呕吐的原因及鉴别-黄树平

呕吐的原因及鉴别诊断呕吐的定义呕吐是胃内容物反入食管，经口吐出的一种反射动作。是由于食管、胃或肠道呈逆向蠕动，伴有腹肌、膈肌强力收缩，迫使食管或胃内容从口腔涌出。可分为三个阶段，即恶心、干呕和呕吐，但有些呕吐可无恶心或干呕的先兆。呕吐的危害呕吐可将咽入胃内的有害物质吐出，是机体一种防御反射，有一定的保护作用。大多数呕吐并非由中毒引起，严重呕吐可引起婴儿呼吸暂停，发绀，新生儿和婴儿易发生呕吐物致吸入性肺炎甚至窒息。且频繁而剧烈地呕吐可引起脱水、电解质紊乱等并发症。呕吐的发病机理呕吐是一种复杂的反射动作。呕吐中枢位于延髓第四脑室基底部，受大脑皮层控制。接受传入神经主要为迷走神经、内脏神经、前庭神经、舌咽神经、视神经和嗅神经的冲动。同时感受第四脑室底的化学感受区的冲动。传出神经为迷走神经、内脏神经、膈神经、脊神经、舌咽神经等。来自胃肠道病变部位和其他脏器的传入冲动刺激了呕吐中枢，反射性地引起感受器食管胃、膈肌、腹肌以及咽、腭、会厌等一系列的共同运动，从而形成了呕吐动作。呕吐中枢邻近呼吸中枢、自主神经中枢、涎核和前庭核，故在呕吐前和呕吐时常伴有面色苍白、出汗、多涎、脉搏和呼吸频率改变等现象。

呕吐反射机理呕吐中枢（位于延髓第四脑室基底部临近迷走神经核及呼吸中枢，受大脑皮层支配）迷走神经内脏神经脑神经1、舌咽2、嗅3、视4、前庭化学感受区第四脑室底（腹腔脏器传来）呕吐中枢内脏神经脊神经舌咽神经迷走神经食管、胃、膈肌、腹肌、肋间肌及咽、腭、会厌膈肌强烈收缩下降口及声门关闭幽门收缩胃底松弛腹肌收缩贲门向外开放，迫使胃内容物排出新生儿容易呕吐的病因新生儿比儿童更容易发生呕吐，引起新生儿呕吐的常见原因和临床表现与其他年龄组小儿有所不同，主要与新生儿的特点有关：

新生儿食管较松驰，胃容量小，呈水平位，幽门括约肌发育较好而贲门括约肌发育差，肠道蠕动的神经调节功能较差，腹腔压力较高等，均为新生儿容易出现呕吐的解剖生理原因；胚胎时期各脏器分化和发育的异常，尤其是前、中、后肠的异常，容易造成消化道的畸形，使摄入的食物或消化道分泌物不能顺利通过肠道，逆行从口腔排出，形成呕吐；胎儿出生时的刺激，如吞咽了大量的羊水、血液、以及出生后内外环境的急剧变化，也容易诱发新生儿呕吐；新生儿呕吐中枢发育不完善，容易受全身炎症或代谢障碍产生的毒素刺激引起呕吐。呕吐原因多种多样

呕吐消化系统疾病各种疾病导致呕吐的机理消化道及消化道外感染：炎症刺激胃、肠粘膜致反射性呕吐。消化道梗阻：呕吐是由于食管、胃或肠道内容物下行受阻，积聚于梗阻上端由逆向蠕动所致。颅内病变和颅内高压：呕吐是呕吐中枢直接受病变或压力刺激，引起中枢性呕吐，或因脑脊膜受刺激致反射性呕吐。药物：可刺激延髓化学感受区引起呕吐。常见呕吐原因消化系统疾病消化道感染性疾病消化道梗阻肠系膜上动脉综合征中枢神经系统疾病其他系统如呼吸系统，泌尿系统代谢障碍及体内毒素刺激急性中毒其他因素常见的呕吐原因鉴别消化道感染性疾病1急性胃肠炎（有不洁饮食史，进食后数小时或24小时内出现腹痛，腹泻及呕吐）2细菌性痢疾（呕吐伴解粘液脓血便）3病毒性肝炎（呕吐，纳差，乏力，可伴有面色皮肤黄染，肝肿大，肝酶升高，病毒指标阳性）4胆道疾病：胆道蛔虫（右上腹剧痛，伴呕吐，甚至呕吐蛔虫、胆汁）急、慢性胆囊炎，胆石症，皆可引起恶心、呕吐，但不严重。有明显的右上腹痛，并可发生黄疸及发冷、发热。5胰腺炎：可发生严重的恶心、呕吐，同时有严重上腹痛。可有发热、黄疸及休克现象。6急性阑尾炎（转移性右下腹痛，可伴有呕吐，麦氏点压痛，急性阑尾炎最早症状为上腹痛、恶心、呕吐，很易与急性胃炎相混）7口腔溃疡、鹅口疮常见呕吐原因鉴别-消化道梗阻

