护理工作制度、微信

第一章

护理工作管理制度

第一节

护理部工作制度

1、全面负责医院护理行政管理、护理人力资源管理和护理质量平安管理，完成与医院医疗、护理、教学、科研、预防保健等相关的护理工作任务。2、根据医院工作重点，制定全院护理工作方案，经主管院领导审批后组织实施。3、根4、建立并落实各项护理管理制度、各级护士岗位职责、护理工作流程、常用护理技术操作规程、常见疾病护理常规、突发事件应急预案等。5、建立医院护理质量控制与评价标准，实施检查指导、分析讲评、信息通报和监督整改，促进护理质量持续改良。6、落实医院护理质量控制与评价标准，实施检查指导、分析讲评、信息通报和监督整改，促进护理质量持续改良。7、定期组织护理部各种会议，如护理部部务会、护士长例会等，及时传达各种精神和要求。8、关心全院护士思想、工作、学习和生活情况，帮助解决实际问题，充分调动护士的工作积极性。9、负责护理文件档案管理，严格保密制度。

第二节

护理工作会议制度

1、护理部部务会：由护理部主任主持，护理部全体成员、科护士长参加，必要时邀请主管院长参加，每月至少2次。传达有关会议精神和上级指示，讨论、分析、总结和部署工作。2、科护士长定期召开辖区护士长会议，总结布置护理工作。3、护士长例会：由护理部主任主持，邀请护理院长参加，护理部成员、科护士长及全院护士长参加，每月1次。会议主要内容：总结本月护理工作，对护理质量、护理平安情况进行讲评分析；布置下月工作，传达上级指示，护士长管理培训等。4、护理单元护士会：护士长主持，视情况邀请护理部主任或科护士长参加，全体护士参加，每月1次，在全院护士长会的第二天召开。主要内容：传达医院护士长会议精神，总结本月科室护理工作，对护理质量、护理平安情况进行讲评分析，布置下月工作，组织各类学习，沟通交流思想，布置工作等。5、核心小组会：护士长主持，核心成员参加，主要内容：总结当月护理工作，商议重要事情等。6、住院护患沟通会：由护士长或指定专人主持，收集患者对护理效劳的反响，并进行患者健康教育。第三节

护理查房制度

一、护理质量查房1、定期护理质量查房

由护理部主任主持，科护士长及相关护理质量管理委员会成员参加，每月1次，有专题内容，重点检查岗位责任制、规章制度、护理技术标准等落实情况，护理工作方案执行及效劳态度等情况。保存查房的原始资料，做好查房总结分析，制定整改措施，追踪改良效果，记录完善。2、不定期护理质量查房

护理部主任及科护士长经常到病区对护士长岗位职责落实情况及护理质量进行督导、沟通，及时了解、发现并解决问题。做好相关记录。3、节假日及晚夜班查房

护理部组织全院护士长参加节假日及晚夜班查房，每班查房两次:节假日上午、下午各一次，晚夜班查房时间为晚班一次、夜班一次，了解全院危、急、重症患者治疗护理情况，及时发现并解决查房中发现的问题，视需要临时调配人员及协调工作。做好相关记录并于次日晨向护理部汇报。二、护理业务查房1、业务查房主要对象

危重患者、大手术患者、存在或潜在压疮患者〔压疮评分≥21分的患者，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮〕、诊断未明确或护理效果不佳的患者、存在平安隐患的患者。2、具体方法：〔1〕护士长每日晨交接班组织对危重患者、大手术前后患者进行查房。〔2〕护士长、责任护士应参加医生查房，以便及时指导制订或修订护理方案；随科主任或教授查房，每周一次，并有记录。〔3〕〔科〕护士长、护理组长定期或不定期〔每月至少一次〕组织对危重疑难患者进行查房。〔4〕护理部主任、科护士长有针对性地组织或参与科室查房，对患者护理提出指导性意见。护理部主任、科护士长的查房意见由责任护士简要记录于患者护理记录单。〔5〕护理部每季度一次组织护士长进行全院性护理查房，包括疑难病例个案查房、教学查房、行政查房等。三、护理教学查房

1、由护士长或教学组长主持，护生及护士参加，每月1—2次。

2、查房内容包括操作演示、案例点评、病例讨论等。

3、查房情况记录于护理临床教学记录本上。

第四节

护理会诊制度

一、会诊范围凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。

二、会诊种类〔一〕专科护理会诊病区遇有本专科不能解决的护理问题时，由病区直接申请专科的护理会诊。〔二〕疑难病例全院护理大会诊病区收三、会诊要求申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。四、会诊程序〔一〕专科护理会诊1、由提出会诊申请科室的责任护士填写会诊申请单，护士长审核同意，送达会诊人员，会诊人员在24小时内到申请科室进行会诊，急诊会诊随请随到。2、会诊人员到床边评估患者，阅悉病历。3、会诊人员提出会诊建议，并在护理会诊记录单上记录。4、责任护士在护理记录单上记录“请×××会诊一次”，必要时向患者做好告知。〔二〕疑难病例全院护理大会诊1、病区收治疑难病例、特殊病例，涉及多病区、多专科的护理问题，由责任护士填写护理会诊申请单，经护士长审核同意，送达各位会诊专家及护理部，护理部接到申请单应在24小时内组织相关护理专家会诊。2、会诊专家到床边评估患者，阅悉病历。3、专家讨论，最后形成一致的会诊意见。4、会诊结束时由主持人总结后在会诊记录单上记录会诊意见，会诊专家并签名。5、责任护士在护理记录单上简要记录，必要时向患者做好告知。6、护理部对会诊情况进行效果跟踪。

第五节

护理新业务、新技术、新用具申报及准入制度

1、护理新业务、新技术、新用具是指在本单位从未开展过的护理业务、技术、及未使用过的用具的临床应用。2、建立护理新业务、新技术、新用具准入管理方法和申报、准入流程，未经批准不得开展。3、申报的工程应在核准的执业诊疗科目内，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗标准和常规，不违背伦理道德。4、申报工程应根据实际需要，具有先进性、科学性、有效性和平安性，有利于提高本单位护理质量，促进患者康复，减少护士劳动强度等。5、护理新工程开展前应填写工程申报审批表，经本科室核心小组成员讨论审核，护士长及科主任签字同意后上报护理部，经护理部组织护理科研管理小组讨论、论证，报请分管院领导审批前方可开展。6、工程申请人对工程负有直接管理责任，对工程相关人员进行培训，考核合格前方可开展。新护理用具、新型材料等申请时必须提交标准的证明材料并留复印件存档备查。7、护理新工程启动实施后，工程申请人应定期将实施情况向护理部汇报。

第六节

病危患者报告制度

1、病危患者必须上报护理部。2、由责任护士在当班内填写《病危患者上报通知书》，护士长签名确认后上报护理部，节假日、晚夜班报告值班护士长。3、接到报告后护理部于24小时内、值班护士长于当班内查看患者并给予指导，病区护理人员应把指导意见记录在护理记录单上，并认真落实。4、护理部应注意跟踪患者的转归情况。

第七节

护理投诉管理制度

1、但凡在医疗护理工作中，因效劳质量、效劳态度、效劳收费等原因而引起患者和家属的不满，并以书面或口头方式反映到护理部或由有关部门反映到护理部的意见，均为护理投诉。2、护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有时机陈诉自己的观点，耐心安抚投诉者，做好解释说明工作，防止引发新的冲突。3、护理部设有护理投诉记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。4、护理部接到包括来信、来访、等任一途径的投诉后，应尽快予以调查核实，并进行信息反响。被投诉病区的护士长及时组织科内护士认真分析事发原因、总结教训，提出整改措施。5、投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予相应的处理。6、护理部每月在全院护士长会上通报、分析投诉事件，并制定相应的整改措施。

第八节

护理人员在职培训管理制度

护理部按照全员培训与重点培训相结合、当前需要与长远需要相结合、培训内容与培训对象的层次及能力相结合的原那么，制定全院护理人员在职培训方案并组织实施。一、岗前培训护士毕业分配到医院，正式上班前均需接受2周的岗前培训。岗前培训由护理部统一安排。培训内容主要包括：〔一〕工作环境介绍1、医院组织体系：组织机构、规模层次、功能效劳、护理队伍概况、护理组织结构等。2、医院环境：外环境〔地理、人文、交通等〕、内环境〔科室布局、门急诊、住院部、办公区、生活区等〕。3、医院制度：医院管理制度、临床工作安排及要求、临床护理工作制度等。〔二〕工作态度培训

