肾小球疾病的病理变化及分型

./肾小球疾病的病理变化及分型毛细血管毛细血管内皮细胞内皮细胞肾小球间质区系膜细胞基质肾小球局限性的系膜细胞增生内皮细胞系膜细胞系膜基底肿胀系膜细胞增生毛细血管壁增厚弥漫性增殖IgA弥漫性沉着膜增殖性肾小球肾炎<系膜毛细血管性肾小球肾炎>弥漫性局灶性肾炎Ⅰ型Ⅱ型增殖性<IgA肾病>肾小球肾炎免疫复合物低补体性肾炎性肾炎基底膜肾小球囊腔肾小球脏层足细胞壁层上皮细胞部分呈玻璃样变基膜上皮细胞表面、足突之下足突融合囊上皮细胞增生主要IgM、C3纤维素沉着沉着IgG、C3沉着有抗肾小球基底膜抗体,C3沉着膜壁增厚微小病变型广泛性新月体局灶性肾小肾病形成球硬化〔局灶性玻璃样变膜性肾病囊腔缩小毛细血管被挤压、闭塞弥漫性毛细血管外,肾小球肾炎肾小球疾病的临床分型与病理分型关系原发性肾小球肾病微小病变性膜性增殖性膜增殖性局灶性肾小球硬化遗传性肾炎急性肾炎弥漫性增殖性肾小球肾炎慢性肾炎弥漫性增殖性膜性肾病膜增殖性局灶性肾小球硬化隐匿性肾炎上述病理类型的早期或轻型局灶性肾炎急进性肾炎弥漫性毛细血管外肾小球肾炎急性肾炎定义：一种免疫复合物性肾炎,由于免疫反应而引起弥漫性肾小球损害,临床上以浮肿、高血压、尿的异常改变〔少尿、血尿、蛋白尿为主要表现〔可有一过性氮质血症病程较短,数月至一年内自愈,小儿、青少年较多见。病因：未完全明了,一般认为与感染有关,如溶血性链球菌、病毒〔水痘、腮腺炎、风疹、麻疹、乙型肝炎、疟疾、梅毒螺旋体、血吸虫等。与溶血性链球菌感染有关：如上感、扁桃体炎、化脓性皮肤感染之后有小部分病人得了肾炎肾炎的发病并不在细菌感染的当时,而在感染之后1～4周。〔但肾组织及尿中均没有发现链球菌感染证据受溶血性链球菌感染的人,并不是所有的人都得肾炎,也只有一小部分人得肾炎,据研究与溶血性链球菌M—12、4、25、49、57型有关,所以这些菌株又称为"致肾炎性链球菌"。受到"致肾炎性链球菌"感染的人也并不经常发生肾炎,这与细菌接触的途径、时间、量的大小有关。可能更主要的与体质因素有关,如免疫功能障碍,因为可溶性抗原抗体复合物的形成与抗原抗体结合时的比例有关,抗原与等量或过量的抗体结合大分子复合物,不溶解在血流中沉淀下来不引起组织损害。抗原与等量或过量的抗体结合大分子复合物,不溶解,在血流中沉淀下来不引起组织损害抗原大大超过抗体量复合物很小,呈溶解状,不易沉淀于血管壁不引起组织损害。只有当抗原量略多于抗体量所形成的复合物,保持溶解状,且可渗透到血管壁,并沉淀于血管壁上组织损害。如果长期内保持轻度的抗原过剩〔反复注射小量异性蛋白慢性肾炎。发病原理：〔见下页图临床表现：〔1尿的改变尿量减少、或少尿一时性氮质潴留蛋白尿管型尿血尿〔2浮肿轻：晨起眼睑浮肿重：波及全身,出现胸、腹水水、钠潴留过大〔组织疏松,更易引起水肿。心力衰竭〔3高血压：一般血压都升高,升高程度不一,通常为150～180/90～100mmHg。血压急剧上升剧烈头痛,甚至可以出现高血压脑病,〔剧烈头痛、恶心、呕吐、抽搐、意识障碍、眼底出血、乳头水肿。〔4其它：全身不适、头痛、头昏、厌食、恶心、发热、腰痛等,抗O↑、血沉↑、血总补体结合及С3↓〔4～6周恢复病程和愈后：病程数月至一年以上,一般4～6周,大多数愈后良好。一般规律是高血压与浮肿先消退,蛋白尿与尿内红细胞持续数周至数月,病程持续1年以上可能转为慢性,但不一定,在2年内痊愈的也不少。诊断：病程较短〔1年以内,尿改变〔血尿：肉眼或镜下,管型尿、蛋白尿,可有高血压、浮肿；有过链球菌感染史；部分病人有一过性氮质潴留；肾功通常是正常的；C3在起病之初低下,4～6周后恢复正常；血沉增速,FDP/尿＞1.25微克/ml,抗O↑。