肿瘤科护理查房-直肠癌课件

肿瘤科护理查房

---直肠癌

肿瘤科护理查房-直肠癌目录※直肠癌知识介绍※病历介绍※护理指导※健康指导肿瘤科护理查房-直肠癌直肠癌 直肠癌（rectalcancer）是胃肠道中常见的恶性肿瘤发病率仅次于胃和食道癌是大肠癌的最常见部分（占65%左右）绝大多数基因病人在40岁以上30岁以下者约占15%男性较多见男女之比为2-3:1，直肠癌是一种生活方式病。目前，它已在癌症排行榜中跃居第二位了，所以饮食和生活方式，是癌症的祸根。由于成因和症状的相似，直肠癌通常和结肠癌被一同提及。肿瘤科护理查房-直肠癌解剖结构肿瘤科护理查房-直肠癌直肠解剖结构肿瘤科护理查房-直肠癌直肠癌病因到当前为止仍然不十分明了，不过多数认为与食物或遗传有关。最近十多年来，从各方面的研究，证明酸性食品的摄入是癌症的元凶，癌症是酸性体质之一的代表。在食物方面，肉类、蛋白质、脂肪的摄取量提高很多，大肠直肠有明显增加的趋势,三十几岁就患直肠癌的病人也不少。肿瘤科护理查房-直肠癌一直肠慢性炎症直肠慢性炎症是直肠癌的一大病因，如慢性溃疡性结肠炎、慢性血吸虫病形成的肉芽肿等与结直肠癌的发生有直接的关系。其病程愈长，发生结直肠癌的可能性愈高，患病20年以上的溃疡性结肠炎患者结直肠癌的发生率约为20－40%。二直肠腺瘤癌变直肠腺瘤癌变是引发直肠癌的直接原因。三饮食与致癌物质饮食与致癌物质在直肠癌变中也占有一定比重，流行病学研究显示结直肠癌的发生与经济状况、饮食结构有明显的联系。经济发达地区、饮食中动物脂肪和蛋白质所占比例高、纤维素含量低的地域和群体发病率明显高。饮食结构与结直肠癌发生之间的关系确切机理尚不完全清楚，一般认为可能与动物脂肪的代谢产物、细菌分解产物以及由于低纤维素饮食状态下，肠蠕动减慢，肠道的毒素吸收增加等因素有关。四遗传因素除了家族性息肉病或溃疡性结肠炎恶变的引起的结直肠癌患者外，在其他结直肠癌患者中，约有5－10%的患者有明显的家族肿瘤史，统称为遗传性非家族息肉病性结直肠癌（HereditaryNonpolyposisColorectalCancer,HNPCC），又称Lynch综合征。具体表现为：

(1)家庭成员中有三人以上患有结直肠癌，其中两人以上为同一代

(2)至少相近的两代人均有发病

(3)其中至少有一人是在50岁以前诊断为结直肠癌。

肿瘤科护理查房-直肠癌临床表现 早期无明显症状，病情发展到一定程度才出现临床症状，主要有以下5方面表现：肿瘤科护理查房-直肠癌肿瘤科护理查房-直肠癌直肠癌常见症状

1、排便习惯改变腹泻或便秘，排便不尽感，大便进行性变细，晚期有里急后重。

2、便血为直肠癌常见的症状之一。发病初期50%的病例有便血，开始出血量少，见于粪便表面，合并感染后为浓血便。

3、慢性肠梗阻时，腹部膨胀，肠鸣音亢进和阵发性绞痛。

肿瘤科护理查房-直肠癌直肠癌常见症状

4、全身恶病质癌肿晚期，病人出现食欲减退、消瘦、乏力、贫血、黄疸、腹水等。

5、直肠指检可触及包块，手套粘血性粘液。

6、腹胀晚期肝大、腹水，导致病人腹胀。

肿瘤科护理查房-直肠癌直肠癌的转移在我国直肠癌约2/3发生在腹膜反折以下，病理分型大致与结肠癌相同，唯直肠癌溃疡型癌较多，约占一半以上，直肠癌转移扩散的特点：

（一）侵润沿肠管纵轴上下侵润的速度慢，侵润距离小，较少超过癌肿边缘2～3公分。沿横向侵润比纵向稍快与其它消化道肿瘤相比也是比较慢的。此外，肿瘤向深部侵润达全层之后可向邻近组织及器官蔓延，并可与周围组织脏器粘连固定。