医德标准、护士行为守那么、护理效劳理念等。〔三〕护士素质培训

仪表、仪容、举止、行为、语言、逻辑、思维、应急与抢救技巧、科学慎独、协作配合、平安意识、法律知识〔包括劳动保护、护士条例、医疗事故处理条例、医院感染控制等法律法规中的相关内容〕等培训。〔四〕医院护理文化

护士职业生涯规划等。〔五〕操作培训

常用护理操作技术和抢救技术。培训二、毕业后标准化培训医院的注册护士均应接受护士毕业后标准化培训。护士毕业后标准化培训按学分制进行，周期为2年。1、实施

在护理部领导下，由护理教育管理小组负责制定培训方案并组织实施；各相关专科参与和协助执行。2、内容

根本3、考核〔1〕考核内容：根本理论、根本知识、根本技能、急救知识与技能、综合能力，医德医风等。〔2〕考核方法：在护理部组织下，由护理教育管理小组按照培训方案对临床护士进行阶段考核和综合能力考核。阶段考核可视情况每月进行1次，3个月、6个月和1年综合评价1次，修完培训方案中的全部内容前方能参加综合能力考核。对护士根本技能、综合能力、医德医风的考核应与临床护理工作相结合，与其工作质量及患者的满意度等相结合。三、层级培训1、N1、N2级护理人员培训重点〔包括护士、护师，与护士毕业后标准化培训相结合〕〔1〕形象塑造及礼仪知识。〔2〕常用护理技术与急救技术。〔3〕常见药物作用及不良反响。〔4〕常规检查与治疗。〔5〕专科常见疾病及护理。〔6〕专科常见问题与健康教育。〔7〕护理文书书写。〔8〕相关法律、伦理与护理。〔9〕问题分析与处理，文献查证与阅读，案例分析等。2、N3级及以上护理人员〔包括主管护师、副主任护师及主任护师〕培训重点〔1〕重症及疑难患者护理。〔2〕问题分析与处理：个案分析与讨论、健康教育等。〔3〕护理生涯规划。〔4〕护理与法律〔医疗纠纷个案讨论〕。〔5〕品质管理：如何制定护理质控标准并参与活动。〔6〕危机管理与处理。〔7〕课堂教学与临床带教。〔8〕护理科研。四、相关专科护士培训重点专科性较强的护理岗位〔如急诊、ICU、手术室、肿瘤、介入诊疗、血液净化、新生儿、产科、消毒供给中心〕的护士，除完成护士标准化培训、接受层级培训外，还应接受相应专科的业务技术培训。各专科护士培训重点如下：1、急诊科护士〔1〕院前急救。〔2〕急救根本理论与技能。〔3〕常见危急重症及创伤患者的急救护理。〔4〕急诊患者病情观察与记录。〔5〕急救仪器设备、物品及药品的使用与管理。〔6〕急救药物的作用与不良反响。〔7〕急救工作流程和工作制度。〔8〕急诊患者心理护理要点及沟通技巧等。2、重症医学科护士〔1〕重症监护护理工作的范围、特点及开展趋势。〔2〕常见危重症的病因、病理、临床表现、治疗、护理及并发症的预防。〔3〕常见的监护技术和护理操作技能。〔4〕危重症患者的抢救配合技术。〔5〕重症监护常见仪器设备的应用及管理。〔6〕重症监护病房医院感染预防与控制。〔7〕重症监护患者心理需求和护患沟通技巧。〔8〕其他：专科ICU的相关知识和技能等。3、手术室室护士〔1〕围术期护理根本知识和根本理论。〔2〕手术体位。〔3〕手术常用器械、仪器设备及药品的正确使用。〔4〕手术配合。〔5〕手术标本管理。〔6〕手术室患者平安管理。〔7〕手术室区域管理、消毒隔离与感染控制。〔8〕手术中突发事件的应急处理。〔9〕手术护理记录及规章制度等。4、血液净化中心护士〔1〕血液净化根本理论、根本知识和根本技能。〔2〕血液净化血管通路的护理。〔3〕血液净化患者常见护理问题、护理措施及健康教育。〔4〕血液净化常见并发症及护理。〔5〕净化病房区域管理、消毒隔离与医院感染控制。〔6〕血液净化系统的管理。5、肿瘤科护士〔1〕肿瘤临床治疗方法、原那么。〔2〕肿瘤化学治疗患者的护理；肿瘤科化疗药物根本知识。〔3〕肿瘤患者化学治疗静脉的管理。〔4〕肿瘤患者放射治疗的护理。〔5〕肿瘤患者常见病症的护理。〔6〕肿瘤患者的营养支持及康复护理。〔7〕肿瘤患者的心理需求及护理要点。〔8〕相关技术培训：PICC、造口护理、化疗泵的使用与护理、心灵关心。〔9〕肿瘤护士的沟通技巧及职业压力调试。6、介入诊疗〔导管〕科护士〔1〕介入医学及护理的概念和工作范畴。〔2〕各种介入诊疗患者术前、术后护理常规。〔3〕各种介入诊疗的过程及原理。〔4〕介入诊疗手术配合。〔5〕介入诊疗常用器械、仪器设备及药物的正确使用。〔6〕介入诊疗〔导管〕室的管理、消毒隔离与医院感染控制。7、新生儿科护士〔1〕新生儿科设置与布局。〔2〕新生儿科相关制度与操作程序：新生儿科管理制度、工作制度、探视制度、配奶程序、沐浴程序等。〔3〕新生儿科医院感染防控：洗手和消毒技术、细菌培养标本的采集、隔离原那么。〔4〕正常新生儿特点与护理常规。〔5〕日〔6〕常见疾病的病因、病理、临床表现及治疗。〔7〕新生儿窒息、呼吸暂停、心动过缓等急危症的处理。〔8〕操作技术：建立静脉通道、复苏技术、经胃肠道喂养、采集血气标本、协助脐血管插管、气管插管、换血术等。8、产科助产专科护士〔1〕围产期根本理论、根本知识和根本技能。〔2〕相关法律、伦理。〔3〕助产技术。〔4〕新生儿急救技术。〔5〕分娩期并发症及救治。〔6〕母婴保健技术及健康教育。〔7〕产科护理常规和规章制度。〔8〕产房区域管理、消毒隔离与医院感染控制等。9、消毒供给中心护士〔1〕消毒供给中心根本知识。〔2〕消毒隔离与医院感染防控知识。〔3〕可重复使用医疗器材的正确处理流程。〔4〕清洗、消毒、灭菌方法的根本原理、正确选择与应用。〔5〕消毒供给中心常用设备的性能、使用与保养。〔6〕消毒供给中心物流管理与质量追溯。〔7〕消毒供给中心正确的监测与资料收集。五、护理管理干部岗位培训制度新上岗的各级护理管理者必须接受护理管理干部岗位培训，所有护理管理者必须持证上岗。1、培训组织与实施〔1〕护理部主任、科护士长、护士长的护理管理干部岗位培训参加省级卫生行政政部门组织的培训，省护理根底质量控制中心为上述护理管理人员的岗位培训机构。〔2〕医院护理部制定护理管理人员培训方案，组织院内培训，每年系统培训1-2次。〔3〕护理管理干部任职期间，至少每3年外出参加相关管理培训班〔卫生行政部门，质量控制中心，学会协会组织的培训〕一次。2、培训重点

护理行政管理、护理人力资源管理、护理质量管理及相关法律法规知识等，同时结合当前行业中心工作进行培训。重点培养护理管理者领导与决策能力、护理质量管理与控制能力、处理危机能力、沟通与协调技巧等。3、培训时间

