玖德隆机械（昆山）有限公司2020年12月12日行车吊运的摇臂钻床掉落砸死1人事故调查报告

玖德隆机械（昆山）有限公司2020年12月12日行车吊运的摇臂钻床掉落砸死1人事故调查报告2020年12月12日18时30分左右，位于花桥经济开发区象蚌泾路28号的玖德隆机械（昆山）有限公司发生一起起重伤害事故，造成一名作业人员死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局成立了花桥经济开发区玖德隆机械（昆山）有限公司“12•12”起重伤害事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，花桥经济开发区综合执法局（筹）筹备组组长、市安全生产监察大队大队长任副组长，组员为市纪委监委、市公安局、市总工会、市应急管理局、花桥经济开发区综合执法局（筹）相关人员，并邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）企业基本情况玖德隆机械（昆山）有限公司是一家有限责任公司，住所：花桥镇象蚌泾路28号2号房。法定代表人：黄某。成立日期：2015年01月21日。经营范围：机械设备、五金配件、自动化设备、金属模具、金属治具的加工制造及销售；电子产品、化工产品及原料（不含危险品）的销售；货物及技术的进出口业务。（前述经营项目中法律、行政法规规定前置许可经营、禁止经营的除外）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。事故发生时，该单位已停产，正在进行搬迁。（二）事故发生设备情况某玖德隆机械（昆山）有限公司生产车间内设置有两台行车（电动单梁起重机），规格型号为：LD2.8t-16.7mA3和LDLY5-16.7mA3。事故发生时，使用的行车设备型号为LD2.8t-16.7mA3（2.8吨），设备代码：41704146221801056，河南吉尼智能起重机有限公司2018年11月制造。设备使用无线遥控器操作。事故发生时吊运的设备为摇臂钻床，型号：Z3040*13，沈阳机床股份有限公司中捷钻镗床厂生产。二、事故经过及应急处置情况2020年12月8日，玖德隆机械（昆山）有限公司准备将生产转移至安徽省，开始拆卸、搬运设备。2020年12月12日下午14时左右，玖德隆机械（昆山）有限公司左某、钱某、袁某三人在车间内进行装车作业，将设备装到货车上。18时30分左右开始使用行车（2.8吨）吊装一台摇臂钻床，吊索系挂在摇臂钻床的摇臂上（摇臂未固定），钱某使用遥控器操作行车。18时34分，摇臂钻床（已吊离地面约1米左右）的摇臂发生转动，摇臂钻床重心偏移，钻床发生滑动，摩擦后摇臂的导轨割断了吊索，设备掉落后，砸中了钱某。事故发生后，现场人员使用行车吊起设备，将钱某救出，现场拨打了“110”、“120”，后经“120”急救人员现场确认钱某死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故中死亡人员情况钱某，男，江苏昆山人，出生于1977年1月。（二）直接经济损失该起事故造成直接经济损失约为112万元（包括死亡赔偿金、丧葬费用和供养亲属抚恤金等）。四、事故原因分析和事故性质认定（一）直接原因钱某在使用行车吊运摇臂钻床时，未将摇臂钻床的摇臂固定，吊运过程中摇臂发生转动后将吊索割断，摇臂钻床掉落后砸中钱某，导致其死亡。（二）间接原因1.玖德隆机械（昆山）有限公司未对吊装作业的风险进行辨识，未采取安全可靠的吊装方式，未能及时消除事故隐患。2.玖德隆机械（昆山）有限公司主要负责人黄某，履行安全生产管理职责不到位，未组织开展吊装作业的风险辨识。3.玖德隆机械（昆山）有限公司副总经理黄某，履行安全生产管理职责不到位，未落实现场安全管理工作，未及时消除事故隐患。4．玖德隆机械（昆山）有限公司生产主管左某，安全意识不足，现场安全管理不到位，未能及时消除事故隐患。（三）事故性质事故调查组经调查认定，花桥经济开发区玖德隆机械（昆山）有限公司“12•12”起重伤害事故是一起生产安全责任事故。五、监管履职情况根据《2020年昆山市安全生产监督检查计划》，昆山玖德隆机械有限公司未纳入重点监管企业名录内。2020年以来花桥经济开发区综合执法局对昆山玖德隆机械有限公司开展监管巡查共计6次。园区整治过程中，该企业不符合群组厂房规范化标准。于9月25日要求企业停止生产经营活动，待整治完成后方可生产经营。2020年11月02日进行回头看时，企业承诺于2020年11月底停止生产，并于12月底全部搬离，同时要求企业搬离时，做好各项防护措施，搬离过程中确保生产安全。六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议1．钱某，在使用行车吊运摇臂钻床时，未将摇臂钻床的摇臂固定，吊运过程中摇臂发生转动后将吊索割断，摇臂钻床掉落后砸中钱雪龙，导致其死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于钱某已在事故中死亡，建议不追究其相关责任。2．玖德隆机械（昆山）有限公司未对吊装作业的风险进行辨识，未采取安全可靠的吊装方式，未能及时消除事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对玖德隆机械（昆山）有限公司处罚款25万元的行政处罚。3．黄某，玖德隆机械（昆山）有限公司主要负责人，履行安全生产管理职责不到位，未组织开展吊装作业的风险辨识，对事故的发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对黄某处罚款2019年年收入30%的行政处罚。4．黄某，玖德隆机械（昆山）有限公司副总经理，履行安全生产管理职责不到位，未落实现场安全管理工作，未及时消除事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议玖德隆机械（昆山）有限公司对黄某进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。4．左某，玖德隆机械（昆山）有限公司生产主管，安全意识不足，现场安全管理不到位，未能及时消除事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议玖德隆机械（昆山）有限公司对左某进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。七、事故整改和防范措施建议（一）落实企业安全生产主体责任。玖德隆机械（昆山）有限公司要深刻吸取事故教训，开展全员事故警示教育工作。要加强行车的安全管理，落实操作规程。同时要加强从业人员安全教育培训，提升从业人员安全意识，确保从业人员掌握必需的安全操作技能。（二）做好事故警示教育及监管工作。花桥经济开发区要将此次事故及时通报给辖区内各生产经营单位，督促辖区各生产经营单位举一反三，自省自警，吸取事故教训，加强