麻醉性镇痛药的临床应用

(麻醉性)镇痛药的临床应用暨南大学药学院药理教研室

吕俊华教授Tel痛概述止痛方法和镇痛药物镇痛药在手术中的应用镇痛药在急性疼痛中的应用镇痛药在慢性疼痛中的应用镇痛药在儿科患者中的应用镇痛药在老年人患者中的应用总结内

容概述疼痛是各种疾病状态、创伤、手术过程和术后等所引起的使患者感受痛苦的一种病症。疼痛对机体具有保护作用，但剧烈疼痛也可带给病人极大痛苦，且常伴随情绪、心血管、呼吸等异常，甚至休克。疼痛的部位和性质具有诊断意义。临床常见的几种疼痛急性疼痛，如急腹症、尿路痉挛、胆绞痛、子宫内膜移位症、外伤性疼痛等。疾病检查、诊断和治疗时引起的疼痛。慢性疼痛，如癌症晚期疼痛、关节炎性疼痛、痛风、皮肤病、胃炎、肠炎等引起的疼痛。此外，除疾病本身引起的疼痛，常常伴随着心理上的痛苦和恐惧，慢性疼痛可引起抑郁，加重疼痛和甚至有自杀倾向。Ⅰ止痛方法和镇痛药物1.痛觉传导与药物作用靶点2.麻醉止痛方法：1〕局部麻醉：普鲁卡因、利多卡因、苯佐卡因、达克罗宁、布比卡因等。2〕全身麻醉：疼痛消失、短暂记忆缺失、神志丧失、感觉和自主神经反射活动阻断以及骨骼肌松弛。吸入麻醉药：挥发性液体〔乙醚、氟烷、恩氟醚、甲氧氟烷等〕或气体〔氧化亚氮〕；静脉麻醉：硫喷妥纳等；诱导麻醉：先用全麻药如硫喷妥钠或氧化亚氮，再用乙醚等维持麻醉，使麻醉的诱导期缩短、平稳，减少出现在诱导期的不良反响及麻醉意外。3〕神经安定镇痛术〔neuroleptoanalgesia，NLA，复合镇痛方法〕：常用氟哌利多〔droperidol〕和芬太尼〔fentanyl〕按50：1组成氟芬合剂(innovar，依诺伐)静滴，使病人处于意识朦胧、痛觉消失，适用于外科小手术。4〕镇痛性麻醉〔narcoticanesthesia〕：是NLA合用骨骼肌松弛药进行复合麻醉的方法，其优点是对心脏无抑制作用，对循环影响小，麻醉作用完全。5〕针刺止痛：足三里等。3.镇痛药物1〕麻醉性镇痛药〔成瘾性镇痛药〕：作用CNS，选择性地消除或缓解痛觉，减轻由疼痛引起的不愉快情绪，如恐惧、紧张、焦虑、不安等；阿片生物碱类〔吗啡、可待因〕人工合成镇痛药[度冷丁、芬太尼家族(阿芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼)、羟考酮、氢吗啡酮、氢可酮等]具有镇痛作用的其他药〔曲马哚、布桂嗪、延胡索乙素、罗通定、盐酸曲马多缓释片--奇曼丁〕吗啡的镇痛机制麻醉性镇痛药的临床适应症镇痛：用于其他镇痛药无效的疼痛，如严重创伤、烧伤、晚期癌症、急性心肌梗死等所致疼痛。心源性哮喘〔左心衰竭引起〕止泻：用阿片酊或复方樟脑酊临床应用注意的问题诊断未明的剧痛严禁使用；连续反复应用易产生耐受和成瘾；血压过低者、颅内压升高者禁用；过量易致呼吸抑制，甚至呼吸衰竭而发生死亡。2〕解热镇痛抗炎药(non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)：是一类具有解热、镇痛，而且大多数还有抗炎、抗风湿作用的药物。〔1〕羧酸类乙酰化:阿司匹林非乙酰化:水杨酸钠，水杨酰胺二氟苯水杨酸difunisal〔2〕乙酸类:吲哚美辛，舒林酸sulindac,tolmetin〔3〕丙酸类:布络芬，萘普生，非诺洛芬fenoprofen,酮布芬〔4〕吡唑酮类:保泰松，羟布宗〔5〕邻氨基苯甲酸类:甲芬那酸、氯芬那酸〔6〕COX-2抑制剂:美洛昔康，尼美舒利，吡罗昔康和罗非考昔〔7〕苯胺类：对乙酰氨基酚〔扑热息痛〕NSAIDs镇痛机制组织损伤、炎症缓激肽、组胺、5-HT

