：最有效的是开通梗死相关血管,在此之前应用吗啡、哌替定等药物；〔3抗血小板治疗：阿司匹林,塞氯吡啶；〔4抗凝治疗：肝素类药物既是溶栓辅助药物,亦可单独应用；〔5再灌注治疗：溶栓,直接PCI,CABG；〔6抗心律失常：针对不同类型心律失常选用合适药物〔7心力衰竭及休克治疗；〔四〔1急性心肌梗死的临床特点：于原有心绞痛发作性质、程度、缓解方式的变化,这是区别于心绞痛的重要鉴别点；另外其发作可伴有明显的全身症状及明显的心血管体征也是重要鉴别点；应当注意糖尿病、老年人容易出现无痛性心梗,可以表现为突发心衰、心律失常、猝死等情况,而无明显胸痛。心电图等是特征性改变,不再详述；〔2鉴别诊断历来属于考察重点范围：与心绞痛鉴别不再复述,对于肺栓塞及主动脉夹层注意其各自临床特点：肺栓塞晕厥发生率高,且低氧血症及右室负荷加重为其突出特点,右室心梗虽然也可出现低血压晕厥及右室负荷加重,但是D－二聚体、CT等可作为鉴别诊断的重要手段；主动脉夹层往往多见于既往高血压患者,其突出特点受累血管的相关体征,如无脉症等,心梗不会出现受累的外周血管,但是应注意主动脉夹层累及冠状动脉亦可出现心肌梗死,CT、彩超等均可明确诊断。〔3治疗中溶栓是作为一个重点考察范围：适应症,相对禁忌症,绝对适应症,及其各自药物特点,尤其是适应症主要为以下几点：胸痛符合急性心肌梗死；相邻两个或者更多导联ST段抬高超过0.1mV,或者新出现的左束支传导阻滞；起病短于12小时,若12～24小时,患者仍存在严重胸痛,且ST段抬高导联有R波者。〔4心梗的并发症及其各自临床特点：乳头肌功能失调或断裂、心肌梗死后综合征为重点,前者主要表现为心脏听诊的变化,及心功能变化为考察点,后者心包炎、胸膜炎等为考察方向。题2参考答案：〔一该患者陈旧性心梗,感冒后胸闷、喘憋、双下肢水肿入院。考虑初步诊断冠心病,陈旧性前壁心肌梗死,慢性心功能不全〔分级待定；2型糖尿病。现病史：根据主诉及相关鉴别诊断,询问以下：发作诱因：上感与水肿等症状发作间隔、活动耐量变化等；水肿、喘憋等症状持续时间、性质、缓解及加重因素等；伴随症状：呼吸困难、夜间呼吸困难、胸痛、心悸、腹胀、发热、咳嗽、咳痰等情况；一般情况：饮食、体重、尿量变化等情况。诊疗经过：是否就诊,所行检查项目及结果,是否应用药物,药物种类及剂量,治疗效果。既往史：应到注意既往有无肾脏疾病、肝脏疾病、甲状腺疾病、心包疾病等病史。查体及辅助检查：注意血压、心率,注意有无眼睑浮肿、颈静脉怒张、甲状腺肿大、啰音及其范围、移动性等、心律、心脏杂音、肝脏、水肿等；辅助检查应当包括血尿常规、超声心动图、心电图等检查。〔二分析步骤：诊断：考虑初步诊断冠心病,陈旧性前壁心肌梗死,无症状性心肌缺血,心律失常〔房颤,慢性心功能不全〔心功能Ⅲ级；2型糖尿病。诊断依据：〔1感冒后双下肢水肿伴活动后胸闷、喘憋入院,既往冠心病,陈旧前壁心肌梗死病史3年,糖尿病病史10余年；〔2查体可见颈静脉充盈,双肺呼吸音粗,双肺闻及散在干啰音,双肺底闻及少量湿啰音,心率115次/分,律不规整,心音强弱不一,心尖部及三尖瓣听诊区闻及2/6级收缩期杂音。肝大,肋下5cm。双下肢水肿；〔3超声心动图LVEF降低,心电图发现房颤及缺血性ST-T改变,同时血尿常规正常。2．