（二）淋巴转移直肠齿状线以上的淋巴引流分上、中、下三组方向。直肠癌的淋巴转移机会较结肠癌多，且越向下端机率越高。肿瘤科护理查房-直肠癌分期及转移肿瘤科护理查房-直肠癌诊断依据一般在临床上应对大便出血的病人予以高度警惕，不要轻率地诊断为“痢疾”、“内痔”等，必须进一步检查以排除癌肿的可能性。对直肠癌的早期诊断，必须重视直肠指检、直肠镜或乙状结肠镜等检查方法的应用。（一）直肠指检约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。但目前仍有一些医师对可疑直肠癌患者不作这一常规检查，以致延误诊断和治疗。实际上这种诊断方法简单可行，经过直肠指检还可判断扪及肿块的大小和浸润程度，是否固定，有无肠壁外、盆腔内种植性肿块等。（二）直肠镜或乙状结肠镜检查直肠指检后应再作直肠镜检查，在直视下协助诊断，观察肿块的形态、上下缘以及距肛门缘的距离，并采取肿块组织作病理切片检查，以确定肿块性质及其分化程度。位于直肠中、上段癌肿，手指无法触到，采用乙状结肠镜检是一种较好的方法。（三）钡剂灌肠、纤维结肠镜检对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查，仅为排除结肠直肠多发性肿瘤时应用。肿瘤科护理查房-直肠癌治疗手术治疗：分手术治疗和姑息治疗1.根治性手术手术固然能切除癌肿，但还有残癌、或区域淋巴结转移、或血管中癌栓存在等，复发转移几率非常高。2.姑息性手术如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时，为了解除梗阻和减少病人痛苦，可行姑息性切除，将有癌肿的肠段作有限的切除，缝闭直肠远切端，并取乙状结肠作造口。如不可能，则仅作乙状结肠造口术，尤在已伴有肠梗阻的患者。肿瘤科护理查房-直肠癌（二）化学治疗直肠癌约半数患者在术后出现转移和复发，除部分早期患者外，晚期和手术切除后的患者均需接受化疗。化疗在直肠癌综合治疗中是除外科治疗后又一重要治疗措施。化疗会抑制骨髓造血系统，主要是白细胞和血小板的下降，这样才可以弥补化疗的不足，降低化疗对造血系统的伤害

肿瘤科护理查房-直肠癌（三）放射治疗

放射治疗在直肠癌治疗中的地位已日益受到重视，有与手术、中药相结合的综合治疗和单纯放射治疗两种。

1.手术、中药与放疗相结合的综合治疗

①术前放疗可控制原发病灶，控制淋巴结转移，提高切除率和减少局部复发，适用于Ⅲ期（dukesc级）直肠癌。采用盆腔前、后二野对穿照射，放射剂量可达40～45gy（4000～4500rad），放疗后3周手术

②术后放疗适用于病理检查证实有淋巴结转移，癌肿已明显浸润至肠壁外，盆腔内残留无法切除的病灶。一般在术后1～2月待会阴伤口已痊愈后开始，采用盆腔前、后二野照射，有时也加用会阴野照射，放射剂量可达45～50gy（4500～5000rad）。

直肠癌术前放疗的优点

①杀灭亚临床病灶，减少手术中肿瘤种植机会;②小肠活动好，受照射容积小，急性和晚期毒性反应较轻，病人容易接受全量放疗;③手术前肿瘤区血供较丰富，细胞氧和较好，增加肿瘤放射敏感性;④照射后肿瘤体积缩小，使原先不能切除的局部晚期病灶可行根治性切除，且增加了低位直肠癌的保肛机会。手术前放疗的主要缺点是有可能对较早期(半衰期，N0)或有转移的患者施以过度治疗。

