严重创伤病人的麻醉

严重创伤病人的麻醉麻醉科一、严重创伤的紧急处理急诊-手术室-ICU及时、正确、有效判断病情1、气道梗阻颌面部、颈部有创伤的病人口内出血气管断离气管压迫纤维支气管镜等器械2.误吸胃肠道呕吐、返流口内出血气道外伤3.心包填塞心包腔内积血或积液>150-200ml，心脏压塞综合症舒张受限、静脉回流减少、心排量减少、冠状动脉血流减少、心脏收缩力减弱胸廓切开引流4.张力性气胸在胸骨旁第2肋间穿刺放气或胸腔闭式引流开放性气胸5.急性出血加压止血、抬高出血部位四肢止血带多路输血（二）病情评估无法控制大出血，绿色通道气道梗阻，绿色通道其它非马上死亡者，6小时内充分评估和准备，提高耐受麻醉和手术的能力1.创伤指数的评估按照创伤部位、伤型、心血管、中枢神经和呼吸系统状况评估伤情，综合评分。轻伤：1-7分中度伤：8-18分重伤：18分以上创伤指数评分表记分项目1346记分受伤区域四肢皮肤背部胸腹部头和颈部受伤类型撕裂伤刺杀钝器伤枪伤心血管四肢出血血压<100脉率>100血压<80脉率>140测不清CNS昏睡木僵运动和感觉障碍昏迷呼吸系统胸痛呼吸困难或咯血误吸征象呼吸停止或发绀总分出血程度的估计及处理面色苍白心率增快、低血压血球压积和血红蛋白下降病人烦躁呼吸增快、发绀低CVP尿量减少处理有效止血纠正低血容量多路静脉监测尿量输液：平衡液、5%GNS、胶体输血：失血量达30-40%，