鉴别诊断：慢性肾炎、急性发作：①病程长。②如感染诱发,潜伏期短〔1～4天。③程度不同的肾功能损害〔低固定尿、内生肌酐清除率轻度降低。④可有贫血及血浆蛋白降低。急进性肾炎：起病急,多以血尿为主,尿少,进行性肾功能损害,贫血发展迅速,低蛋白血症,予后差,多在半年～1年死亡。隐匿型肾炎：反复血尿,上感后几小时尿血〔镜下、肉眼、蛋白轻微、无浮肿、高血压、肾功好,数天尿血消失。治疗：企图用单一药物治疗肾炎,到目前为止都失败的,目前采用综合治疗的方法。卧床休息：减轻心、肾负担,增加肾血流量,至浮肿消失,血压正常,改为室内轻度活动。注意饮食：如有尿少,一过性氮质血症,应进食低蛋白高热量饮食。浮肿伴有高血压时,应为低盐饮食；浮肿消退、高血压降至正常,恢复普通饮食,加强营养。对症处理：①抗感染：清除感染病灶,去除抗原。青霉素40万μ2／日,肌注,用10～14天。②抑制补体活性、激肽、组织胺、慢反应物质；抑制血小板凝集,抑制纤维蛋白的形成。③适当利尿。④控制高血压。图1急性肾炎的发病原理与治疗环节〔病生治疗示意图抗原Ag免疫复合物②损伤抗体Ab沉积①激活诱导溶酶体酶肾小球毛细血管壁补体释放介质白细胞组织胺慢反应③〔白细胞趋化因子④物质缓激肽毛细血管内皮细胞脱落肾小球通透性↑蛋白尿、血尿、管型尿基底膜暴露凝血因子Ⅻ活性↑血小板因子3↑血小板凝集⑤纤维蛋白酶↑纤溶酶纤维蛋白原纤维蛋白FDP↑∕尿>1．25微克∕ml沉积毛细血管腔系膜细胞↑囊腔上皮结缔组织↑细胞增殖肾小球滤管腔缩小肾小球纤维化新月体形成纤维素过率↓沉积肾缺血尿少〔比重高肾素↑⑦小A收缩血压↑血管紧⑥⑧交感N中枢↑张素元AⅠAⅡ儿茶酚胺↑水肿⑩水钠潴留⑨醛固酮↑治疗环节说明抗感染、清除病灶、去除抗原〔抗菌素抑制免疫复合物的形成〔阿托品抑制补体活性〔肝素抑制白细胞趋化因子〔消炎痛、阿斯匹林,抑制溶酶体、组织胺、慢反应物质绶激肽的活性〔消炎痛稳定溶酶体。氨茶碱抑制磷酸二酯酶使C－AMP分解减少,C－AMP↑肥大细胞释放组织胺↓。抑制血小板的凝集〔潘生丁、皮质激素、消炎痛尿激酶,链激酶。抑制纤维蛋白的沉积〔腹蛇抗栓酶、肝素抑制A1〔心得安、甲基多巴扩张血管〔烟酰胺、奴夫卡因、阿托品控制高血压〔双肼苯哒嗪、降压灵、复降片抑制醛固酮的作用〔安体舒通减少水钠潴留〔速尿、双克、氨苯喋啶慢性肾炎定义：指病程长,持续性蛋白尿,镜下血尿,轻重不等的浮肿和血压可能增高,有不同程度的肾功损害的一组症候群,它不是单一的病种,包括许多不同的病因,病理基础也不同的肾小球疾病。主要病理改变：膜增殖性肾炎,局灶性或节段性肾小球硬化。分型：普通型：①病程迁延。②尿蛋白1.5～3.5克／24小时〔定性＋～＋＋＋。③可有血压增高,离心尿红细胞＞10个／高倍管型尿。④一定程度肾功能损害。⑤乏力、纳差、贫血,眼底改变〔小A硬化等急性发作型：在普通型基础上,由于诱因,出现急性肾炎综合征〔高血压、水肿、尿异常改变。高血压型：在普通型表现外,以持续中度以上高血压为主要临床表现〔舒张压120mmHg↑。各型之间不是固定不变的,可以相互转化。慢性肾炎诊断：鉴别诊断：慢性肾炎高血压型：病史,尿异常发生在前,蛋白尿相对较多,往往有贫血,长期蛋白丢失,血浆蛋白偏低,颜色皎白。原发性高血压：缓进型高血压Ⅲ期,已发生肾小A硬化,常〔高血压病有蛋白尿,肾功能不全。病史很重要,高血压发生在前,①蛋白尿较轻。②无贫血。③没有血浆蛋白低下。