痛觉感受器痛觉

PG致痛、增敏COX-2花生稀酸NSAIDs▬

部位：外周

程度：中等

适应证：慢性钝痛COX-1解热镇痛抗炎药的临床适应症可用于感冒发热、头痛、牙痛、神经痛、关节痛、肌肉痛等；急性风湿性关节炎和类风湿性关节炎，迅速镇痛、消炎。首选药；预防脑血栓及心肌堵塞，治疗缺血性心脏病、脑缺血；血管成型术及旁路移植术等；预防结肠癌的发生。注意的问题：胃肠道刺激病症；剂量过大引起出血；个别病人出现过敏以及瑞夷〔Reye〕综合征〔阿司匹林〕。1〕抗抑郁药：丙咪嗪、阿米替林、去甲替林等；2〕抗癫痫药：卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林等；3〕其它类：可乐定、安定类、东莨菪碱、氯苯尼酰胺等。3.辅助药物Ⅱ镇痛药在手术中的应用

麻醉性镇痛药的应用范围：术前用药；复合麻醉〔麻醉诱导〕；术后镇痛；其他疼痛。目的：消除紧张感，减轻疼痛，提高对痛觉的耐受力，便于手术和术后功能的恢复。1.镇痛药在麻醉诱导中的作用麻醉诱导：通过复合性麻醉，消除手术操作引起的一些不利于手术的反响，如消除喉镜暴露声门和气管内插管引起的心脑血管反响。麻醉诱导所需要的血药浓度大于术中麻醉维持所需的血药浓度，并注意药物的峰效时间：丙泊酚〔麻醉药〕2.2分钟芬太尼〔镇痛药〕3.6分钟在两药峰效应时进行气管插管，可减轻气管插管时的应激反响。否那么，插管时可能出现血压升高，插管后由于药物峰效应的出现从而导致低血压。瑞芬太尼〔remifentanil〕：1μg/kg可有效控制气管插管引起的急性心血管反响，且插管后无血压下降。减少诱导药中丙泊酚和肌松剂的剂量，缩短诱导时间。丙泊酚(propofol)：静脉全麻诱导药、“全静脉麻醉”的组成局部或麻醉辅助药。麻醉效价是硫喷妥钠的1.8倍。起效快，作用时间短，以2.5mg/kg静脉注射时，起效时间为30-60秒，维持时间约10分钟左右，苏醒迅速。能抑制咽喉反射，有利于插管，较少发生喉痉挛。丙泊酚复合瑞芬太尼或芬太尼用于麻醉诱导的效果：瑞芬太尼组的诱导时间和丙泊酚的用量均比芬太尼组少。丙泊酚复合瑞芬太尼与阿芬太尼在没有肌松剂的情况下插管条件：瑞芬太尼组插管条件优于阿芬太尼组。临床门诊有些短小手术，如果气管插管时不给予肌松药，可以有效防止肌松剩余作用，术后自主呼吸恢复快，对于门诊手术患者更有利。舒芬太尼与七氟醚用于无痛人流手术麻醉的比较麻醉方法

A组:七氟醚复合舒芬太尼B组:丙泊酚复合舒芬太尼

JClinAnesthesiol,September2009,Vol.25,No.92.镇痛药在麻醉维持中的作用

理想的麻醉状态：在确保患者生命体征稳定前提下，保证意识消失、镇痛完全、肌肉松弛以及自主神经反射抑制。

联合用药-平衡麻醉

催眠药物：丙泊酚、咪唑安定等；麻醉性镇痛药：芬太尼、哌替啶等；骨骼肌松弛药：琥珀酰胆碱，非去极化肌松药维库溴铵、罗库溴铵等。

静脉全麻药合用：丙泊酚与咪唑安定产生明显的协同作用〔低剂量合用—效应叠加〕。阿片类镇痛药之间合用，协同作用较弱。阿片类镇痛药与异氟醚和丙泊酚合用，可减少后者的用量。封顶效应〔celingeffect〕：阿片类镇痛药浓度升高至一定程度〔如芬太尼3~ng/ml〕时，其减少异氟醚或丙泊酚用药量的能力降低。封顶效应提示:在联合用药时，如果芬太尼浓度低于3~4ng/ml时，可以通过增加镇痛药物或剂量来保证足够的麻醉深度，反之，那么最好增加镇静催眠药的剂量。丙泊酚与芬太尼联合的最正确血药浓度，输注60min时：丙泊酚为3.42μg/ml芬太尼为1.26ng/ml停药12.4min后清醒。丙泊酚为9μg/ml芬太尼为0.36ng/ml停药17.8min后清醒。同样当芬太尼浓度增加，而丙泊酚浓度降低时患者的苏醒时间也会延长。丙泊酚与芬太尼

---从麻醉状态到患者清醒，效应室丙泊酚浓度降低50％-55％，而芬太尼仅降低13％-20％。效应室丙泊酚浓度减低比芬太尼快，清醒的恢复主要取决于丙泊酚浓度的降低。