7-10日，其中3-5日理论学习，5日到省会三级医院跟班学习。4、护理人员继续教育制度〔1〕继续护理学教育是继毕业后标准化培训之后，以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终生护理学教育。〔2〕参加继续护理学教育，既是护理专业技术人员享有的权利，也是应尽的义务。〔3〕参加护理教育活动〔学术会议、学术讲座、专题讨论会、专题讲习班、专题调研和考察、疑难病例护理讨论会、技术操作示教、短期或长期培训等〕，为同行授课、做学术报告、发表论文和出版著作等，均视为参加继续护理学教育。〔4〕继续护理学教育以短期和业余学习为主。自学是继续护理学教育的重要形式，护士所学内容符合本专科业务开展需要。〔5〕参加继续教育学习原那么上在院内进行，各类学分从参加院内外举办的继续教育工程及学术活动中获取。〔6〕护理部负责医院护理人员继续教育管理工作，与各科室共同制定护理人员学习、培训、进修方案，各科室具体组织实施。〔7〕护理人员每年需取得的最低学分数为25学分，其中Ⅰ类学分须到达3-10学分，Ⅱ类学分到达15-22学分。主管护师及其以上人员5年内必须获得国家级继续护理学教育工程授予的5-10个学分。未取得最低学分者，不得再次注册，不得晋升职称。5、护理人员外出进修培训制度〔1〕针对各专科的特点和工作需要，护理部每年有方案分批、分期选送表现优秀、有进取心的护理人员去国外、省外、院外进修，培养专科技术骨干，学习先进经验，掌握先进仪器、设备的使用技能，引进护理新业务、新技术等。〔2〕医院每年应按技术职称为护士提供外出学习的时机，明确学习目标。外出学习人员学习结束2周后将学习体会上交护理部，并汇报或推广运用所学知识与技术。外出学习获得的资料属于公共资料，应上交科室或护理部，供相关护理人员学习。〔3〕各专科选送护士外出学习、进修，须向护理部提出申请。〔4〕合〔5〕护士长对本病区外出学习人员统筹安排，必须保证正常的护理工作不受影响。〔6〕护士长本人外出学习，需提出外出期间病区护理工作负责人选取，报护理部审核批准。

第九节

护理教学管理制度

1、护理部成立护理教学管理小组，建立由分管教学护士长、教学干事、教学组长、带教老师组成的临床教学管理体系，制定师资培训方案，选拔有理论水平及教学能力的师资，提高教学水平。2、根据各护理院校实习大纲及教学方案，结合本院情况，制定护理带教具体实施方案。各病区〔部门〕教学组长负责制定各层次人员实习方案和具体安排，有授课内容、出科考核及出科鉴定。3、严格考核各级教学人员，新任课教师在开课前须进行预讲，经教学小组评议通过前方能授课。4、各病区〔部门〕应定期开展具有专科特点的小讲课、教学查房等教学活动。5、定期组织教学质量评估，反响并整改教学中存在的问题。6、定期召开教学工作座谈会，征求护生、进修护士、授课与带教老师的意见，总结经验，及时反响。

第十节

护理科研管理制度

1、护理部在护理专业开展委员会下设护理科研管理小组。由护理部指定具有较强科研能力的护理部成员负责，成员可推选学科带头人、护士长和科研能力较强的护士担任。2、护理部及时掌握本学科领域的国内外开展动态，定期组织学术讲座，积极开展新技术、新业务。3、遵循护理科研贴近临床及解决实际护理问题的原那么，护理科研管理小组结合本院护理工作特点及医院实际情况，有针对性地制定科研方案。对申报的科研工程进行充分论证，遵守科研道德，实事求是，不剽窃他人成果。4、科5、鼓励护士撰写学术论文，对已完成的科研论文进行鉴定、评估，对优秀科研论文给予奖励。6、合理使用科研经费，专款专用，开支手续完善、符合规定。严禁挪用或以各种理由截留。

第十一节

护理技术档案管理制度

1、护理技术档案设专人负责管理，做到收集完整、分类合理、统计正确、保管平安〔防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防强光〕、便于使用。2、定期对档案进行检查、修复、整理，保持整洁完好。3、建4、建立护理业务工作档案。

第十二节

突发公共卫生事件应急管理制度

1、护理部制定突发公共事件应急处理方案，纳入医院整体应急预案中。其内容包括护理应急队伍成员及职责、紧急状态下护理人力资源调配方案、抢救药械、应急或隔离病区〔部门〕、医务人员职业防护用物准备等。2、对护理应急队伍成员进行抢救技能的培训与应急演练。3、执行突发公共卫生事件报告程序〔1〕护理人员发现或接到突发公共卫生事件信息时，应立即报告护理部或医院总值班。报告内容包括突发事件发生的时间、地点、原因、伤情〔人数、严重程度等〕及已采取的救护措施等。〔2〕护理部接到报告后应立即向院领导报告，同时立即启动突发公共卫生事件应急处理方案。4、应急处理〔1〕服从院领导安排，积极进行相关准备，如调配人员组成护理应急抢救队、通知相关人员处于备战状态等。〔2〕指定专人准备和落实应急医疗设备、器械、药品、通讯器材等，做好出发前的一切准备。〔3〕在现场救护过程中，服从统一调配，互相配合，尽量将损害降至最低程度。〔4〕及时收集、上报抢救工作情况，任务完成后及时进行总结。

第十三节

护理质量管理制度

1、医院成立由分管院长、护理部主任〔科护士长〕、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。2、护理质量实行病区、科室、护理部三级控制和管理。〔1〕病区护理质量控制核心小组(一级)：由护士长及护理骨干组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与缺乏，对出现的质量缺陷进行分析，制定改良措施，填写护理质量持续改良表，每月上报护理部。〔2〕全院护理质量控制专项管理小组组(二级)：由护士长及护理骨干组成，科护士长参加并负责。每月有方案地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实，填写护理质量持续改良表，每月上报护理部。〔3〕护理部护理质量控制组〔三级)：由护理部成员组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制工程有方案、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写护理质量持续改良表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反响检查结果，提出整改意见，限期整改。3、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每月召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。4、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

第十四节

护理目标管理制度

1、护理质量管理实行护理综合目标管理模式。2、根据《三级综合医院评审标准》相关指标及要求，结合医院护理工作实际情况，制定各科室具体目标和个人目标。3、落实目标管理责任制，层层签订责任状，充分调动职工管理积极性，最终实现目标要求。4、建立由护理部—护理质量管理委员会—科室护理质控小组组成的三级质控网络，采取持续质量改良的考核方法和综合目标评价方式。5、护理部在科室开展自查的根底上，组织开展月单项指标、半年和年度综合指标考核，及时了解落实情况，给予指导支持，定期进行总结，分析目标差异的原因，并采取持续改良措施。6、按照签订的目标管理责任状实施奖惩，考核结果与绩效、晋升晋职及进修学习等挂钩。

第十五节

优质护理效劳管理制度

1、医院成立优质护理效劳领导小组，负责优质护理效劳工作的领导、指导和协调工作。2、护理部负责拟订年度优质护理效劳实施方案，组织、指导全院各科室开展优质护理效劳。3、

制定优质护理效劳病房护理质量评价标准，每季度对全院优质护理效劳进行全面检查，对存在问题进行分析整改，持续改良护理质量。4、定期召开优质护理效劳相关会议，不断总结经验，稳固成绩，建立长效机制。

第十六节

护理风险管理制度

护理风险管理是指对患者、护理人员、探陪人员可能产生伤害的潜在风险进行识别、评估，采取正确决策，把风险减至最低的管理过程。护理风险始终贯穿在操作、处置、配合抢救等各个环节和过程中，为保障病人及医护人员平安，特制定护理风险管理制度。1、建立护理风险管理组织，护理部〔护理风险管理委员会〕由护理院长为组长、护理部主任为副组长、科护士长、护士长及护理骨干为成员组成；科室由科室核心人员组成。2、建立护理查对制度，护理人员熟知并落实护理查对制度，特殊科室根据科室的具体情况制定专科护理查对制度并将制度落实到护理的具体工作中。3、建立护理交接班制度并认真执行，交班做到“四到位”，即晨会、口头、书面、床头交接到位。4、建立护理抢救制度，各科备急救物品并保持在良好状态，各科室抢救组织完善、抢救人员熟悉抢救程序及各种抢救仪器，保证各项抢救工作到位。5、建立护理会诊制度、护理疑难病人讨论制度，对各病区护理疑难病人及时会诊，组织相关科室护理人力共同解决，确保病人得到及时正确的护理。6、各科室建立药品、设备保管及使用制度，保证药品质量，保证设备仪器处于完好状态便于病人使用。7、建立消毒隔离制度，护理人员严格执行无菌操作，防止交叉感染。8、建立护理风险预案，做到护士人人知晓，如遇特殊情况能按标准积极处理，保证病人得到及时正确的处理。9、实行护理风险上报制度，各科室每月上报护理风险不得少于三条，护理部及科室每月组织护理风险分析一次，并制订出切实可行的防范措施，护理部每月进行护理风险进行评选，评选出最正确风险，并给予奖励。10、各科室根据工作情况弹性排班，保障护理人力资源满足病人的需求。11、强化护理人员的风险意识，组织护士学校有关法律法规及相关知识，开展平安护理教育，正视医疗护理风险，善于识别并积极化解风险。