Hb7g/dl或HCT21%

Hb10g/dl或HCT30%等渗晶体液优点：价格便宜、使用方便、无过敏、无感染，有效恢复总体液量。缺点：无携氧能力、凝血作用，血管内半衰期短最新报道:免疫抑制作用和促细胞凋亡作用高渗盐水HS使得液体从组织间隙转移到血管内，小循环复苏渗透性利尿剂，处理颅内压增高的机械性脑损伤胶体羟乙基淀粉、明胶和白蛋白、血浆快速血浆容量扩容实验证明，胶体液-晶体液复苏效果相当3.脂肪栓塞4.复合损伤的估计和处理腹腔脏器损伤、后腹膜血肿胸腔出血、纵膈血肿颈椎骨折和移位、高位截瘫、休克、呼吸困难骨盆骨折、尿道损伤，导尿管大面积骨骼肌损伤、急性创伤性肾衰（三）麻醉前准备镇静镇痛药不应常规使用，特别气道风险的病人对剧烈疼痛、无休克和诊断明确病人，应该给与适量镇痛药（四）麻醉方法的选择血流动力学稳定，麻醉无殊多发创伤，全麻合适清醒插管或环状软骨压迫，避免误吸静脉麻醉、静脉-吸入联合麻醉（五）监测血流动力学监测血压、心率、末梢循环、CVP和漂浮导管置入心电图体温尿量呼吸功能出血量测定，HCT和Hb血气分析，酸碱平衡和电解质腹部手术的麻醉腹部和盆腔手术室临床最为常见保证安全、无痛和舒适最佳操作条件，腹肌松弛和避免神经反射一、腹部疾病的病理生理（一）胃肠道疾病幽门梗阻呕吐、丢失胃酸、碱中毒脱水和营养不良胃肠道梗阻呕吐和肠腔渗出、细胞内外液水和电解质严重丢失，血容量减少、血液浓缩胃肠道穿孔内容物进入腹腔、化学性刺激和细菌性感染、腹膜炎、渗出和出血、低血容量、休克(二)胆道疾病梗阻胆汁逆流入血、肝损、凝血障碍和低蛋白血症中毒症状：皮肤瘙痒、抑郁、疲倦、血压下降、心率减慢、昏迷感染化脓性梗阻性胆管炎、感染性休克胆囊、胆道穿孔、胆汁进入腹腔、化学性和感染性腹膜炎出血由感染、肿瘤和损伤引起，病情复杂、止血困难（三）门静脉高压症的病理生理腹腔脏器与肝脏毛细血管网之间的静脉系统压力>25cmH2O，表现出系列临床症状，称为门静脉高压症一般伴有严重肝功能障碍主要病理生理改变肝硬化、肝损害高动力型血流动力学改变：容量负荷和心脏负荷增加、动静脉氧分压差降低、肺内动静脉短路、门-体静脉间分流出凝血功能：出血倾向和凝血障碍纤维蛋白原缺乏、血小板减少、凝血酶原时间延长、Ⅴ因子缺乏、血浆纤溶蛋白活性增强低蛋白血症:腹水、水钠潴留、低钾脾功能亢进氮质血症、少尿、稀释性低钠、代酸和肝肾综合症胰腺疾病胰头癌严重梗阻性黄疸、体弱、营养不良、肝功能障碍手术时间长、创伤大、术野渗出多，血容量减少、血液浓缩全胰腺切除根据血糖水平给予胰岛素血糖水平8.4-11.2mmol/L急性坏死性胰腺炎引起呕吐、肠麻痹、胰腺出血和腹腔内大量渗出，严重血容量不足低钙血症：脂肪酸与钙离子皂化引起脂肪分解、心肌抑制的低分子肽类物质间质性肺水肿、ARDS肾功能障碍胰岛素瘤、反复发作的空腹低血糖综合症肝脏疾病代谢器官肝功能严重障碍、低蛋白血症、死亡率高凝血功能障碍、肝组织血液丰富、易出血肝门阻断时间，常温20min.(六)腹腔镜气腹病理生理血流动力学：CO下降10-30%，下肢静脉回流受阻；外周血管阻力增加，后负荷增加、心肌耗氧增加、心肌缺血、梗死和心衰危险。呼吸：PaCO2持续增加，15-30min达高峰膈肌抬高、肺顺应性↓、气道压↑、通气功能↓、CO2排出↓、高CO2血症、酸血症CO2潴留骨骼肌和骨内，术后逐渐排出CO2刺激CNS，交感活性↑、心肌收缩力↑血压和心率↑CO2直接作用扩张末梢小动脉、心肌抑制、诱发心律失常、心搏停止3.CO2气腹对肾脏功能的影响肾血流量↓肾小球率过滤↓尿量↓（七）腹部疾病的体液改变禁食、蒸发失水术前清洁洗肠呕吐、腹泻发热腹腔内和肠腔内积液和失血肠梗阻-肠腔内达几升胆囊穿孔腹膜炎-严重者腹腔液体占30%血容量急性坏死性胰腺炎-发病2小时血浆损伤达33.3%，6小时达39%评估和处理Hb、HCT、尿量、尿比重、血压、脉率、脉压、CVP麻醉前补充血容量、细胞外液、纠正电解质、酸碱平衡紊乱大量输血准备二、麻醉前准备评估：意识、血容量、贫血、水电解质和酸碱平衡紊乱、低蛋白血症、严重黄疸。腹部手术病情相差很大梗阻性黄疸病人黄疸指数>80单位，手术极为危险，死亡率高争取先经皮经肝胆穿刺引流术或胆囊造瘘引流，在二期手术。门脉高压病人术前系统治疗休息、高糖、高蛋白、高维生素饮食输注少量新鲜血或白蛋白

Hb>80g/L，总蛋白>60g/L，白蛋白30g/L肝功能严重障碍、重度低蛋白血症，死亡率高血浆白蛋白>25-39g/L血清胆红素降至10-15mg/L凝血酶原活动度40-50%胃肠减压管HCT30%补液镇静三、麻醉方法及处理局部麻醉适用于腹壁疝、阑尾炎、输卵管结扎术连硬、腰麻和联合适合于中下腹、盆腔手术的麻醉全麻适合于中上腹部手术全麻联合硬膜外麻醉应激反应轻血流动力学平稳减少全麻用药术后清醒快良好镇痛和术后PCEA改善冠脉血供四、常见腹部手术麻醉处理要点胃肠手术的麻醉防止呕吐、返流误吸补充血容量、纠正电解质紊乱胆道手术防止胆-心反射梗阻性黄疸病人避免肝功能进一步损害胰岛细胞瘤手术需要注意血糖过低和过高肝脏切除病人需注意血液保护措施门脉高压病人维持有效循环血量避免血容量不足或过多