④红光满面。慢性肾炎的治疗：到目前为止,没有得到满意的解决,都不能改变慢性肾炎的自然发展过程,目前治疗,大体上采用对症处理,减轻病人痛苦,延长病人寿命。普通型,无高血压普食注意饮食高血压型低盐饮食急性发作型普食因人而异总之因病而异不可一视XX着眼点：按照肾炎发病原理,保护有功能的肾单位,阻止进一步恶化,应该说是合理的。防治感染,去除感染病灶,去除残存的抗原。抑制血小板凝集,纤维素的沉着,可用潘生丁、肝素治疗,抑制补体的活性。高血压型控制血压,甲基多巴,心得安10～30mg/次,3/日。甲基多巴250～750mg/次,3/日。隐匿性肾炎定义：指一般无症状,持续性异常〔轻度蛋白尿及镜下血尿或单纯的轻度蛋白尿,反复发作性血尿,往往包括在内。二、临床上：①无浮肿、②无高血压、③无肾功能损害；④尿C3、FDP均为阴性；24小时尿蛋白定量不超过1克〔原规定为1.5g/日；尿园盘电泳无混合性蛋白尿；血C3、血脂、IgG均正常。与体位性蛋白尿鉴别〔生理性蛋白尿：站立,或脊柱前凸时,出现蛋白尿,而平卧休息,蛋白尿消失,连查三天晨尿,尿蛋白阴性,可以此鉴别治疗：大多数长期处于稳定状态,一般不必治疗,主要是避免劳累,防止继发感染。原发性肾小球肾病一、定义：是指重度蛋白尿,低蛋白血症,显著浮肿,三位一体的临床症候群,而又能排除继发于其它疾病的〔红斑狼疮、糖尿病、过敏性紫癜、胶原性疾病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、乙型肝炎、疟疾、亚心炎等。称原发性肾病。主要病理基础是基底膜增厚或者是足突融合,但病因不明,即没有发现免疫复合物沉着,也不是炎症反应。微小病变型肾病病理类型膜型肾病局灶性肾小球硬化二、病理生理与临床表现：一般无红、白细胞FDP＜10ug/ml肾小球基底膜损伤基底膜面足细胞间大量蛋白经>3.5g/日或足突融合所携带负电荷丧失尿中排出非选择性蛋白尿胆固醇不高选择性蛋白尿血浆白蛋白↓<2.5g%胆固醇高不影响肾球有效循环胶体渗透压↓毛细血管丛血容量↓〔血压不高水〔组织间隙水肿醛固酮↑抗利尿激素↑水Na↑一般无高血压,肾功能正常,无炎症,无免疫复合物。<血清蛋白电泳,白蛋白AI：52～68%、α1：2～5%、α2：7～14%、β：9～15%、γ：11～21%>选择性蛋白尿指肾小球滤过膜对血浆蛋白能否通过具有一定的选择性,只有血浆蛋白等小分子量蛋白质漏出。非选择性蛋白尿指不论蛋白质分子量的大小,滤过率是相同的,尿中有大量大分子蛋白质排出。选择性蛋白尿测定方法：收某病人24小时尿,并于次晨抽空腹血2ml分離血清,用火箭电泳法分别测定血清和尿中白蛋白和IgG含量〔mg%计算出选择性蛋白尿指数〔SPI=SPI≤0.1选择性好SPI＞0.1选择性差尿中有C3选择性差尿中无C3选择性好IgG三、诊断和鉴别诊断1．①有肾病综合征表现者,尿蛋白3.5/24小时↑,血浆蛋白2.5g%↓,血清胆固醇300mg%↑部分可正常。②一般血压正常,肾功能正常。③无炎症。2．必需排除继发性肾病：胶原性疾病红斑狼疮代谢性疾病糖尿病肿瘤多发性骨髓瘤感染乙肝、亚心、三日疟肾静脉血栓形成肾毒损害或其它过敏反应汞、蛇咬伤等。3．与慢性肾炎肾病型鉴别〔肾病Ⅱ型炎症可能有高血压和贫血肾功能损害无炎症无高血压、无贫血无肾功能损害治疗：休息：卧床并不改善肾病,可酌情活动。饮食：高蛋白饮食,低Na+摄NaCl限于2克/日。对症处理：激素的应用微小病变型疗效最好8周疗法：40～60mg/日,以后逐渐减量,经8周后,尿蛋白消失,复发者,可经8周又有效,10～15%无效。