第十七节

医院感染护理管理制度

1、在医院感染管理委员会的领导和医院感染管理部门的指导下，护理部和科室成立医院感染管理小组，对医院护理控制工作进行全面质控。2、制定并落实医院感染护理管理的各项规章制度，严格执行有关技术操作规程和工作标准，有效预防和控制医院感染。3、配合医院感染管理委员会和医院感染管理部门对护理人员进行预防和控制医院感染的培训工作。护理人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制知识。指导工勤人员掌握有关预防和控制医院感染的根本卫生和消毒隔离知识，在工作中正确运用。4、创造条件保证病区工作人员手卫生、诊疗环境条件、无菌技术操作和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染护理相关危险因素进行控制。5、对医院感染管理的重点部门〔手术室、消毒供给中心、新生儿科、产房、血液净化中心、ICU等〕、重点环节、重点流程进行重点监控，配合医院感染管理部门实施目标性监测。6、对医院感染护理管理的各项制度、措施的实施情况进行督查，及时发现问题，分析原因，提出整改措施并指导实施。7、遵守《医疗卫生机构医疗废物管理方法》，确保医疗废物平安管理。8、按照《传染病防治法》等有关规定，做好消毒隔离工作。9、配合医院感染管理部门，对医院发生医院感染爆发及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等事件进行调查，落实应急措施。

第十八节

护理病例讨论制度

1、凡病情危重，危急生命或难度较大及大手术和新开展的手术以及死亡病例，均应进行护理病例讨论。2、讨论由护士长和主管护师主持，病区护士均应参加。3、讨论时由责任护士汇报病史，介绍病人病情，目前采取的护理措施，效果，并提出问题。4、主管护师及与会的其它护理人员，根据病人的病情，并结合病人的护理情况，提出个人对护理病人的意见和建议。5、外科大手术病例，要讨论病人的术前、术后护理，预防术后病人可能出现的护理并发症。6、对死亡病例的护理讨论，参加抢救的护士，要汇报抢救的经过，护士长或主管护师就抢救配合，病情观察，根底护理，护理记录等方面进行综合分析，找出护理上存在的缺乏，并提出改良措施。7、讨论情况分别记录在护理病例讨论记录中。

第十九节

护理岗位管理制度

1、根2、岗位管理表达“能级应对”，对劳动强度不大、风险不高的一般临床科室、门诊、医疗辅助科室等护理岗位的设置以初级职称为主，原那么上不设中、高级职称岗位。3、未4、明确制定各岗位任职资格、工作职责、工作流程和岗位质量考评标准。5、岗位管理表达“分层使用”，做到不同职称、不同年资、不同能力、不同岗位。6、年轻护士实行岗位轮转制度，两年内不定科，轮转结束后按照个人表现、能力及结合个人意愿定专科培养。7、定期进行岗位质量考核评价，充分表达“以岗定酬、按劳取酬、优荣优酬、科学鼓励”的原那么，相关政策向劳动强度大、急难危重患者多和高技术含量的岗位倾斜。

第二十节

护士分级管理制度

1、科室必须根据护士的工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素实行层级管理。2、科室可根据实际情况设立A1班、A2班、A3班等不同层级岗位，履行不同的岗位职责和工作任务，满足不同患者病情的需要，确保护理质量和平安。3、各层级护士必须具有各岗位相应的任职资格，认真履行岗位职责。4、层级管理须与责任制整体护理和连续性排班有机结合，保证责任制整体护理的延续、完整、无缝隙，满足患者级护理、根底护理和专科护理的需要。5、实行“年大组、日配对、个包干”的排班方式，形成护理人力资源梯队，高年资护士对低年资给予技术指导，低年资护士有专业成长的空间和时间。6、为建立与岗位职责相适应的临床护理工作能力，对各层级护士实7、定期进行岗位质量考核评价，考核结果与护士绩效挂钩，表达“按岗取酬、多劳多得、优劳优酬”。

第二十一节

护理人员资质审核管理制度

1、人事科、护理部负责对各级护理人员资质进行审核、能否履职进行监管。2、各级护理人员符合资质要求，且能承当相应的岗位职责。①N1级护士通过全国护士执业考试并注册，取得护士执业资格证书，并由医院聘任为护士。承当A1班次职责，执行二、三级护理及一般性患者照护；②N2级护士原那么上由护师职称人员担任。承当A2班次职责，执行一、二级护理及病重患者的护理，承当护士或护生的带教工作，协助护士长进行科室行政管理和质量控制等工作。③N3级护士原那么上由主管护师职称人员担任。承当A3班次职责，执行一级护理及病危、病重患者的护理，组织危重患者抢救、护理查房、护理会诊、护理疑难病例讨论等工作，胜任下级护士或护生的带教工作，能协助护士长进行科室行政管理和质量控制等工作。④N4级护士原那么上由副主任或主任护师职称人员担任。承当A3班次职责，执行一级护理及病危、病重患者的护理，指导危重患者抢救、护理会诊、护理查房、护理疑难病例讨论等工作，协助护士长进行科室行政管理和质量控制等工作培养护理师资，指导护理教学工作，具有一定的科研能力，开展护理新业务、新技术。④特殊护理岗位人员按相关资质要求进行配备。3、对护理人员资质审核管理中存在的问题和缺陷，有追踪和评价，持续改良有成效，有记录。

第二十二节

护理人员紧急调配管理制度

1、紧急情况是指突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染性疫情，群体性不明原因疾病，重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。2、在紧急状态下全院护士必须无条件服从护理部调配。3、建立护理人力储藏库，供紧急情况下或特殊情况调配使用。〔1〕紧急外派医疗队①根据我院承当的应急救治任务，应急医疗队成员应随时保持信息畅通。②一旦有紧急救治任务，由医院统一通知和调配，按要求准时到达指定地点，各护理单元不得以任何理由防碍抢救工作。③

将医疗队成员名单报护理部统一上报医务科备案，留取联系方式。④应急医疗队成员相对固定，定期参加医院应对各类突发事件的专业培训及演练，不断提高应急救治水平。行分层级培训。、⑤

培训内容包括：应急预案、应急救治的根本知识和根本技能、相关法律法规等。〔2〕医院内紧急状态下护理人力资源调配预案①

在科室突然接收大量患者、休假人员太多等情况下，影响科内正常开展工作时，应实施护士人力资源紧急调配。②

护士人力资源调配依照层级原那么实施。护士长做好人员紧急调配预案，当科内因护理人力资源影响本科室正常工作时，首先由科护士长在本病区协调解决，以保证护理工作的正常运转。③

当本科内不能协调解决问题时，由科护士长向护理部提出申请，护理部安排护理人力储藏库人员对申请科室进行支援。④

正常工作时间，由护理部统一组织调配人员，节假日由值班护士长同相关科室护士长沟通协调进行安排。

⑤调配人员要服从被支援科室管理，绩效按医院相关文件规定执行，支援结束时由申请科室护士长向科护士长或护理部汇报前方可离开。

第二十三节

修订制度、职责、常规等相关文件管理制度

1、护理部负责制订或修订护理制度、职责、常规等的管理工作。2、修订护理制度、职责、常规等由护理部主任、科护士长或护士长根据相关文件规定提出申请，经护理部成员讨论通过，报请主管领导批准前方可实施。3、修订护理制度、职责、常规等必须经过全体护士长讨论，广泛征求意见及建议。4、提出申请人员负责组织相关人员修订制度、职责、常规等相关文件。5、修订后的制度、职责、常规等首先必须在相关科室予以试行，根据试行意见修改成稿，并注明修订时间。6、定稿后报请领导批准正式发布，同时宣布废止以前本项制度、职责、常规等。7、各科室护士长组织相关人员学习，督导护士执行，保证制度落实。8、护理管理人员在修订的护理制度、职责常规等发布后定期督导检查各科室培训学习及执行情况。