麻醉维持中如果需要临时加深麻醉，以增加丙泊酚浓度为宜。表1丙泊酚靶控输注与阿片类镇痛药连续静脉输注最正确配伍剂量推荐〔成人〕输注计划阿芬太尼血浆浓度50－95（90－130ng／ml）芬太尼血浆浓度50－95（1.l－1.6ng／ml）舒芬太尼血浆浓度50－95（0.14－0.2ng／ml）瑞芬太尼血浆浓度50－95（4.7－8ng／ml）诱导（30s）25-35μg／kg3μg／kg0.15－0.25μg／kgl.5－2μg／kg诱导后30min50-72μg／（kg·h）1.5-2.5μg／（kg·h）0.15-0.22μg／（kg·h）13-22μg／（kg·h）最多至麻醉后150min30-42μg／（kg·h）1.3-2μg／（kg·h）12－19μg／（kg·h）此后0.7－1.4μg／（kg·h）丙泊酚靶控输注3.2－4.4μg／ml3.4－5.4μg／ml3.3－4.5μg／ml2.5－2.8μg／ml恢复期12－37min13－56min13－35min7－11min药物切皮大手术小手术保留自主呼吸清醒镇静阿芬太尼（ng／ml）200-300250-450100-300＜200-250--50-100芬太尼（ng／ml）3-64-82-5＜l-2--1-2舒芬太尼（ng／ml）1-32-51-3＜0.2--0.02-0.2瑞芬太尼（ng／ml）4-84-82-4＜l-3--1-2丙泊酚（μg／ml）2-62.5-7.52-60.8-1.8l.0-3.0表2成人外科手术时所需麻醉药的血浆浓度提前预防性地改变靶浓度来对抗伤害性刺激，比伤害性刺激后机体出现反响时再处理

要平稳得多，对机体的干扰和影响也小得多。芬太尼类药物对心血管系统

和呼吸的影响瑞芬太尼、阿芬太尼比舒芬太尼和芬太尼更易引起血压下降和心动过缓，但芬太尼家族的药物对心血管的影响较其他阿片类镇痛药小，成为心血管麻醉中的主要药物。芬太尼抑制呼吸的时间比等效吗啡或哌替啶要短，恢复的时间也短。芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼等均可以引起呼吸抑制延迟。其中舒芬太尼平安系数最高，镇痛作用强于芬太尼，是复合麻醉和心血管麻醉中的主要用药。瑞芬太尼特点：1〕药物很少在体内蓄积，适用于分次或持续静脉输注多种给药方式，应用方便。2〕静脉持续输注停药后很快清醒，呼吸恢复也较芬太尼快。3〕瑞芬太尼切皮、缝皮反响比芬太尼显著减少，异氟醚吸入需量少，气管拔管时间早。4〕瑞芬太尼和丙泊酚或异氟醚、七氟醚、地氟醚等吸入麻醉药合用，这种联合用药拔管时间缩短、平安性高，可获得更迅速的术毕清醒。3.镇痛药在靶控输注中的应用

靶控输注〔target-controlledinfusion，TCI〕是指静脉麻醉药时，以药代动力学和药效动力学原理为根底，通过调节目标或靶位〔血浆或效应室〕的药物浓度，控制或维持适当的麻醉深度，满足临床麻醉的一种静脉给药方法。TCI用于镇痛的优势：①快速到达镇痛所需的血药浓度。②使用t1/2KeO〔血浆和效应室药物浓度达平衡的速率常数〕小的药物，确保镇痛效应快速出现。③使用短效药物以防止累积，同时通过维持靶浓度以确保长时间镇痛。④能够快速改变镇痛所需的血药浓度。用于较大腹部外科手术TCI时，阿芬太尼的止痛效果好于舒芬太尼；瑞芬太尼是最理想的连续输注阿片类药物，目前已有TCI系统应用于临床麻醉。阿片类药持续输注较间断给药的优点：①总用药量减少；②血流动力学稳定；③减少不良反响；④意识恢复迅速。Ⅲ镇痛药在急性疼痛中的应用

新近产生并持续时间较短的疼痛，见于术后疼痛，创伤后疼痛，分娩痛，心绞痛、胆绞痛、肾绞痛等内脏痛，骨折痛，牙痛等。其中手术后〔重点介绍〕和创伤后疼痛是临床最常见的急性疼痛。急性疼痛的处理：①明确诊断，并尽可能去除病因；②提高痛阈；③减慢神经传导速度，如处理某些与传导疼痛有关的神经介质；④减弱或消除疼痛刺激对疼痛感受器的作用。1.急性疼痛〔acutepain〕2.急性疼痛强度评估数字分级法〔Numericratingscale，NRS〕：0：无痛；l－3：轻度疼痛；4－6：中度疼痛；7－10：重度疼痛。根据主诉疼痛的程度分级法〔Verbalratingscale，VRS〕：0级：无痛。I级〔轻度〕：虽有疼痛，但可忍受，可不服用或仅临时少量服用镇痛药物，并能正常生活，睡眠不受干扰。II级〔中度〕：疼痛难以耐受，要求使用镇痛药物，睡眠受到干扰。III级〔重度〕：疼痛完全无法耐受，需要使用镇痛药物，睡眠严重受到干扰，可伴有自主神经功能紊乱或被动体位。