肿瘤科护理查房-直肠癌（四）中药治疗大量临床实践证明，对中晚期病人进行大剂量放、化疗，或对产生耐药的患者再次进行化疗只能导致虚弱的生命更加垂危，加速了患者死亡。临床常常可以见到，患者死因不是因为癌症本身造成，而是由于不科学、不恰当的杀伤性治疗所致。如肝癌多次介入后出现腹水、黄疸等肝功衰竭而致死；肺癌胸水化疗后导致呼吸衰竭而死亡；胃癌、肠癌化疗后恶心、呕吐，患者更加衰竭而死亡；白血球下降，患者感染而死亡等。中医中药治癌可减轻病人的症状和痛苦，提高生存质量，延长生命，降低癌症的死亡率。

中医对直肠癌患者的辨证分型：

1.湿热下注型：

【症状】腹部阵痛，便中夹血或里急后重，肛门灼热或发热，恶心、胸闷等。舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。

【治法】清热利湿。

2.瘀毒内结型：

【症状】烦热口渴，腹痛，泻下脓血，色紫暗而量多，里急后重。舌质紫或有瘀点，脉涩滞或细数。

【治法】化瘀解毒。

3.肝胃阴虚型：

【症状】腹痛隐隐，大便秘结，或有呕吐，口干口苦，喜凉恶热。舌质红而干，脉弦细。

【治法】养肝清肠。

4.气血亏虚型：

【症状】面色苍白，唇甲不华，少气乏力，神疲懒言，脱肛下坠。舌质淡，舌苔薄白，脉细弱。

【治法】益气养血。

5.脾肾阳虚型：

【症状】腹痛喜按，肢冷便溏，气短乏力，或见五更泄泻。舌质淡有齿痕，舌体胖大，脉沉迟或沉细无力。

【治法】温补脾肾。

6.肝肾阴虚型：

【症状】形体消瘦，五心烦热，头昏耳鸣，腰膝酸软，盗汗、遗精、带下等。舌红绛而少苔，脉弦细。

【治法】滋阴补肾。

肿瘤科护理查房-直肠癌（五）免疫治疗

免疫治疗直肠癌，是一种全新的治疗方法，能够避免其他治疗方法造成的“不彻底、副作用大”等弊端，可以有效杀死肿瘤细胞，延长患者生存时间。免疫治疗是通过生物技术在高标准的实验室内培养出可杀伤肿瘤的自体免疫细胞，回输体内，直接杀伤癌细胞的治疗方法。临床上常常在直肠癌术后或放化疗后联合免疫治疗，可以精确杀死手术后残余癌细胞，提升手术和放化疗治疗效果，提高患者机体免疫能力，更好的防转移，防复发。

肿瘤科护理查房-直肠癌（六）靶向治疗所谓靶向治疗，是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点（该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段），来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞，所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹”。

西方国家直肠癌发病率非常高，所以靶向治疗的发展也非常快，可以说每年都有新的靶向药物上市，给医生和病人提供了非常好的靶向药物和治疗选择。

肿瘤科护理查房-直肠癌（七）直肠保肛手术治疗治疗直肠癌采用直肠癌保肛手术，能够保护患者的肛门括约肌，避免了患者在手术后终身携带粪兜的痛苦，直肠癌保肛手术是一种经腹、肛门根治性切除直肠癌，行套入式结肠直肠粘膜吻合保肛术式，直肠癌保肛手术既保证癌切除的彻底性，又保留了肛门正常排便功能，同时又可避免了在腹部做人工肛门带粪兜之痛苦，能显著提高了病人术后的生活质量，使直肠癌手术治疗从单一以“挽救生命”的目标，变为“保证生活质量”的双重希望。