第二章

护理工作核心制度

第一节

查对制度

一、医嘱查对制度1、医嘱要做到班班查对，每天总对，包括医嘱单、执行卡、各种标识〔饮食、护理级别、过敏、隔离等〕，设医嘱查对登记本医嘱索引本。单线班处理的医嘱，由下一班负责查对。2、各项医嘱处理后，应核对并签名。3、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误前方可执行，记录执行时间，执行者签名。4、抢救患者时医师下达的口头医嘱，执行者须大声复述一遍，经医师核实无误前方可执行；抢救完毕，医师补开医嘱并签名；安瓿留于抢救后再次核对。5、对有疑问的医嘱须经核实后，方可执行。二、发药、注射、输液查对制度1、发药、注射、输液等必须严格执行“三查八对一注意”。三查：备药时与备药后查，发药、注射、处置前查，发药、注射、处置后查。八对：对一注意：注意用药后的反响。2、备药时要检查药品是否在有效期内、标签是否清晰；水剂、片剂有无变质；安瓿、注射液有无裂缝；密封铝盖有无松动；输液瓶〔袋〕有无漏水；药液有无浑浊和絮状物等。任意一项不符合要求不得使用。3、备药后必须经第二人核对，方可执行。4、麻醉药使用后须保存空安瓿备查，同时在毒、麻药品管理记录本上登记并签名。5、使用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。6、发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时核查，确认无误前方可执行。7、输液使用瓶签，加药后在瓶签上签名，并留下空安瓿备查，另一人核对后同时在输液卡和瓶签上签名前方可给患者使用。三、输血查对制度1、抽交叉配血查对制度〔1〕认真核对交叉配血单，患者血型化验单上的床号、姓名、性别、年龄、住院号。〔2〕抽血时要有2名护士〔一名护士值班时，由值班医师协助〕核对无误前方可执行。〔3〕抽血〔交叉〕前须在盛装血标本的试管上贴好写有病区、床号、住院号、患者姓名等的条形码，条形码字迹必须清晰无误，不容易被擦拭。〔4〕抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医师重新核对，确认无误后，方可执行；如发现错误，应重新填写化验单和条形码，切勿在错误化验单和错误条形码上直接修改。2、取血查对制度

取血时，认真核对血袋上的姓名、性别、编号、输血数量、血型等是否与交叉配血报告单相符，确保准确无误。检查血液有效期及外观，符合标准要求。3、输血过程查对制度〔1〕输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配备报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型；核对供血者与患者的交叉相容试验结果；核对血袋上标签的姓名、编号、血型与交叉配血报告单上是否相符。查实相符后进行下一步程序。〔2〕输血前血液及用物查对：检查血袋上的采血日期，血液有无外渗，血液外质量，确认未过期、无溶血、无凝血、无变质前方可使用。检查所用的输血吕及针头是否在有效期内。〔3〕输血时查对：须由两名医护人员〔携带病历及交叉配血单〕到患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，确认受血者前方可输血。〔4〕输血后查对：完成输血操作后，再次核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单，血袋标签的血型、编号、供血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将交叉配备报告单粘贴在病历中，将血袋冷藏保存24小时备查。4、无菌物品查对制度〔1〕使〔2〕使用已启用的灭菌物品，还须核查开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染。〔3〕消毒供给中心发放一次性无菌物品的记录应具有可追溯性，记录内容包括物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。〔4〕科室专人负责一次性无菌物品的领取、保管，定期清点，严格查对，检查每批产品外包装是否严密、清洁、有无破损、污渍、霉变、潮湿；进口的一次性导管等医疗无菌用品有无中文标识。5、手术平安核查制度〔1〕患者接入手术室前

手术室接患者人员与病区当班护士核查患者科室、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称与手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、影像学资料等，手术患者均应佩戴身份识别标识〔腕带〕，不能将贵重物品〔如手术、戒指、项链、耳环〕、假牙等带入手术室。〔2〕患者进入手术室后

必须由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方〔以下简称三方〕，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查并签名。由麻醉医师主持并填写“手术平安核查表”，无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。实施手术平安核查前，参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回和/或洗手护士应全部到位，每一步核查无误前方可进行下一步操作，不得提前填写核查表。实施手术平安核查的内容及流程如下：①麻醉实施前：核对患者身份〔姓名、性别、年龄、病案号、腕带〕、手术方式、知情同意、手术部位与标识、麻醉平安检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立。患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方〔麻醉医师、手术医师、手术室护士〕共同核查确认。②手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份〔姓名、性别、年龄〕、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容，三方核查人确认后分别签名。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。③患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份〔姓名、性别、年龄〕、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。三方核查人确认后分别签名。〔3〕术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。〔4〕凡体腔或深部组织手术，要在手术前、关闭体腔前、后查对纱垫、纱布、缝针、器械等数目是否与术前相符。〔5〕手术取下的标本，由洗手护士与手术者核对后，再由医生填写病理检验单送检并进行登记与交接。6、查对时坚持“用手指着，发出声音”的查对方式。7、输液换瓶落实“输液换瓶三句话”。

第二节

值班、交接班制度

1、值班人员应遵照医院规定的上班时数与护士长安排的班次值班，不得擅自减少或变动值班时间。2、值班人员应严格遵守各项规章制度，按医嘱和患者病情需要对患者进行治疗和护理。必须坚守岗位，遵守劳动纪律，做到“四轻”：说话轻、走路轻、开关门轻、操作轻。“十不”：不擅自离岗外出、不违反护士仪表标准、不带私人用物入工作场所、不在工作区吃东西、不接待私人会客和打私人〔非急事〕、不做私事、不打瞌睡或闲聊、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者礼物、不利用工作之便谋私利。3、勤加巡视，了解病区动态，密切观察患者病情与心理状态，保证各项治疗护理工作准确及时完成。4、建立科室护理交班志和科室用物交接班记录本。护理交班志内容包括：病室工作动态〔包括患者总数、入院数、出院数、手术人数、危重患者数、特殊检查、特殊治疗人数等〕，患者病情变化及处理结果等。凡另有护理记录的病例，护理交班志上只填写索引。用物交接记录本需记录器械、仪器、特殊药品、常用物品的数量与状态等。5、值班人员须在交班前完本钱班的各项工作，做好各项记录，处理好使用过的物品，为下班做好用物准备。做到“十不交接”：衣着穿戴不整不交接；危重症患者抢救时不交接；患者出、入院或死亡、转科未处理好不交接；皮试结果未观察、未记录不交接；医嘱未处理不交接；床边处置未做好不交接；物品数目不清楚不交接；清洁卫生未处理好不交接；未为下一班工作做好用物准备不交接；交班志未完成不交接。6、交接班必须认真详细，接班者提前30分钟上班，着装整齐进行交接，对所有患者进行床旁交接。需下一班完成的治疗、护理，必须口头、文字交代清楚。接班时发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。7、晨间集体交接班时，由夜班护士重点报告危重症患者、新患者和手术患者病情、诊断及治疗护理情况，参会人员认真聆听，晨会时间不超过15分钟。

第三节

分级护理制度

根据患者病情和生活自理能力由主管医生开具护理级别医嘱，护士应当遵医嘱按疾病护理常规实施分级护理。一、特级护理1、病情依据〔1〕病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。〔2〕重症监护患者。〔3〕各种复杂或者大手术后的患者。〔4〕严重创伤或大面积烧伤的患者。2、护理要点〔1〕严密观察患者病情变化，监测生命体征。〔2〕根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。〔3〕根据医嘱，准确测量出入量。〔4〕根据患者病情，正确实施根底护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、呼吸道护理及管路护理等，实施平安措施。具体的根底护理效劳内容见表1。〔5〕保持患者的舒适和功能体位。〔6〕实施床旁交接班。