有效应者：采用短疗程,2周后开始减量,8周内停药；无效应者：须延长疗程,或加用细胞毒药物。膜型：连续不减量用药6～8周才观察到疗效,如无效,再延长也无效,须并用其它药。应用6～8周后,效果不明显,可改为隔日疗法：〔80mg1/2日与40mg1/日疗效相当,但付作用明显减少用6～12月。细胞毒药物不单独应用：对激素不敏感者,或对激素有依赖者,加用环磷酰胺3mg/kg/日,用8～12周,可增加疗效〔一般需用7周才显出疗效。细胞毒药物包括：氮芥、环磷酰胺、苯丁酸氮芥、噻替哌等。应注意细胞毒药物付作用：抑制骨髓,注意白细胞,如白细胞＜4000/mm3时应立即停药,经1～2周后,白细胞恢复又可继续应用。多种药物联合应用：强的松20mg/日,环磷酰胺50mg/日,潘生丁300mg/日,连用3个月；加用肝素,加用中药,巯甲丙脯酸25mg3/日。2．注意防止感染：因蛋白长期丢失〔补体、γ球蛋白随之丢失,导致抵抗力↓,加上免疫抑制剂应用,抗体防御机能降低,易诱发感染。3．合理应用利尿剂：正确掌握时间治疗学。蛋白合成剂,必要时给血浆,注意电解质平衡。肾出脏病学的发展1．我国肾脏病学的发展历史比较短,近年发展比较快。1977年在北戴河召开了肾炎座谈会,初步统一了肾小球疾病的临床分型。1980年12月成立了全国肾脏病学会。1982年5月召开了中华医学会肾脏病专题学术会议,进行了学术上的交流,并对77年所制定的临床分型作了评价,并提出一些不足的地方。1983年9月,在XX召开了"肾小球疾病肾活检诊断"专题座谈会。1985年9月,XX召开全国性肾脏病学术会议。在国外,肾脏病学真正成为内科学的一个独立分科,以1959年,法国肾脏病学会作为标志,从1960年,法国主持召开了国际肾脏病学会,第一届大会,以后每三年举办一次,交流世界各国对肾脏病学的研究成果。1984年在洛杉矶举行了第8届肾脏病学会,我国首次参加。60～70年代〔传统观念：各种肾小球疾病的发病机理,简单区分为免疫复合物型及抗肾小球基膜抗体型。现在认为,原位沉积免疫复合物形成及不可溶性免疫复合物占重要地位。①阳离子化抗原免疫动物上皮细胞下沉积物的原位形成阳离子化抗体原位性上皮及内皮细胞下沉积物阳离子化免疫复合物将沉积在毛细血管壁的各个部分循环中的大颗粒免疫复合物〔由可沉淀的抗原抗体组成容易在内皮及系膜区沉积。②尿毒症发病机理更加深入认识尿毒：急性毒性实验,是无毒的或毒性很小。长期毒性实验,尿毒产物氰酸盐蛋白质〔N细胞蛋白质的氨甲酰化影响大脑功能。③证实钙通道阻滞剂〔异博停rerapamil预防缺血性肾衰中的作用。细胞内Ca代谢的变化细胞及线粒体中Ca的超载,是引起缺血性肾损害十分重要的一环,钙阻滞剂可减少肾损,去甲肾急性肾衰动物模型,事先输入异博停,能保护肾脏生理功能。④肾炎的治疗方法,无突破性进展,大多数肾炎病人治疗效果不满意。从现有条件看肾炎的各种病理分型,事实上仍是包括一群疾病而非单一疾病本质,因此对照组条件〔精心设计也未必就能和治疗组完全一致,不能保证反映客观实际。肾病综合征发病机理近展肾病水肿形成传统观点：低蛋白血症血浆胶渗↓血管内水、钠向组织间隙转移浮肿,血容量↓容量、压力感受器↑RAA系统↑ADM分泌↑水、钠潴留。目前认为：①肾病综合征仅30％血容量下降,其余正常或增多。②肾病综合征水肿期与缓解期的血容量自身对比无变化。③血容量、肾素与排钠之间无关。以上三点对传统观点提出不同看法。