视觉模拟法〔Visualanaloguescale／score，VAS〕Wong-Baker脸疼痛强度评分目的：消除生理性和病理性疼痛，抑制和逆转传入神经冲动引起的中枢神经元兴奋性的改变，即抑制外周敏化〔痛觉过敏〕和中枢敏化效应。3.术后镇痛术后镇痛给药方法：口服给药肌内给药静脉给药椎管内给药病人自控镇痛〔PCA〕给药其它途径：贴剂和黏膜给药常用的镇痛药

阿片类镇痛药：注射剂：吗啡、度冷丁等；口服制剂：硫酸吗啡控释片(美施康定)、磷酸可待因。特点：镇痛作用强〔吗啡，10mg/次〕，可产生欣快感，提高对痛的耐受及感受欣快，处于“痛而不苦”的状态；对各种疼痛〔急、慢性〕有效。非甾体类抗炎药〔NSAIDs〕：药物：阿司匹林、COX-2抑制药：尼美舒利、罗非昔布〔万络，＞25mg／天〕等。特点：中度慢性钝痛〔炎性〕有效，而对急性锐痛和剧痛〔严重创伤性剧痛内脏平滑肌绞痛〕无效；无欣快感和成瘾性〔非处方药〕；不抑制呼吸。1〕口服给药〔1〕适用于轻度疼痛，如局部小手术或门诊手术的患者；〔2〕不宜单独用于术后中、重度急性疼痛的治疗；〔3〕与其他给药方式联合应用，以获得协同的镇痛效果；〔4〕口服镇痛药物多为复方制剂，由两种甚至多种药物组成，提高了镇痛的效果，并且减少了药物的不良反响。2〕肌内注射肌内注射给药的优势在于起效快、能迅速到达峰作用。但缺点在于效果和起效时间不可预见，注射部位疼痛，并易引起呼吸抑制等严重不良反响。吗啡〔10mg/kg〕或哌替啶〔100mg/kg〕既能减轻疼痛的感受，又能缓解疼痛引起的情绪反响，可减轻焦虑情绪。3〕静脉注射给药方法：单次静注〔负荷剂量〕+持续静注药物：吗啡、哌替啶〔代谢产物去甲哌替啶可兴奋CNS〕、芬太尼、曲马多、丁丙诺非、氢吗啡酮、酮洛酸等。丁丙诺非：局部阿片受体冲动药〔拮抗其他阿片受体冲动药〕，对其过量的呼吸抑制纳洛酮拮抗效果较差。酮洛酸为NSAIDs，不良反响明显，使用不能超过5天。静注阿片类一旦过量，引起呼吸抑制，可用纳洛酮拮抗〔iv0.4mg〕。4〕椎管内给药〔硬膜外间隙或蛛网膜下腔〕药物：

局麻药物：利多卡因、布比卡因或罗哌卡因等；阿片类镇痛药物：

吗啡--单次给药，剂量为1.5-2mg／次；芬太尼--起效时间为4～5分钟，峰作用时间在20min；氯胺酮：剂量30mg，镇痛持续1.5-5.5h；可乐定：对阿片类镇痛药耐受的患者同样有效；曲马多：剂量是50-100mg，镇痛持续时间平均11hr。具有耐药性低、无呼吸抑制的作用。〔1〕优势：作用确切、不良反响少；利于改善肺功能；减少心肌缺血发生；促进肠道排气，缩短住院时间；利于下肢血管手术后移植组织的存活；加速关节手术后的恢复，可以早期进行功能锻炼。〔2〕适应症：胸部或腹部手术后、下肢手术后需要早期肢体活动、下肢血管手术需要阻滞交感神经，并特别适用于心功能或肺功能不良的患者。

硬膜外镇痛的优势、适应证和禁忌证〔3〕禁用于患者拒绝接受、凝血疾病、目前正在或准备接受低分子肝素〔LM-WH〕治疗、存在菌血症、穿刺部位局部感染、存在脊柱疾患的患者〔相对禁忌证〕。硬膜外镇痛的禁忌证硬膜外镇痛常见的不良反响〔1〕阿片类镇痛药可以引起瘙痒、镇静、眩晕和尿潴留；〔2〕局麻药可以引起低血压、轻微感觉改变、尿潴留〔接受硬膜外镇痛的患者常需留置尿管〕等。抗凝治疗患者与硬膜外镇痛〔1〕拔出硬膜外导管后硬膜外腔出血的发生率为0.01％－0.1％，尽管较低，但仍需十分谨慎。〔2〕停止普通肝素治疗2-4h后拔出导管，并在导管拔出后1h内不再接受普通肝素治疗。〔3〕使用低分子肝素〔Lowmolecalarweightheparin，LMWH〕治疗的患者应该在停药至少12h后拔出硬膜外导管，并且在拔出后2h之内不再使用LMWH。5〕病人自控镇痛〔PCA〕PCA的优点：〔1〕当阿片类镇痛药的血药浓度小于MEAC时，患者即可自行给药进行镇痛。〔2〕按照自己的需要，少量、频繁给药。〔3〕PCA克服传统给药方法的剂量大、次数少，减少了血药浓度的波动及不良反响。〔4〕防止意识不清的患者用药过量，比较平安。〔5〕采用静脉PCA〔PCIA〕泵和硬膜外PCA〔PCEA〕泵。注意:PCA止痛具有很多优点，但并非任何疼痛和任何病人都可以选用。静脉PCA常用药物的选择理想的PCA镇痛药应具有起效快，作用时间中等的特点且不应引起恶心、呕吐、呼吸抑制或影响胃肠运动。