表1

住院患者特级护理效劳工程项

目项目内涵备

注〔一〕晨间护理1次/日〔二〕晚间护理1次/日〔三〕对非禁食患者协助进食/水

〔四〕卧位护理1次/2小时必要时〔五〕排泄护理需要时需要时2次/日〔六〕床上温水擦浴

冬季1次/2～3日夏季1次/日〔七〕其他护理需要时1次/周需要时〔八〕患者平安管理

二、一级护理1、病情依据〔1〕病情趋向稳定的重症患者。〔2〕手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。〔3〕生活完全不能自理且病情不稳定的患者。〔4〕生活局部自理，病情随时可能发生变化的患者。2、护理要点〔1〕至少每1小时巡视患者，观察患者病情变化。〔2〕根据患者病情，测量生命体征。〔3〕根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。〔4〕根据患者病情，正确实施根底护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、呼吸道护理及管路护理等。实施平安措施，为患者提供适宜的照顾，促进康复。具体的根底护理效劳内容见表2。〔5〕提供相关健康指导。表2

住院患者一级护理效劳工程A．患者生活不能自理项

目项目内涵备

注〔一〕晨间护理1次/日〔二〕晚间护理1次/日〔三〕对非禁食患者协助进食/水

〔四〕卧位护理1次/2小时必要时

〔五〕排泄护理需要时需要时2次/日〔六〕床上温水擦浴

冬季1次/2～3日夏季1次/日〔七〕其他护理需要时1次/周需要时〔八〕患者平安管理

B．患者生活局部自理项

目项目内涵备

注〔一〕晨间护理1次/日〔二〕晚间护理1次/日〔三〕对非禁食患者协助进食/水

〔四〕卧位护理1次/2小时必要时

〔五〕排泄护理需要时需要时2次/日〔六〕协助温水擦浴

1次/2～3日〔七〕其他护理需要时〔八〕患者平安管理

三、二级护理1、病情依据〔1〕病情稳定，仍需卧床的患者。〔2〕生活局部自理的患者。〔3〕行动不便的老年患者。2、护理要点〔1〕每2小时巡视患者，观察患者病情变化。〔2〕根据患者病情，测量生命体征。〔3〕根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。〔4〕根据患者病情，正确实施护理措施和平安措施。具体的根底护理效劳内容见表3。〔5〕提供相关健康指导。表3

住院患者二级护理效劳工程A．患者生活局部自理项

目项目内涵备注〔一〕晨间护理1次/日〔二〕晚间护理1次/日〔三〕对非禁食患者协助进食/水

〔四〕卧位护理1次/2小时必要时

〔五〕排泄护理需要时需要时2次/日〔六〕协助沐浴或擦浴

冬季1次/2～3日，夏季1次/日〔七〕其他护理需要时〔八〕患者平安管理

B．患者生活完全自理项

目项目内涵备注〔一〕整理床单位

1次/日〔二〕患者平安管理

四、三级护理1、护理依据〔1〕生活完全自理且病情稳定的患者。〔2〕生活完全自理且处于康复期的患者。2、护理要点〔1〕每3小时巡视患者，观察患者病情变化。〔2〕根据患者病情，测量生命体征。〔3〕根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，具体的根底护理效劳内容见表4。〔4〕提供相关健康指导。表4

住院患者三级护理效劳工程项

目项目内涵备

注〔一〕整理床单位

1次/日〔二〕患者平安管理

第四节

执行医嘱制度

1、医师下达医嘱，护士按规定正确校对，确认无误前方可执行。2、按照医嘱的内容与时间，正确执行正确的医嘱。发现可疑医嘱，应及时向医师提出，不得盲目执行或修改。需取消医嘱时，由医师用红笔写“取消”二字并签名。3、严格执行查对制度、遵守操作规程和给药原那么，防止缺陷事故发生。需要下一班执行的医嘱，要交代清楚，并有文字记录。4、医嘱执行后，由执行者签执行时间和姓名。观察效果与不良反响，必要时进行记录并及时与医生联系。5、手术、分娩应停止术前、产前医嘱，手术、分娩后执行术后、产后医嘱。6、一般情况下，医生不得下达口头医嘱。抢救和手术中需执行口头医嘱时，护士需大声复述一遍，经医生核对无误前方可执行。事后催促医生据实、及时〔6小时内〕补记书面医嘱。7、因故未能按时执行医嘱时，应设法补上；因故不能执行医嘱时，应及时报告医生处理并记录。8、无医嘱时，护士一般不得擅自用药；遇紧急情况时为抢救垂危患者的生命，护士应先行实施必要的紧急救护，做好记录并及时向医师报告。9、长期医嘱执行时间一般安排如下：项

目执

行

时

间Qd

8：00

Bid

8：0016：00

Tid

8：0012：0016：00

Qid

8：0012：0016：0020：00

Q4h4：008：0012：0016：0020：0024：00Q6h2：008：0014：0020：002：00

Q8h

8：0016：0024：00

第五节

抢救制度

1、各临床科室必须设抢救室，有抢救组织、专科抢救常规和抢救流程图。2、抢救物品、器材及药品必须完备，做到“四定三及时”：定品种数量、定人保管、定位放置、定期维修；及时检查、及时消毒灭菌、及时补充。所有抢救设施处于应急状态，有明显标记，不准任意挪动或外借。抢救车不上锁，但需贴封条，并注明时间和贴封条者姓名。抢救车未用，每周也需进行清理〔如更换过期包等〕，必须保证抢救物品处于完好备用状态。3、护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能、抢救车内用物使用方法和各种抢救操作技术。4、当患者出现生命危险，医师未赶到现场前，护士应根据病情实施力所能及的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压等。5、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和抢救规程。6、抢救过程中严密观察病情变化，对危重患者就地抢救，待病情稳定前方可搬动。抢救期间，应有专人守护。7、及时、正确执行医嘱，准确及时记录用药剂量、方法及患者状况。医师下达口头医嘱时，护士应复述一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须经两人核对记录前方可弃去，并提醒医师据实、及时补开医嘱。8、对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、准确记录，因抢救患者未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明，仔细交接班。9、及时与患者家属或单位联系。10、抢救结束后，做好器械的清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，确保抢救仪器物品处于备用状态。

附：抢救设施配备及抢救车装备根本要求1、抢救设施吸引装置，给氧装置，根据各科室特点备心电监护仪、除颤仪、呼吸机、输液泵等。2、抢救车装备〔1〕用物

心脏按压板，扳手，手电筒，血压计，听诊器，夹板，电插板，抢救盒〔开口器、舌钳、压舌板、纱布〕，输液用物〔弯盘、压脉带、砂轮、皮肤消毒剂、胶布、棉签、注射器、输液器〕，吸痰用物，输氧用物，根据科室特殊需要另备复苏囊、开胸包、胸穿包、气管切开包，消毒手套等。〔2〕药物

肾上腺素，异丙肾上腺素，阿托品，活贝林，尼可刹米〔可拉明〕利多卡因，多巴胺，间羟胺〔阿拉明〕，毛花苷丙〔西地兰〕，呋塞米〔速尿〕，去甲肾上腺素，地塞米松，氨茶碱，10%葡萄糖酸钙。说明：〔1〕以上药品根据科室实际情况适当增减，统一编号放于抢救车内，各科根据需要确定基数〔5-10支〕。〔2〕静脉输液品种的配备：各科室根据实际需要配备常用的液体1-2瓶。〔3〕抢救药品、设施由专人负责管理，定位放置、定时检查，常规每周一检查清点一次，做好登记本记录，贴好封条，并注明时间和贴封条者姓名，护士长核对后签名。

第六节

护理不良事件处理和报告制度一、护理不良事件定义护理不良事件是指在护理工作中，不在方案中、未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、药物不良反响、仪器设施所致不良事件、意外事件〔如患者走失、平安防护情况下的跌倒〕等。二、处置1、发生护理不良事件后，首先要积极采取补救措施，最大限度地降低对患者的损害。2、发生重度或极重度缺陷不良事件的各种有关记录、检验报告及造成患者损害的药品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调换，相关标本保存，以备鉴定。违反规定者要追究相关责任。3、凡实习、进修人员发生的护理缺陷或安排护理员、卫生员、陪人进行其职责范围以外的工作而发生的缺陷，均由带教者及安排者承当责任。4、科室设有护理不良事件登记本。不良事件发生后当事人除口头向护士长汇报外，应登记事实经过、原因及后果。科室根据不良事件性质及时或每月组织分析讨论会，向护理部递交护理不良事件报告表。三、上报程序1、一般不良事件