先天性消化道畸形1先天性食管闭锁（生后第一次喂奶后即发生呕吐，呛咳，青紫呼吸困难甚至窒息，插胃管8-12cm折回）2贲门失迟缓症3先天性肥厚性幽门梗阻，4先天性肠闭锁5先天性肠扭转6先天性巨结肠（多表现为胎便排出及排空延迟，逐渐出现腹胀呕吐，肛检后灌肠后大量气体或大便排出，腹胀缓解）远端结肠肠壁肌间神经丛的神经节细胞减少或缺如，是引起先天性巨结肠的病因。7环状胰腺8肛门狭窄

呕吐原因鉴别肠梗阻胎粪性肠梗阻

机械性肠梗阻：由于肠管本身及肠管内外病变所致肠腔阻塞。

肠套叠，嵌顿性腹股沟疝（儿科较为常见），蛔虫症，肠扭转，肠结核粘连性肠梗阻，腹腔内、腹膜后肿瘤压迫所致肠梗阻。小肠梗阻可发生严重恶心、呕吐，若梗阻的部位在小肠上部，呕吐发生早而且呕吐物量大并混有胆汁。梗阻在小肠下部，因部分肠内容物已在小肠上端吸收，故呕吐物量小但可有粪臭。

动力性肠梗阻：弥漫性腹膜炎，腹部手术后，腹泻致低钾，严重肺炎、败血症肠系膜上动脉综合征任何原因导致肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角变小，使夹在其中的十二指肠横段外在性受压造成排空困难，则出现肠系膜上动脉综合征。肠系膜上动脉综合征肠系膜上动脉综合征肠系膜上动脉综合征呕吐原因鉴别-中枢神经系统疾病中枢神经系统感染性疾病颅内占位颅脑损伤新生儿颅内出血呕吐原因鉴别-其他系统呼吸系统：上呼吸道感染，肺炎

泌尿系统：泌尿系结石肾绞痛发作时，可有恶心呕吐。

心血管系统：急性下壁心肌梗死和右心功能不全可引起恶心、呕吐，且有时较顽固

妇科疾病：宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转，可发生恶心、呕吐，但主要为腹痛。

眼科疾病：如闭角型青光眼，由于眼压突然升高，经三叉神经的反射作用引起恶心，呕吐。呕吐原因鉴别代谢障碍及体内毒素刺激1、糖尿病酮症酸中毒2、尿毒症3、低钠血症4、急性全身性感染急性中毒(与毒物有关，询问病史）呕吐原因鉴别-其他因素1喂养方法不当2吞咽羊水或母血3幽门痉挛（新生儿暂时幽门功能失调）4药物影响（红霉素，阿奇霉素，过量维生素A及D）5神经性呕吐（见于学龄儿童，与情绪波动有密切关系）6晕车晕船（前庭神经）呕吐原因鉴别-详尽问诊1、呕吐的前驱症状（有无头部或腹部外伤，有无其他感染）2、呕吐与进食的关系，（进食内容，有无群体性发病，进食与发病时间关系）3、呕吐方式（溢乳，喷射性呕吐）4、呕吐物性状（血液，胆汁，粪便）5、呕吐伴随症状（腹痛，腹泻，血便，发热，头痛）6、新生儿应询问有无宫内缺氧和难产史呕吐原因鉴别-细致的体格检查

详细的体格检查对诊断至关重要，如肠套叠的肛诊，嵌顿性腹股沟疝的会阴部检查，如果忽略，可能导致延迟诊断甚至误诊。呕吐的相关检查呕吐可引起脱水、电解质紊乱，根据病情作血常规，尿常规，大便常规，