表3临床成人常用PCIA药物参考方案〔体重按50kg计算〕药物浓度（mg／ml）单次剂量（mg）锁定时间（min）吗啡1－20.5－2.55－10芬太尼0.010.01－0.023－10阿芬太尼（短）0.10.1－0.25－8舒芬太尼（中）0.0020.001－0.0025－8丁丙诺啡0.030.03－0.18－20美沙酮10.5－2.58－20硬膜外PCA常用药物的选择〔1〕PCEA适用于胸部、腹部及下肢手术术后疼痛的治疗；〔2〕局部麻醉药与阿片类镇痛药联合应用；〔3〕PCEA用药量小，镇痛效果可靠，持续时间长久，但作用范围相对小；〔4〕局麻药罗哌卡因使用平安，毒性较低，别离阻滞效应明显，有利于患者术后早期活动，用于PCEA浓度多项选择用0.l％-0.3％。6〕其它给药途径皮肤给药系统〔Trans-demaltherapeuticsystem，TTS〕：芬太尼贴剂---适用于慢性疼痛，尤其是癌性疼痛的治疗，也可以用于缓解术后疼痛。不良反响仍是恶心、呕吐，还包括尿潴留、皮肤瘙痒等。口腔黏膜、鼻腔黏膜给药：药物经黏膜吸收直接进入血液循环，提高了生物利用度，尤其适用于吗啡。Ⅳ镇痛药在慢性疼痛中的应用

1.镇痛药在癌性疼痛中的应用癌性疼痛是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛。WHO组织将癌症患者的疼痛分为四类：肿瘤侵犯所致的疼痛〔约占80％〕抗肿瘤治疗所致的疼痛〔约占10％〕与肿瘤相关的疼痛〔约占8％〕非肿瘤因素如治疗所致的疼痛〔约占8％〕。WHO组织呼吁2000年消除癌痛。癌痛的特点：〔1〕癌症晚期----剧痛〔实质瘤〕；〔2〕心理恐惧、抑郁、对疼痛刺激高度敏感；〔3〕机体各系统功能低下，抵抗力极低〔免疫力〕；〔4〕对药物的转化能力下降。癌性疼痛缓解程度分级：完全缓解〔CR〕：治疗后完全无痛。局部缓解〔PR〕：疼痛明显减轻，睡眠不受干扰，能正常生活。轻度缓解〔NC〕：疼痛有所缓解，仍需加强镇痛，睡眠仍受干扰。无效〔PD〕：与治疗前比较无减轻。药物镇痛治疗的根本原那么〔1〕首选无创途径给药；〔2〕按阶梯用药；〔3〕按时用药；〔4〕个体化给药；〔5〕注意具体细节。止痛途径：改善痛源、提高中枢的痛阈、阻断痛觉在中枢神经系统中的传递到达止痛效果。三阶梯止痛法：根据患者疼痛程度不同，分别使用不同等级止痛药物，广泛应用于治疗各类慢性疼痛。根据患者疼痛的轻、中、重不同程度给予不同药物。轻度疼痛：非甾类抗炎药止痛药---扑热息痛、阿司匹林、双氯芬酸盐、布洛芬、芬必得、消炎痛、意施丁等。中度疼痛：弱阿片类止痛药---可待因、强痛定、曲马多、奇曼丁、可待因控释片等。重度疼痛：阿片类止痛药---吗啡片、美菲康、美施康定等。辅助药物：〔1〕皮质类固醇激素--地塞米松和强的松，可以减轻周围神经水肿和肿瘤压迫引起的疼痛；〔2〕抗抑郁药---阿米替林、多虑平、百忧解，可以镇痛、镇静、改善心情；〔3〕抗惊厥药---卡马西平、苯妥英钠，可治疗撕裂性及烧灼样痛和放化疗后疼痛；〔4〕羟嗪类抗组胺药，具有镇痛、镇静、止吐作用；〔5〕α2-肾上腺素受体冲动剂---可乐定，口服用药或经硬膜外途径给药，可有效控制癌性疼痛，尤其是神经病理性疼痛；〔6〕其他辅助用药：安定类药物、布洛芬类药物可解除横纹肌的痉挛；东良菪碱或氯苯尼酰胺可抑制肠痉挛；抗生素能减轻继发感染的疼痛。非甾体抗炎药+-辅助药物弱阿片类药+-非甾体抗炎药+-辅助药物强阿片类药+-非甾体抗炎药+-辅助药物