鉴别诊断：〔1左心衰注意与肺源性呼吸困难相鉴别：支气管疾病特点往往是青少年起病,其发作时干啰音为主,对支气管扩张剂反应良好,其具有鉴别意义的检查为肺功能检查；〔2右心衰注意与缩窄性心包炎、肝源性、肾源性等其它原因导致的水肿相鉴别：心包疾病往往出现特有的体征如血压、脉压变化,奇脉等,肝源性及肾源性水肿,在水肿同时不会出现颈静脉充盈的特征性体征,另外其各自起病特点,水肿发生特点均有各自特点。〔三进一步检查：〔1常规化验检查：包括肝功、肾功能、电解质,甚至必要时行甲状腺功能检查；〔2心电图发现异常者,必要时行动态心电图观察心律变化；〔3X线检查：注意肺部炎症既可以是诱因,也可以是并发症；〔4核素心肌显像等；〔5有创血流动力学检测：适于严重心衰及诊断困难者。治疗原则：〔1病因治疗：原发病的治疗,解除诱因,改善生活方式等；〔2减轻心脏负荷：休息,控制水钠摄入,利尿剂的应用,血管扩张剂的应用；〔3增加心脏排血量：洋地黄类药物的应用,磷酸二酯酶抑制剂及β受体激动剂的应用。〔4ACEI、ARB、β受体阻滞剂及醛固酮拮抗剂的应用。〔四〔1鉴别诊断：急性左心衰和支气管哮喘持续状态的鉴别要点为一下几点：基础病变的不同,急性左心衰往往有基础心脏病,支气管哮喘往往发作于中青年,可有家族史；两者查体有时候难于鉴别,这是因为急性左心衰和哮喘持续状态均可出现干湿性啰音；治疗反应不同,前者对利尿、扩血管、强心等治疗敏感,后者对支气管扩张剂及糖皮质激素反应好；超声等可明确诊断。右心衰主要是与其它疾病导致的水肿鉴别,心包疾病导致的水肿往往伴有心音遥远、奇脉等表现,肝源性、肾源性多有相关病史及诱因,水肿发作、表现各有其特点,影像学及血清学等检查可明确诊断；〔2注意心衰发作的诱因：重点为感染及心律失常为其常见诱因,两者既可为诱因也可为并发症；〔3治疗中利尿剂、洋地黄类药物、β受体阻滞剂为重点：利尿剂的不良反应,洋地黄中毒的表现及处理措施,β受体阻滞剂的应用注意事项。心内科住院医师规范化培训考核试卷三病例分析题1简要病史：男,60岁,急性下壁心肌梗死入院后出现头晕、晕厥发作。心率38次/分,律规整。提问：此病人可能的诊断是什么？采集病史及查体重点注意哪些内容？应作哪些基本的辅助检查？如果病例摘要如下：男,60岁,因急性下壁心肌梗死入院。入院后出现头晕、晕厥发作,无肢体活动障碍,无恶心、呕吐,无呼吸困难,无持续性胸痛。既往冠心病,心绞痛病史3年。查体P38次/分,BP120/70mmHg。肺〔－,心率38次/分,律规整,闻及第三心音及大炮音。肝脾未及,双下肢无静脉曲张及水肿。生理反射存在,病理征〔－。心电图：Ⅲo房室传导阻滞。超声心动图：左室下壁动度近乎消失。问题：诊断及鉴别诊断〔简要分析问题：进一步应作哪些必要的检查？治疗原则是什么？相关知识提问缓慢性心律失常知识要点有哪些？题2：简要病史：女,65岁,因发作性胸痛、呼吸困难3年,近期胸痛、呼吸困难、头晕、黑懵加重入院。既往风湿热病史多年。提问：此病人可能的诊断是什么？采集病史及查体重点注意哪些内容？应作哪些基本的辅助检查？如果病例摘要如下：女,65岁,因发作性胸痛、呼吸困难3年入院。既往风湿热病史多年,现长期口服地高辛、氢氯噻嗪等药物。近期逐渐出现胸痛、呼吸困难加重,伴有头晕、黑懵等临床表现,快步行走即刻出现上述症状,含服硝酸甘油可缓解胸痛,无意识丧失及肢体活动障碍。查体：BP95/55mmHg。