当事人及时报告护士长，采取有效措施将损害减至最低程度。护士长24小时内报告护理部。2、严重不良事件

当事人立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低程度，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时向护理部、医务部、主管院领导汇报，重大事件的报告时限不超过15分钟。护理部于抢救或紧急处理结束后立即组织人员进行调查核实。3、护士长应于一般不良事件发生7日内、严重不良事件发生1-3日内组织全科人员进行分析讨论，提出处理意见及防范措施，填写“护理缺陷登记、报告、分析对策表”一式两份，一份报护理部，一份留科室保存。四、结果分析不良事件上报后，护理部及时组织护理平安管理小组成员对上报的资料进行分析讨论。按M-SHELL模式进行原因分析，从管理、软件、硬件、环境、当事人、相关人员等多方面进行全方位分析，通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，举一反三，消除护理平安隐患及缺陷，杜绝此类事件再次发生。五、处分及奖励〔一〕护理不良事件实行非惩罚性、主动报告的原那么。〔二〕鼓励自愿报告，对主动及时上报不良事件，防止严重不良后果发生的科室和个人给予奖励。并按照报告人的志愿给予报告人保密。〔三〕对主动报告护理不良事件的科室及个人，视情况不予处分或从轻处分；〔四〕对发生护理不良事件后不安规定报告、有意隐瞒的科室与个人，事后经主管部门或他人发现，按情节轻重及医院有关规定从重处分。

第七节

护理平安管理制度

一、患者平安管理1、评估患者平安危险因素，向患者、家属及陪伴人员做好平安教育工作。2、儿童、老年患者、意识障碍和需要卧床休息的患者，设提示牌、加护栏等，落实床边平安护理措施，向患者及家属做好解释，防坠床、烫伤、跌倒、误吸、导管脱出等意外事件发生。3、患儿玩具应选用较大、不易误吞的物品，禁止玩弄刀、剪及易破损的物品。任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查，不能遗留在病房内。工作人员工作服上不使用大头针、别针等，以免刺伤患儿。4、新二、环境平安管理1、病区物品固定放置，不影响行走。病区走道保持地面清洁枯燥，拖地时置防滑标志，防滑倒、跌伤。2、使用的物品合理放置，便于患者拿取。3、提供足够的照明设施。4、洗手间、浴室有防烫、防滑标志，热水使用有提示标识和使用指引。三、防火平安管理1、病区内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。2、保持消防通道通畅，有明显的标志，不堆堵杂物。3、保持消除设施完好〔如灭火器等〕。4、医护人员能熟练应用消除设施和熟悉平安通道。四、停电平安管理1、有停电的应急措施，病区备应急灯或其他照明设施。2、有停电的应急预案。五、用氧平安管理1、防火、防油、防热、防震，中心供氧防堵塞标志明显。2、氧气房要上锁，做好交接工作。3、有氧、无氧标志清楚。4、对用氧患者进行考前须知宣教。六、防盗平安管理1、做好患者宣传工作，妥善保管个人物品，贵重物品不放在病区〔部门〕。2、晚9时清点，劝导探视人员离开，锁好大门。3、加强巡视，发现可疑人员，及时报告保卫科。

第八节

消毒隔离制度

1、加强组织领导，各科室建立医院感染管理小组、设兼职监控员，做好各项监测。2、各病区〔部门〕人、物流向符合环境卫生学要求，感染性疾病科独处一区，与其他科室保持一定距离；感染性疾病科、儿科有单独的出入通道。3、严格遵守清洁卫生制度，保持室内外清洁卫生。4、诊疗用物按规定消毒灭菌。5、护理做到一床一毛巾、一桌一抹布。用过的毛巾和抹布及时清洗消毒，床刷每日消毒1次，患者出院或死亡后按要求做好床单位的终末消毒。6、准确配制各种消毒液，监测消毒液的浓度及消毒效果。7、按照《医院感染管理方法》的要求，对免疫力低下患者采取保护性隔离措施。对特殊感染和传染病患者采取相应的隔离措施。8、洗手设施符合要求，工作人员讲究个人卫生，遵守手卫生管理要求、做好外人防护，不准穿污染的工作服进食堂、会议室等。9、保证患者饮食卫生。做好卫生员、配餐员、陪人、探视人员的卫生管理及宣教工作。10、无菌操作时严格遵守无菌技术操作原那么。

第九节

患者身份识别制度

1、严格遵守清醒患者或家属参与患者身份识别的原那么。2、严格执行查对制度，提高对患者身份识别的准确性。3、在4、遵守使用“腕带”作为识别标识的制度。〔1〕对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为操作、给药、输血等诊疗活动前区分患者的一种必备手段。〔2〕在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”作为操作、用药、输血等诊疗活动前区分患者的一种必备手段。5、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者〔或家属〕沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。6、在各关键流程，均有患者准确识别的具体措施、交接程序与记录文件。〔1〕急诊患者转入病房、手术室、ICU有医护人员专人护送，与病房护士共同确认患者身份，填写交接班记录单并签名。〔2〕手术患者转入病房、ICU有医护人员专人护送，与病房护士共同确认患者身份，填写交接班记录单并签名。〔3〕产妇进出产房由医护人员专人护送，与病房护士共同确认患者身份，填写交接班记录单并签名。7、门诊取药时，工作人员认真核对处方姓名，由患者或家属在接药物前必须说知名字，方可发给患者或家属。8、进行各种检查时，工作人员根据医师申请单姓名呼叫患者，清醒患者自己答复确认，昏迷、无自主能力的患者由家属或陪送人员确认，另使用“腕带”标识再次确认。9、手术患者另实行手术“暂停”程序，由手术医师、麻醉医师、手术室护士共同核对确认患者身份。

第十节

临床“危急值”报告制度

一、“危急值”定义危急值也被称为＂panicvalue＂当这种试验结果出现时，说明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，此时如能给予及时、有效的治疗，患者生命可以得到挽救，否那么也可能出现不良后果，所以这是一个表示危及生命的试验结果，因此把这种试验数值称为危急值。二、“危急值”报告程序1、医技科室和各临床科室建立《危急值报告登记本》。2、医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查〔验〕者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验工程质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查〔验〕过程各环节无异常的情况下，需立即通知临床科室人员“危急值”结果，并在《危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。3、一般情况下，由主管医师或值班医师负责接听“危急值”报告，同时在科室《危急值报告登记本》上做好记录。特殊情况如手术、会诊等，值班护士负责接听并做好记录，及时通知主管医师或值班医师。4、主管医师或值班医师如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对患者进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。假设该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。5、主管医师或值班医师需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。三、“危急值”报告工程及报告范围1、检验科危急值报告范围表工程低值高值单位白细胞计数30109/L血红蛋白测定成人：50新生儿：95

g/L血小板计数50

109/LPT

30秒APTT

80秒秒FIB

g/LPH

二氧化碳分压1080mmHg氧分压40

mmHg钾mmol/L钠120160mmol/L氯80125mmol/L血糖男性：<2.7mmol/L新生儿：<1.6mmol/Lmmol/LCO2CP1235mmol/LCKMB