肿瘤科护理查房-直肠癌如何预防可以说大多数人是谈癌色变，事实上，90%以上的癌症是由外部环境导致的。流行病学研究发现，约40%的癌症患者与饮食习惯、食物加工、烹饪方法等因素有关，30%的癌症与生活习惯，特别是与吸烟、喝酒有关。只要我们合理饮食，保持良好的生活方式，许多癌症是可以预防的。这里介绍10条预防癌症的饮食规则。肿瘤科护理查房-直肠癌饮食原则原则一：食物多样化注意食物多样化，以植物性食物为主，应占每餐的2/3以上，植物性饮食应含有新鲜的蔬菜、水果、豆类和粗粮等。原则二：控制体重避免体重过重或过轻，成年后要限制体重增幅不超过5kg，超重或过度肥胖容易导致患子宫内膜癌、肾癌、肠癌的危险性增高。原则三：不吃烧焦的食物烤鱼、烤肉时应避免肉汁烧焦。直接在火上烧烤的鱼、肉及熏肉只能偶尔食用。最好煮、蒸、炒食物。原则四：多吃淀粉类食物每天吃600-800g各种谷类、豆类、植物类根茎，加工越少越好。要限制精制糖的摄入。食物中的淀粉有预防结肠癌和直肠癌的作用，高纤维饮食有可能预防结肠癌、直肠癌、乳腺癌、胰腺癌的发生。原则五：多吃蔬菜水果坚持每天吃400-800g各种蔬菜、水果，可使患癌症的危险性下降20%，每天吃5种或5种以上的蔬菜和水果。