双肺底闻及湿啰音,心率80次/分,律规整,胸骨左缘第3、4肋间闻及粗糙4/6级收缩期杂音及舒张期杂音,向颈部传导,心尖部闻及2/6级收缩期杂音,脉搏细小。生理反射存在,病理征〔－。心电图示ST段下移,T波低平。超声心动图示主动脉瓣重度狭窄伴中度反流,二尖瓣中度反流,LVEF0.30。问题：诊断及鉴别诊断〔简要分析问题：进一步应作哪些必要的检查？治疗原则是什么？相关知识提问瓣膜病知识要点有哪些？题1参考答案：〔一该患者急性下壁心肌梗死,入院后出现头晕、晕厥发作,心率38次/分,律规整。考虑初步诊断冠心病,急性下壁心肌梗死,心律失常类型待定。现病史：根据主诉及相关鉴别诊断,询问以下：〔1头晕、晕厥发作持续时间、性质、缓解及加重因素等；〔2伴随症状：胸痛、心悸、呼吸困难、抽搐、晕厥后意识及肢体活动、呕吐等情况；一般情况：意识等情况。诊疗经过：治疗过程中对于各种药物的反应,以及有无胸痛等心梗相关症状的再次出现。既往史：应到注意既往有无类似症状的发作、有无神经系统疾病、静脉曲张等病史。查体及辅助检查：注意血压、心率,注意有无颈静脉怒张、啰音及其范围、移动性等、心律、心脏杂音、病理征等；辅助检查应当包括心电图、超声心动图等检查。〔二分析步骤：诊断：考虑初步诊断冠心病,急性下壁心肌梗死,Ⅲo房室传导阻滞。诊断依据：〔1急性下壁心肌梗死入院后出现头晕、晕厥发作；既往冠心病,心绞痛病史3年〔2心率38次/分,律规整,闻及第三心音及大炮音；生理反射存在,病理征〔－〔3心电图：Ⅲo房室传导阻滞。2．鉴别诊断：中枢神经系统疾病导致的晕厥：中枢神经系统导致的上述症状,往往伴有颅内压增高表现,肢体活动障碍及病理征等定位体征,CT、MRI及脑脊液检查可明确诊断；〔2其它心血管疾病：心功能不全、心梗、心绞痛、主动脉夹层等亦可出现类似症状,但是其往往出现相关的特殊表现,动态心电图、超声心动图等可明确诊断〔三进一步检查：一般性检查：肝功、肾功、血糖及血气分析等；心脏相关检查：包括超声心动图、心肌酶学、阿托品实验、TNT、TNI、病毒感染相关血清学等检查,必要时心内电生理及冠状动脉造影；其它疾病相关检查：神经系统、颈椎病相关的CT、MRI等,必要时脑脊液检查；治疗原则：病因治疗；药物治疗：M受体激动剂、β受体激动剂等,注意其潜在致心律失常作用；起搏治疗：〔四缓慢型心律失常的临床表现：主要表现为脏器供血不足的表现,尤其是神经系统供血不足的表现；缓慢型心律失常的病因：心肌炎、冠心病、退行性变等,注意明确病因对于其治疗及判断预后有重要意义；〔3治疗：分为药物治疗及起搏治疗两方面。注意药物治疗的不良反应不要为其致心律失常作用,尤其是β受体激动剂潜在的致心律失常作用限制其临床应用。起搏治疗分为临时起搏及永久起搏两方面,注意两者适用范围的不同。题2参考答案：〔一该患者发作性胸痛、呼吸困难3年,近期胸痛、呼吸困难、头晕、黑懵加重,既往风湿热病史多年。考虑初步诊断风湿性心脏病,主动脉瓣狭窄,联合瓣膜病变？根据主诉及相关鉴别诊断,询问以下：〔1胸痛、黑懵等症状发作持续时间、性质、缓解及加重因素等；〔2伴随症状：心悸、胸闷、咳嗽、关节痛、意识丧失、肢体活动等情况；一般情况：意识等情况。诊疗经过：就诊经过,相关检查及其结果,应用的药物及治疗效果、不良反应。既往史：应到注意既往有无类似症状的发作、有无神经系统疾病、有无