80U/L肌钙蛋白-Ⅰ阳性无菌体液涂片发现细菌、微生物培养阳性或有寄生虫检出注：1、WBC、Hb、PLT血液病结果第一次报告，以后除外；2、心肌酶结果小儿除外。2、心电图室〔1〕心脏停搏〔2〕急性心肌缺血〔不适宜平板〕〔3〕急性心肌梗死〔4〕致命性心率失常①心室扑动、颤抖②室性心动过速③多源性、ront型室性早搏④频发室性早搏并Q-T间期延长⑤预激伴快速心房颤抖⑥心室率大于180次/分的心动过速⑦二度Ⅱ型及高度、三度房室传导阻滞⑧心室率小于45次／分的心动过缓⑨大于２秒的心室停搏3、CT室〔1〕严重的颅脑血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期，硬膜下／外血肿急性期〔2〕脑疝〔3〕颅内急性大面积脑梗死〔范围到达一个脑叶或全脑干范围或以上〕〔4〕液气胸，尤其是张力性气胸〔除外复查患者〕〔5〕肺栓塞〔6〕急性主动脉夹层〔7〕消化道穿孔〔8〕急性胰腺炎〔9〕肝脾胰肾等腹腔脏器出血〔10〕眼眶内异物4、核磁共振室颅5、放射科〔1〕一侧肺不张〔2〕气管、支气管异物〔3〕液气胸，尤其是张力性气胸〔大于50%以上〕〔4〕急性肺水肿〔5〕心包填塞、纵隔摆动〔6〕急性主动脉夹层动脉瘤〔7〕食道异物〔8〕消化道穿孔、急性肠梗阻〔包括肠套叠〕〔9〕外伤性膈疝6、严重骨关节创伤〔1〕脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；〔2〕多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸；〔3〕骨盆环骨折。7、超声科〔1〕急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重患者。〔2〕大量心包积液，前壁前厚度大于等于3cm，合并心包填塞。〔3〕疑心宫外孕破裂并腹腔内出血。〔4〕晚期妊娠出现羊水过少、心率过快。8、病理科〔1〕冰冻结果出来后。〔2〕特殊情况〔如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等〕，报告时间超过30分钟时。〔3〕对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。〔4〕遇疑难病例，冰冻不能出具明确结果时。

第三章

护理工作根本制度

第一节

病区管理制度

1、病区由护士长负责管理，全体病区工作人员积极协助。2、病区布局有序，统一陈设，室内床位和物品定位放置、摆放整齐，不得随意变动。3、保持病区整洁、舒适、安静、平安，防止噪音，工作人员做到“走路轻、开关门轻、说话轻、操作轻”。4、病区内禁止吸烟，注意通风。5、定期召开护患沟通会，征求意见，不断改良病区工作。6、医务人员按要求着装，佩戴胸牌上岗。7、护士长全面负责保管病区财产、设备，分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。

第二节

患者入院、出院、转科/转院管理制度

一、患者入院管理制度1、患者入院必须由医师签发住院证，携带相关证件〔身份证、医疗保险手续等〕，按规定办理入院手续。2、护士接到入院通知后，不得以任何理由推诿，及时准备好床单位。3、患者入院时，电脑班护士热情接待，及时通知分管医师和责任护士。4、视病情予以个人卫生处置。5、对急症手术或危重患者须立即做好手术抢救准备。6、责任护士对患者进行入院评估〔如测量体温、呼吸、脉搏、血压、体重、了解病情、心理状况及生活习惯等〕。7、详细介绍住院环境、人员、相关制度，指导相关设备〔如床头呼叫器、床栏等〕的正确使用方法。8、及时执行医嘱。二、患者出院管理制度1、患者出院由医师根据病情决定并下达出院医嘱，护士将出院日期通知患者。2、注销各种治疗护理卡，整理病历，填写出院登记，通知住院结算中心结帐。3、向患者及家属做好出院指导，包括办理出院手续的程序、目前病情、饮食、活动及出院带药指导〔用法、剂量、作用、不良反响等〕、复诊。4、主动征求患者对医疗、护理等各方面的意见与建议。5、协助患者整理物品，热情送患者离开病室。6、做好床单位的终末料理和消毒工作。三、患者转科/转院管理制度1、医师下达患者转科/转院医嘱后，及时与相关部门/单位联系〔准备床单位、告知转科时间、必要时准备抢救物品〕。2、患者转科/转院前，责任护士协助主管医师告知患者或家属目前患者病情，转运途中的考前须知等。3、执行转科/转院医嘱，完善护理记录，将病历/病情介绍等资料随同转科/转院。4、护5、协助妥善安置患者，与接收科室/医院交接患者病情、治疗、护理、物品，交接双方签名。6、注销各种执行卡，做好床单位的终末料理和消毒工作。

第三节

探陪人员管理制度

1、为建立良好的治疗休养环境，减轻患者负担，医院要通过落实根底护理工作，尽量减少陪人。患者是否需要留陪人由主管医师根据病情决定，同时尊重患者及其家人的意愿，一名患者最多只能留一个陪人，发给陪护证。重症监护室〔含专科监护病房〕、新生儿科一律不留陪人。2、在查房及治疗检查时间，催促陪人暂时离开房间，如需了解患者情况，查房结束后可向医护人员询问。3、陪人必须遵守医院规章制度，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录；不私自将患者带出院外；不在病室内谈论有碍患者健康和治疗的事宜；不坐卧在患者床上。4、保持病室清洁、安静。陪人不得在病室内吸烟，不随地吐痰、丢纸屑和往窗外泼水丢物，保护公物，节约水电。5、在医护人员指导下，陪人协助做好患者的思想工作、倾听患者的感受，不得干预医疗工作，不私请院外医师会诊。6、探视者要按照医院规定的时间探视，学龄前儿童不宜带入病区〔部门〕，每次探视不得超过2人。7、危8、陪人违反院规或影响医院治安，经劝说教育无效者，取消其陪护资格，与有关部门联系处理。9、探视、陪人损坏、丧失医院物品的，应照价赔偿。

第四节

护理告知制度

1、患者有权了解有关的治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。护士应和患者及其家属保持良好的沟通，增进护患信任。2、护士在实施护理操作前，应向患者及家属进行说明，使其了解治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期的后果等，以取得相应的配合。3、进行复杂的侵入性护理操作〔如PICC等〕前，应告知患者或家属该操作的目的、操作过程、潜在危险等，患者或家属理解并签署书面同意书后，护士方可进行操作。4、护士应使用患者或其家属能够理解的语言和方式说明相关诊疗信息，对患者反响的意见予以确认，必要时做好记录。5、对患者进行平安告知，如热水袋平安使用、电插座的使用规定、防火平安、防盗平安、平安警示、防跌倒警示、不得外宿，保管好自己的贵重物品等。6、应用保护性约束时，必须严格掌握指征，告知患者或家属〔患者清醒时告知患者〕约束的目的，认真做好护理记录。7、因病情危重致患者不宜翻身或家属坚决拒绝搬动患者时，应告知患者及家属其后果，并请家属签字，护士认真做好护理记录。8、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌抱歉，取得患者谅解。9、及时解答患者及家属提出的各种质疑或询问，如本人无法解答者，可向护士长或科主任请教。

第五节

健康教育制度1、护理人员必须对住院及门诊就诊患者进行一般卫生知识宣教及疾病健康教育。2、采取多种形式的健康教育方法，如文字宣传〔板报、宣传栏、健康教育单〕、视听教材〔多媒体、幻灯、投影、录像、播送〕、展览〔模型、图片或实物〕等，根据具体情况选择个别指导、集体讲解、召开座谈会及候诊区域的宣教。3、住院患者健康教育内容主要包括：医院规章制度、病区〔部门〕设施使用方法、一般卫生知识、专科疾病知识、药物知识、饮食知识、手术前后知识、检查知识、出院指导等。其健康教育内容应根据患者疾病的不同阶段、实际情况进行相应的宣教，将健康教育融入临床护理工作中。4、门诊患者健康教育内容主要包括：①一般指导〔休养环境、心理调适、休能锻炼、饮食营养等〕。②保健知识〔妇幼保健、方案生育等〕。③常见病、多发病、季节性传染病的防治知识。④常用急救知识。⑤专科诊疗指导〔检查、标本留取、复查等〕等，根据情况确定相关主题。5、根据健康教育对象需要及接受能力制定适宜的方案；宣传板报、宣传栏主题定期更换，内容贴近临床；健康教育效果有反响，记录相关内容并存档。

第六节

膳食管理制度

1、患者的饮食种类由医师根据病情决定，医师下达医嘱后，护士及时通知营养科，按规定做好饮食标志。同时，告知患者或家属患者所需饮食种类。2、凡禁食患者，应在饮食卡与床头牌上设有醒目标识，告知患者及家属禁食的原因和时限。3、向患者说明治疗饮食的目的。因病情需要禁忌或限制食物的患者，其家属送来的食物经医护人员核实前方可食用。4、注意饭菜保暖，运输途中要加盖防污染。5、开餐前停止一般治疗，禁止清扫室内卫生，保持室内清洁、整齐、空气新鲜。6、开餐人员要洗手、戴口罩并保持衣、帽整洁。7、开餐用具每餐用后及