脑疝医学课件

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掌握：

※脑疝的临床表现

及处理原则了解：

脑疝的解剖学基础、分类、病理生理重点

(Emphasis)脑疝的临床表现与处理原则难点

（Difficulty)

脑疝的解剖学基础、病理与临床表现的关系解剖学基础颅腔被小脑幕分成幕上腔及幕下腔幕下腔容纳脑桥、延髓及小脑。幕上腔又被大脑镰分隔成左右两分腔，容纳左右大脑半球。中脑在小脑幕切迹裂孔中通过，其外侧面与额叶的钩回、海马回相邻。解剖学基础动眼神经越过小脑幕切迹走行在海绵窦的外侧壁直至眶上裂颅腔与脊髓腔相连处的出口称为枕骨大孔。延髓下端通过此孔与脊髓相连。小脑蚓锥体下部两侧的小脑扁桃体位于延髓下端的背面，其下缘与枕骨大孔后缘相对一.脑疝的定义、病因与分类

当颅内某分腔有占位性病变时该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中从而出现一系列严重临床症状和体征

称为脑疝（brainhernia）病因

颅内任何部位占位性病变发展到严重程度均可导致颅内各分腔压力不均而引起脑疝。常见病因有：外伤所致各种颅内血肿，如硬膜外血肿、硬膜下血肿及脑内血肿病因②颅内脓肿病因③颅内肿瘤尤其是颅后窝、中线部位及大脑半球的肿瘤；④颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变；病因⑤医源性因素腰椎穿刺放出脑脊液过多过快使各分腔间的压力差增大则可促使脑疝形成分类根据移位的脑组织及其通过的硬脑膜间隙和孔道，可将脑疝分为以下常见的三类小脑幕切迹疝枕骨大孔疝大脑镰下疝分类①小脑幕切迹疝又称颞叶疝。为颞叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下；②枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝，为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内；③大脑镰下疝又称小脑扣带回疝，一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔二.小脑幕切迹疝

病理脑干变化小脑幕切迹或枕骨大孔处挤压脑干，脑干受压移位其实质内血管受到牵拉，严重时基底动脉进人脑干的中央支可被拉断而致脑干内部出血小脑幕切迹疝

病理由于同侧的大脑脚受到挤压而造成病变对侧偏瘫，同侧动眼神经受到挤压可产生动眼神经麻痹症状。

移位的钩回、海马回可将大脑后动脉挤压于小脑幕切迹缘上致枕叶皮层缺血坏死小脑幕切迹疝

病理小脑幕切迹裂孔及枕骨大孔被移位的脑组织堵塞，从而使脑脊液循环通路受阻，则进一步加重了颅内压增高，形成恶性循环，使病情迅速恶化。※

脑疝临床表现1、小脑幕切迹疝2、枕骨大孔疝

1、小脑幕切迹疝①颅内压增高的症状：表现为剧烈头痛，与进食无关的频繁的喷射性呕吐。头痛程度进行性加重伴烦躁不安。急性脑疝患者视神经乳头水肿可有可无。小脑幕切迹疝

临床表现②.瞳孔改变病初由于患侧动眼神经受刺激导致患侧瞳孔变小，对光反射迟钝，随病情进展患侧动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大．直接和间接对光反射均消失，并有患侧上睑下垂，眼球外斜。如果脑疝进行性恶化，影响脑干血供时，由于脑干内动眼神经核功能丧失可致双侧瞳孔散大，对光发射消失，此时病人多已处于濒死状态。瞳孔改变小脑幕切迹疝

临床表现③.运动障碍：表现为病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹，病理征阳性脑疝进展时可致双侧肢体自主活动消失，严重时可出现去脑强直发作，这是脑干严重受损的信号。小脑幕切迹疝

临床表现④.意识改变：由于脑干内网状上行激动系统受累，病人随脑疝进展可出现嗜睡、浅昏迷至深昏迷。小脑幕切迹疝

临床表现⑤.生命体征紊乱：心率减慢或不规则血压忽高忽低呼吸不规则、大汗淋漓或汗闭，面色潮红或苍白最终因呼吸循环衰竭而致呼吸停止，血压下降，心脏停搏。三、枕骨大孔疝

由于脑脊液循环通路被堵塞，颅内压增高，病人剧烈头痛。频繁呕吐，颈项强直，强迫头位。生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小。由于位于延髓的呼吸中枢受损严重，病人早期可突发呼吸骤停而死亡。枕骨大孔疝病理生理脑脊液循环障碍疝出脑组织改变延髓受压生命中枢衰竭颅压升高、脑疝加重生命中枢衰竭脑疝治疗脑疝是由于急剧的颅内压增高造成的，在作出脑疝诊断的同时应按颅内压增高的处理原则快速静脉输注高渗降颅内压药物，以缓解病情，争取时间。亚低温治疗当确诊后根据病情迅速完成开颅术前准备尽快手术去除病因清除颅内血肿切除脑肿瘤等。脑疝治疗

1．侧脑室体外引流术经额、眶、枕部快速钻颅或锥颅，穿刺侧脑室并安置硅胶引流管行脑脊液体外引流，以迅速降低颅内压，缓解病情。特别适于严重脑积水患者，这是临床上常用的颅脑手术前的辅助性抢救措施之一。脑疝治疗2．脑脊液分流术脑积水的病例可施行侧脑室一腹腔分流术（ventriculo-peritonealshunt）。侧脑室一心房分流术现已较少应用。导水管梗阻或狭窄者，可选用侧脑室一枕大池分流术或导水管疏通术。脑疝治疗3．减压术

小脑幕切迹疝时可采用颞肌下减压术；枕骨大孔疝时可采用枕肌下减压术。重度颅脑损伤致严重脑水肿而颅内压增高时，可采用去骨瓣减压术，但日前已较少应用。以上方法称为外减压术。在开颅手术中可能会遇到脑组织肿胀膨出，此时可将部分非功能区脑叶切除，以达到减压目的，称为内减压术。思考题：病例：赵某，46岁,2小时前左侧颞部被重物击伤，伤后出现意识障碍，呕吐3次，为咖啡色胃内容物，无二便失禁及抽搐发作入院查体：血压160/100mmHg,心率65次/分，呼吸16次/分，体温37℃意识昏迷，瞳孔左：右=4.0：2.5mm，左侧光反射消失（直接，间接）右