Ⅰ疼痛

疼痛未控制Ⅱ中度疼痛

疼痛未控制Ⅲ重度持续疼痛疼痛被控制三阶梯给药药物选择与给药方法非甾体类抗炎药〔NSAIDs〕：〔1〕对轻度疼痛，尤其对骨及软组织疼痛治疗效果肯定，同时对骨膜受肿瘤机械性牵拉、肌肉或皮下等软组织受压或胸膜、腹膜受压产生的疼痛也有效，作为合并用药增强阿片类镇痛药作用。〔2〕COX-2选择性药：塞米昔布等胃肠道副反响小，但会引起严重的心血管不良反响。〔3〕可待因或羟考酮与对乙酰氨基酚及其他非甾体类抗炎药的复方制剂协同作用镇痛效果好。〔4〕NSAIDs类潜在的严重不良反响多，注意剂量。阿片类镇痛药1〕药物特点：〔1〕种类多，剂型多，无封顶效应；〔2〕个体差异大，注意年龄、性别、全身情况、癌症类型及疼痛严重程度和广泛程度，应由小剂量开始，逐渐增加剂量；〔3〕易产生耐药性和依赖性--突然停药产生戒断病症；〔4〕应用阿片类镇痛药治疗癌性疼痛，产生心理依赖者非常罕见。2〕给药途径：〔1〕以无创为主，可以选择口服、透皮贴剂等；〔2〕直肠和皮下给药，口服吗啡与直肠应用吗啡的相对效能比是1：1；〔3〕此种情况不采用皮下注射：全身水肿，因皮下给药产生红斑、溃疡或无菌性脓肿，凝血功能障碍，外周循环极差；此种情况可采用静脉给药；〔4〕静脉给药，口服吗啡与静脉应用吗啡的相对效能比是1：3；〔5〕以上途径给药在80％的患者中可以有效控制癌性疼痛。3〕阿片类镇痛药个体剂量滴定和维持〔1〕根据疼痛强度应按时、按需增加剂量；〔2〕24h阿片类镇痛药剂量稳定时，可将短效阿片类镇痛药更换为缓释阿片类镇痛药，控制慢性持续性疼痛；〔3〕应用缓释阿片类期间出现爆发痛〔疼痛急性发作，与活动、体位相关的疼痛和剂量末期的疼痛〕时，使用补救剂量的短效阿片类镇痛药〔补救剂量为：每小时可使用前24h口服量的10％-20％〕；〔4〕如患者给药间隔末期也不能缓解疼痛时，可增加缓释阿片类药物剂量〔约在5个半衰期内到达平衡〕；〔5〕如出现不良反响，将剂量下调25％或重新滴定。4〕阿片类镇痛药的减量或停用：应采用逐渐减量法，即先减量30％，2天后再减少25％，直到每天剂量相当于口服30mg吗啡的药量，继续服用2天后即可停药。骨转移疼痛的药物治疗1〕骨转移性癌性疼痛的临床特征〔1〕骨转移性癌性疼痛一般较剧烈，呈间歇性疼痛或持续性疼痛，日渐加重。此类疼痛尤其以夜间较重为特征，使患者在临睡前产生恐惧和顾虑。〔2〕骨转移癌局部疼痛表现从钝痛到深部难以忍受的剧痛。〔3〕单用阿片类药控制骨转移疼痛疗效较弱，配合：非甾体类抗炎药、放射治疗、双磷酸盐类药及固定术等综合治疗，即获得镇痛效果，又能降低病理性骨折等并发症。2〕骨转移性癌性疼痛的药物治疗【非甾体类抗炎药】对于单纯的骨转移性癌性疼痛，给予大剂量的非甾体类抗炎药，抑制骨组织内的前列腺素合成，常能获得疗效。【阿片类镇痛药】该类药物对骨转移性癌性疼痛有一定的作用，对于一些较轻的患者可以到达完全镇痛。但是，单独应用阿片类镇痛药，常不能获得满意的治疗效果，这在治疗骨转移性癌性疼痛时应特别注意。

癌症患者的急性疼痛处理急性疼痛：典型的急性疼痛〔持续时间短，自限性〕和慢性癌性疼痛急性加重〔活动时疼痛和爆发痛〕。治疗原那么：〔1〕确定引起疼痛的原因〔骨折、血栓、感染、脊髓压迫、内脏梗阻等〕进行治疗；〔2〕给予理疗和社会心理治疗；〔3〕难以控制的患者可选择有创治疗〔硬膜外阿片类镇痛药、神经阻滞等〕。治疗爆发性疼痛〔1〕必须用速效阿片类镇痛药；〔2〕如需要频繁给予吗啡止痛，提示需要调整根底阿片类用量；〔3〕在快速滴定的情况下，也可选择其他给药途径，如皮下注射；〔4〕在极度疼痛情况下，可能需要PCA；〔5〕阿片类+NSAIDs----协同镇痛效果好；〔6〕辅助三环类抗抑郁药和抗惊厥药。2.镇痛药在非癌性疼痛中的应用