肿瘤科护理查房-直肠癌饮食原则原则六：不提倡饮酒如饮酒每天不超过一杯(相当于250ml啤酒、100ml红酒或25ml白酒)，经常饮酒能增加患口腔癌、咽喉癌、食管癌等的危险。原则七：减少红肉摄入量每天应少于90g，最好用鱼和家禽代替红肉。红肉会增加结肠癌和直肠癌的发生危险率。同时要限制高脂饮食，特别是动物脂肪的摄入，应选择恰当的植物油(如橄榄油等)。原则八：限制盐和调料限制腌制食品的摄入并控制盐和调料的使用，高盐饮食会增加胃癌的患病率。世界卫生组织建议每人每天食盐摄入量应小于6g。原则九：不吃保存过久的食物不要食用在常温下保存过久、可能受真菌毒素污染的食物。原则十：坚持适当运动每天应坚持锻炼40-60分钟，快走或类似强度锻炼。肿瘤科护理查房-直肠癌屠双来病历介绍肿瘤科护理查房-直肠癌护理评估屠双来，男性，56岁，主因发现直肠肿物11月，进食后腹胀1天，门诊以肠（西医：直肠癌四期）于2011年9月1日9:30轮椅推入病房。观察患者神清精神差，消瘦，慢性病容，左中腹可见一造瘘口，腹部正中可见一纵行手术疤痕，长约20cm愈合良好，自带锁骨下深静脉置管，通畅固定良好。纳差，口干，腹胀，寐差，小便频，量少，大便由造瘘口排出，约6-7次/日，质稀。医嘱予二级护理，流食，中药软坚散结，益气养阴，清热利湿，西药利尿，止血，止痛，营养支持等对症治疗。患者于9月2日行腹腔穿刺引流腹水，引流出约500ml澄清液体。肿瘤科护理查房-直肠癌护理评估姓名：屠双来 出生地：北京市朝阳区性别：男性 入院时间：2011年9月1日9:30年龄：56岁记录时间：2011年9月1日10:00民族：汉族 发病节气：处暑后6天婚况：已婚 病史陈述者：患者本人及家属职业：工人可靠程度：可靠入院诊断：1.直肠癌Ⅳ期造瘘术后多处转移 2.消化道出血 3.二级高血压 4.前列腺增生症 5.肺气肿 6.肺纤维化（右肺） 7.脑梗塞（急性期）肿瘤科护理查房-直肠癌护理评估 现病史：患者于2010年8月无明显诱因出现肠梗阻，就诊于“安贞医院”，肛门指诊示：距肛门5~6cm处偏环形狭窄，僵硬，表面欠光滑，无压痛。2010年9月10日于“安贞医院”在全麻下行剖腹探查术，术中见直肠肿物广泛转移，侵犯双侧输尿管，无法行手术切除，仅行乙状结肠造瘘术。术后出现上消化道出血，给予输血、止血等治疗后好转。2010年9月26日局麻下行乙状结肠造瘘口开放术，术后出现急性胆囊炎，给予抗炎后好转。术后未行放化疗。2011年5月逐渐出现进食减少，伴有进食后腹胀，于我科治疗后好转。2011年7月28日再次出现进食后腹胀，现为进一步诊治收入院。入院时症见：纳差，口干，腹胀明显，无法进食，寐差，小便频量少，大便由造瘘口排出，约6-7次/日，质稀。发病以来体重无明显变化。 既往史：“高血压”病史8年，最高时血压160/100mmHg，服用“苯磺酸氨氯地平片”5mgQd，血压控制尚可，目前已停药；“消化道出血”病史2月；“前列腺增生”病史2月；“腔隙性脑梗塞”病史1月。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认乙肝、结核等传染病病史。否认外伤。曾有输血史。预防接种史不详。 过敏史：否认药物及食物过敏史。 个人史：生于北京市朝阳区，长期居住生活在当地，否认疫区居住史。吸烟30余年，20支/日；否认饮酒史。 婚育史：28岁结婚，育有1女，爱人及女儿体健。 家族史：否认家族肿瘤遗传病史。肿瘤科护理查房-直肠癌辅助检查实验室回报：WBC6.01×109/L、HGB126.0g/L、PLT283.0×109/L、NEUT%：50.94%；ALT53.5U/L，AST55u/l、TBIL25.17umol/l、DBIL14.45mmol/L、IDBIL10.72mmol/L，ALB32.0g/L，K2.92mmol/L、Cr89.5umol/l；UA454.8umol/L，CA2.1mmol/L；FIB1.842；尿常规正常。便常规潜血（+）；腹部CT：肝内胆管、胆总管、胰管扩张，胆囊增大，胆道低位梗阻；大量腹水；考虑胰头及腹主动脉旁淋巴结增大；双侧肾盂轻度积水；双侧少量胸腔积液。腹部CT：低位胆道梗阻，大量腹水，双侧肾盂轻度积水，左下腹造瘘术后，左侧少量胸腔积液。胸部ＣＴ：小叶中心型肺气肿，右肺下叶纤维化，左侧少量胸腔积液，冠状动脉钙化，大量腹水。盆腔CT：大量盆腔积液，乙状结肠造瘘术后，直肠壁增厚，前列腺钙化。肿瘤科护理查房-直肠癌中药治疗.中药软坚散结、以毒攻毒，抗肿瘤，具体用药如下：复方苦参注射液15mlivgttQd鸦胆子油乳30mlivgttQd中药汤剂给予益气养阴，清热利湿为主，方药如下：党参15g生地15g麦冬15g黄芪20g炒白术15g当归15g陈皮6g木香9g熟地黄15g枸杞子15g黄连6g车前子包10g 共4付，水煎服，日1付肿瘤科护理查房-直肠癌西药治疗 西药营养支持、利尿、抑酸止血、止痛治疗，具体用药如下：泮托拉唑钠80mgivgttQd氢氯噻嗪50mg口服Bid螺内酯40mg口服Bid盐酸曲马多50mg口服Q12h胸腺五肽注射液1mg肌肉注射Qd注射用血凝酶1u静脉入壶Qd肿瘤科护理查房-直肠癌护理诊断（一）皮肤完整性受损：与有造瘘口，深静脉置管，腹穿置管有关目标：造瘘口及管路不发生感染措施：及时倾倒造瘘袋内的粪便，保持造瘘口处的皮肤清洁，无红肿无渗出。管路固定完好，保持通畅。评价：造瘘口无感染，管路固定完好，通畅肿瘤科护理查房-直肠癌护理诊断（二）活动无耐力：与病情重，消瘦，全身乏力有关目标：能在搀扶下行走措施：指导患者加强营养，每日在床上进行肌肉锻炼，防止肌肉萎缩，以逐渐达到床下活动，防止患者长期卧床评价：在看护下，患者可以扶着轮椅慢慢行走肿瘤科护理查房-直肠癌护理诊断（三）有感染的危险：与抵抗力下降，有创伤口有关目标：创口不发生感染措施：增强患者机体抵抗力，防止造瘘口感染评价：创口未发生感染肿瘤科护理查房-直肠癌护理诊断（四）营养失调：低于机体需要量与不欲饮食，消瘦有关目标：增加营养的摄取，并保护胃黏膜措施：进食前后保持良好的口腔卫生习惯，