胆道疾病胆管损伤与胆道肿瘤课件

此ppt下载后可自行编辑胆道疾病（胆管损伤与胆道肿瘤）胆管损伤创伤性胆管损伤（traumaticbileductinjury）医源性胆管损伤(iatrogenicbileductinjury)

造成胆道损伤的原因：将胆总管或肝总管误认为是胆囊管而切断结扎胆囊切除术中胆囊牵拉过度，钳夹胆囊管过多电刀解剖胆囊三角区造成热源性损伤匆忙止血中损伤肝总管或右肝管胆总管下端探查、取石或扩张造成胆总管损伤第一肝门的结构保护不够十二指肠残端缝合过程中将胆总管下段缝闭术中及时发现胆管损伤非常重要：术中发现胆汁漏出胆囊切除标本剖开后，发现胆囊管处出现2个开口或喇叭形开口术中胆道造影显示胆管影像中断、狭窄或造影剂外溢病人术后高热、黄疸、腹胀，从腹腔引流管有胆汁引出等医源性胆管损伤的后果是很严重的，有时是灾难性的

术中发现胆管损伤的处理：小裂伤(<3mm)用无损伤线直接缝合修补较大裂伤（>50%）或横断伤可直接修补或对端吻合，并长期支撑胆管损伤范围大，缺损多，应施肝门部胆管与空肠Roux-en-y端侧吻合术转送上级医院

术后发现胆管损伤的处理：1.胆囊管漏或者胆管的小损伤2.肝外胆管横断损伤3.肝外胆管损伤致胆管狭窄可经内镜置入支撑管，多不必开腹手术处理

夹闭伤应尽早手术解除夹闭切断结扎伤应在术后近3周再手术经内镜扩张胆管狭窄并置入支撑管支撑狭窄段手术治疗，效果明显优于非手术治疗

胆道肿瘤胆囊息肉样病变又称“胆囊隆起性病变”分为两大类肿瘤性息肉样病变：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕见。非肿瘤性息肉样病变：大部分为此类。超声须了解：息肉大小及增长快慢数目形状部位良性者定期观察；疑为恶性或症状明显或息肉直径超过1cm则切除胆囊。胆囊息肉胆囊腺瘤癌变率6%~36%。临床表现与慢性胆囊炎相似。确诊即行胆囊切除术，尤其腺瘤>5mm，或为广基者。注意检查手术标本的病理（术中冰冻），癌变者按照胆囊癌处理。手术指征：

有症状者蒂粗，体积大，有恶变可能者影响胆囊排空者伴有胆囊结石者年龄大于60岁者

病理胆囊癌多发生在胆囊体部和底部。82％为腺癌。

Nevin将胆囊癌分为5期：

I期：粘膜内原位癌；Ⅱ期：侵犯粘膜和肌层；Ⅲ期：侵犯胆囊壁全层；Ⅳ期：侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移；V期：侵及肝和(或)转移至其他脏器。胆囊癌TNM分期I期：侵犯粘膜和肌层(T1N0M0)；Ⅱ期：侵犯胆囊壁全层(T2N0M0)；Ⅲ期：侵犯肝<2cm，区域淋巴结转移

(T3N1M0)Ⅳ期：侵犯肝＞2cm；(T4N0M0,TxN1M0)Ⅳ期：远处淋巴结转移或脏器转移。

(TxN2M0、TxN0M1)

胆囊癌的临床表现因其分期而不同。早期临床表现无特殊，或仅有类似胆石症、慢性胆裹炎的临床表现。肿瘤侵犯胆囊浆膜和胆囊床，可发生淋巴结转移。引起腹痛并放射至肩背部。肿瘤侵犯、阻塞胆囊颈或胆囊管后，可产生类似结石梗阻和急性胆囊炎的表现。晚期癌肿已广泛转移。主要表现有腹痛、黄疽、恶心、呕吐、体重减轻、腹部包块、腹水等。临床表现

实验室检查：CA19－9影像学检查：超声、CT、MRI等超声

CT

MRI肝动脉造影

内镜超声术中对切除的胆囊标本剖开仔细检查是非常必要的,常可以发现胆囊微小癌灶诊断侵犯胆囊壁全层

侵及肝和(或)转移到其他脏器

侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移侵犯黏膜和肌层黏膜内原位癌

侵犯范围姑息治疗单纯胆囊切除术

扩大的胆囊切除术(extendedcholecystectomy)治疗病因病理大体形态：①乳头状癌②结节状癌③弥漫性癌组织学类型最主要是腺癌，其他罕见的有鳞状细胞癌、类癌等胆管癌1.黄疸2.胆囊肿大3.肝大4.胆道感染5.实验室检查6.影像学检查临床表现与诊断胆总管肿瘤的MRCP图像(肝内外肝管扩张,胆囊增大,扩张的肝外胆管在胆囊管汇合后中断并可见一不规则的低密度灶。胆总管下段和主胰管不扩张。)胆总管肿瘤的MRCP图像(此病人第一次手术中发现胆总管下段有占位未能切除，放T型管引流。术后两个月经T型管照影显示:肝内外胆管明显扩张,胆总管于下段中断呈鸟嘴样。)胆总管上段癌的MRCP(肝内胆管轻度扩张,肝总管扩张,胆囊明显肿大。此例病人由于胆囊管会合点高,肝总管短,其图像又与肝门胆管癌相似。)肝门胆管癌的MRCP(Ⅱ型)(显示肝内胆管扩张,肝总管扩张,肝总管距左右肝胆管会合点约2cm处突然中断,胆囊未显示。)肝门胆管癌的MRCP(Ⅱ型)(显示肝内胆管明显扩张,胆囊未显示,胆总管不扩张。)肝门胆管癌的MRCP(Ⅳ型)(显示肝内胆管明显扩张,左右肝胆管未会合,肝总管和胆囊未显示,胆总管不扩张。)第40章胆道疾病手术切除肿瘤是主要的治疗手段1.胆管癌根治性切除术2.扩大根治术3.减黄手术4.胃空肠吻合术不能切除的胆管癌5.非手术胆道引流术治疗治疗

上段胆管癌胆管切除

肝门切除

半肝切除

方叶或尾叶切除

中段胆管癌肿瘤局部切除肝十二指肠韧带淋巴清扫肝总管－空肠R-Y吻合术下段胆管癌：胰十二指肠切除术