问题：1.非癌性疼痛的止痛是否需要应用阿片类药物？是否会出现药物滥用和成瘾性？2.非癌性疼痛应用阿片类的适应症！选用何种药物为好？答案：1.长效阿片类较少产生较高的血浆峰浓度，可减少患者觅药的中枢机制，较少药物滥用。2.阿片类用于慢性非癌性疼痛发生药物滥用的概率约为0.03％-5％。3.长效阿片类镇痛药可提供有效的镇痛，改善心理和生理功能。阿片类在慢性非癌性疼痛治疗中的本卷须知〔1〕禁忌证〔药物滥用史、严重性格障碍和不良的家庭环境〕；〔2〕首诊医生应对疼痛患者的用药处方负责及患者使用的知情权〔3〕掌握按时给药和终止给药的原那么；采用综合治疗的方法〔配合康复治疗〕；〔4〕患者疼痛加剧时，可给予临时补救用药，以满足缓解疼痛的需要；

〔5〕患者每周就医一次，调整处方，治疗稳定后，可以减少就医次数；注意患者是否有囤积药物、同时找其他医生开药、用药量剧增或其他异常行为，防止药物滥用的发生；〔6〕评估用药的指标：①舒适程度〔镇痛效果VAS评分〕；②与阿片类镇痛药相关的不良反响；③功能状态〔身体和精神〕；④是否存在与药物有关的异常行为。〔7〕建立治疗病历，记录治疗不同时期的镇痛效果、功能状态、不良反响及异常行为。〔8〕非癌性疼痛患者使用阿片类镇痛药时应填写知情同意书。

几种常见慢性非癌性疼痛的治疗

1〕骨关节痛的治疗【引起骨关节痛的主要原因】骨性关节炎〔Osteoarthritis，OA〕：为局部关节的退行性病变，以滑膜关节的关节软骨的进行性损害为特征。类风湿性关节炎〔Rheumatoidarthritis，RA〕：是一种病因不明的慢性全身性疾病，以周围关节滑膜的持续性炎症为特征。痛风〔Gout〕：为尿酸在关节组织内沉积而引起的一种炎症性关节炎。【骨关节疼痛的药物治疗原那么】〔1〕恢复或保持关节功能。对于RA和痛风患者，控制炎症，使用NSAIDs、糖皮质激素、秋水仙碱、别嘌呤醇及慢作用药〔免疫抑制剂氨甲蝶呤〕；〔2〕对患者的疼痛情况和功能做综合性评价；〔3〕中至重度关节炎疼痛，给予：对乙酰氨基酚---COX-2抑制药---非选择性NSAIDs，并应用治疗胃肠道反响的药物；〔4〕上述治疗效果差者，建议用阿片类镇痛药治疗。〔5〕药物治疗无效、功能严重受限无法活动，且无手术禁忌证，可考虑手术治疗。建议在产生畸形和肌肉功能严重退化前进行手术治疗。2〕慢性腰背痛的治疗【腰背痛的类型】①非根性疼痛：又称为机械性、假根性、非特异性腰背痛，是最常见的腰背痛类型。②根性疼痛：疼痛沿神经〔通常为坐骨神经〕走行放射。往往与某一周围神经根受到压迫有关，可以是骨性压迫，也可以是癌性压迫或浸润。多为刺痛，大多伴有感觉障碍。③牵涉痛：内脏和脊髓疾病引起腰背部相应部位的牵涉痛，如浆膜炎、肾孟肾炎、骨质疏松和骨髓炎。【腰背痛的治疗目标和原那么】目标：初始治疗目标----区分根性和非根性疼痛，重视腰背痛慢性化的危险因素；继续治疗目标---减轻疼痛；重建或改善功能；预防疼痛慢性化；阻断疼痛-痉挛-不良姿势-疼痛的恶性循环，防止因此导致患者的过早退休和残疾。原那么：按疼痛的强度选择使用镇痛药；根据WHO三阶梯选择镇痛药、辅助用药。疼痛＜1周：非甾体类抗炎药、局麻药〔如罗哌卡因、丁哌卡因〕、糖皮质激素、局麻药+糖皮质激素；疼痛1周-3个月：非甾体类抗炎药、阿片类〔芬太尼透皮贴剂〕、局麻药〔如罗哌卡因、了哌卡因〕；疼痛＞3个月：阿片类〔芬太尼透皮贴剂〕、抗抑郁药、局麻药〔如罗哌卡因、丁哌卡因〕、非甾体类抗炎药。3〕带状疱疹后遗神经痛的治疗〔PostherPeticneuralgia，PHN〕由带状疱疹病毒引起，以群集小水疱沿神经走向单侧分布，伴明显神经痛，多见于成人。后遗神经痛是指带状疱疹的皮损已完全治愈，但仍有持续性、剧烈的、非常顽固的难治性疼痛，持续1-3个月，多数在12个月内疼痛缓解。其所产生的慢性疼痛常常对患者的工作和生活产生严重影响，某些患者可迁延数年。控制疼痛需要长期用药。【药物治疗建议】抗病毒药：例如阿昔洛韦、泛昔洛韦、更昔洛韦等，连续应用2-4周疼痛可缓解。局部药物治疗：利多卡因贴剂、阿司匹林的乙醚乳剂和辣椒素是有效缓解疼痛的局部治疗方法。抗抑郁药：阿米替林或去甲替林10-25mg，根据患者的治疗反响和不良反响情况每5-7天增加一次剂量。抗惊厥药物：卡马西平100mg口服，3次／天，或加巴喷丁。阿片类药物：吗啡和羟考酮、芬太尼透皮贴剂和美沙酮。NMDA〔N-甲基-D-天门冬氨酸〕受体拮抗剂：右美沙酚不良反响较大，限制其应用。Ⅴ.