肾病综合征患者,肾小球滤过率降低,近曲小管重吸收钠降低尿钠降低,如用Saralasin〔肌丙抗增压素肾小球滤过率升高,但尿钠亦少,说明肾脏本身排钠障碍。因此,改善肾脏钠调节机制是减轻水肿前提。高脂血症的问题：肾病综合征伴低蛋白血症时,总胆固醇↑,高脂血症的机理：①肝脏脂蛋白合成升高,〔低蛋白血症,血浆胶渗降低,刺激肝合成升高。②血中脂质清除障碍。〔脂蛋白脂酶活性降低30～60％③脂质从脂库中动员加快。滤过的脂蛋白沉积在肾小球系膜促进肾硬化,降脂药物可减轻。〔支持脂质导致肾小球损害的假说。图2尿路感染的定义非特异性细菌尿道、膀胱或肾盂、肾间质、肾皮质化脓性炎症大肠杆菌尿道炎膀胱炎肾盂炎肾盂肾炎脓尿〔WBC＞5个∕HP付大肠杆菌玻片法变形杆菌等等下尿路感染上尿路感染菌尿中段尿培养法膀胱穿刺法等等症状、体征鉴别抗体包裹细菌检查膀胱灭菌后尿细菌培养1．定义:尿道,肾盂,肾盏,肾实质2．好发人群:女,男<>50岁>,女婴10∶13．诱发因素:①解剖.生理因素②尿流不畅③返流④免疫力下降⑤手术、器械4．常见致病菌：60～70％大肠杆菌、G－杆菌5．感染途径:①逆行②血液③淋巴④直接急性肾盂肾炎6．分型:上尿路感染〔肾盂肾炎慢性肾盂肾炎下尿路感染〔尿道炎、膀胱炎7．诊断：①临床症状②化验尿常规③尿细菌培养≥105/ml8．治疗：选用敏感抗生素,疗程两周,2～3次培养、尿常规阴性。6周后复查一次。慢性肾盂肾炎1．定义2．诊断标准：①病史一年②肾小管功能障碍明显③肾盂肾盏粘膜疤痕形成3．鉴别诊断：①尿道综合征②肾结核③非感染性的慢性间质性肾炎④隐匿性肾炎再发性肾盂肾炎：①再感染80～85％②复发20％急性肾衰〔ARF一、总论1、定义：指肾脏或肾外病变→肾泌尿功能急剧降低→内环境严重紊乱的一种临床综合症。临床症状上主要以少尿,很快导致水电解质代谢紊乱,酸中毒和尿毒症为主要表现。2、病因：肾前性：各种引起循环血量下降的因素〔大出血,烧伤,手术后,创伤,呕吐,腹泻,大汗,药物和生物源性的过敏、中毒、休克,严重心衰。病生：循环血量↓→GRF↓→原尿生成↓,流速↓→BUN、H2O↑→早期尿量↓,血BUN↑,尿比重1.022～1.024以上〔表示肾脏浓缩功能尚好,此时若补液、输血、抗休克,病情可逆转,否则发展成ATN。肾性：肾实质病变〔急性肾炎,各种急进性肾炎,慢性肾炎急性发作,急进性高血压,双侧肾动脉梗阻,坏死性肾乳头炎,中毒,感染,其它损伤肾实质的因素。肾后性：结石、Ca、前列腺肥大,主要见于尿路梗阻性疾病。3、预后：病因不同,病程及转归各异。肾性差。二、ATN1、定义：是ARF的常见类型,组织学以肾小管细胞不同程度的坏死、凋亡和间质病变为主要表现。病情严重,若治疗及时,可康复。2、病因：①各种肾前性因素持续作用和发展→肾小管长期缺血、缺氧→坏死②血管内溶血：A、血型不合输血,B、药物〔伯氨喹啉,C、感染〔黑尿热→急性溶血反应→大量Hb和RBC破坏产物从肾小球到肾小管→大量Hb管型形成→堵塞肾小管管腔。D、严重的挤压综合症,释放大量肌红蛋白及产物,损成同样损害。③药物及毒物：A、重金属类：铬、汞、铅、铋、镉、铀。B、有机烷剂：甲醇、甲苯、四氯化碳、氯仿、乙二醇。C、杀菌消毒剂：酚、甲酚。D、磺胺及乙酰唑胺类。E、抗菌素：卡那、庆大、新霉素、甲氧苯青霉素、多粘菌素、先锋、二性霉素、利福平。F、其它药物及生化物质：扑热息痛、保泰松、奎宁、甲氧氟烷、巴比妥盐、有机磷、杀虫剂、镇静剂。④生物毒素、蛇毒、毒蜘蛛、蜂毒、生鱼胆、毒蕈。⑤细菌、霉素、病毒所致感染性休克、出血热、钩端螺旋体病及流行性尿毒症综合征。⑥羊水栓塞→DI