麻醉性镇痛药在儿科患者中的应用1.小儿的生理及药理学特点1.1新生儿的痛觉感受特点：

新生儿已有传导痛觉的神经末梢，外周神经与脊髓背角有交通支，中枢神经系髓鞘已发育完全。胎儿及新生儿大脑皮层已有功能，发育中的胎儿脊髓后角细胞已含有P物质、降钙素基因相关肽、生长抑素等与痛觉传递有关的递质。同时也存在β内啡肽，婴儿存在精细的感觉通路和皮质内联系。新生儿对疼痛的刺激有生理及生化反响。现已确认新生儿能感知疼痛，对伤害性刺激有应激反响，故新生儿应和成人一样须给予必要的镇痛。1.2新生儿肝、肾功能特点：新生儿肝脏发育不成熟，缺乏某些酶类，与药物代谢有关的酶系统虽已存在，但药物的酶诱导作用缺乏，随着年龄的增长，肝血流增加，酶系统发育完全，肝脏药物代谢的能力迅速增加。新生儿肾小球滤过率低，影响药物的排泄，随年龄的增长，肾小球滤过率增高，至2岁时肾功能已达成人水平。1.3小儿对药物反响的特点：新生儿对药物的反响与许多因素有关，包括身体的组成〔脂肪、肌肉、水含量〕、蛋白结合、体温、心排血量的分布。新生儿体液总量、细胞外液量和血容量与体重之比大于成人，应用水溶性药物时由于分布容积较大，故新生儿按体重给药时需较大剂量以达所需血药浓度。

小儿体内脂肪及肌肉含量随年龄增长而增加，新生儿及婴儿脂肪及肌肉相对较少，应用依靠再分布至脂肪而终止其作用的药物时，临床作用时间较长；故应用再分布至肌肉的药物如芬太尼时，其临床作用时间也延长。新生儿出生时，血脑脊液屏障发育不完全，故许多药物在脑内的浓度比成人高。肝脏是药物代谢的主要器官，药物代谢的速率取决于肝脏的大小和肝微粒体酶系统的代谢能力。肝脏的大小与体重呈比例，从出生到成年逐渐减小。药物代谢大局部经两个主要途径：降解反响〔氧化、复原及水解〕合成反响〔结合〕降解反响主要在肝微粒体酶系统进行。新生儿体内与药物代谢有关的酶系统发育不全，氧化药物能力最差，而水解药物能力与成人相仿。新生儿肝脏重量占体重的4％〔成人肝脏占体重的2％〕，但酶系统未发育完全，故药物血浆半衰期较长，至婴儿及儿童，肝脏仍占体重的4％，但酶系统已发育成熟，故药物的血浆半衰期较短。

新生儿血液及血浆酶活力及血浆蛋白低，血浆酶活力随年龄的增长而增长，并与血浆蛋白的增加一致，1岁时达成人值。各类药物与血浆蛋白结合量在新生儿、婴儿与成人是不同的。

1.4严格把握小儿用药剂量

准确计算服用剂量

2岁以下：剂量=[年龄(月数)×成人量]/150

2～4岁：1／6成人量

4～8岁：1／4～1／3成人量

8～12岁：1／2成人量

12～15岁：3／5成人量

2.小儿急性疼痛的药物治疗儿童遭受器质性或全身性疾病引起多种类型的急性疼痛，疼痛受疾病的严重程度、患儿的反响、家庭结构以及父母和医护人员的关系的影响。其中操作痛和术后疼痛是主要的儿童疼痛类型。2.1医疗操作相关疼痛的药物治疗临床操作〔如静脉输液、骨髓活检、腰穿、伤口护理等〕常引起比较短暂的疼痛，需适当地镇静或镇痛。局部止痛给药：利多卡因乳膏〔EMLA〕(1)油／水乳化胶，是利多卡因和丙胺卡因以1:1互混于油相里。(2)皮肤操作前，在皮肤外表涂上一层厚厚的乳膏，上盖一密封的敷料，用量大约为1.5g／10cm2，涂药时间至少1小时，最长5小时。(3)EMLA不能用于开放性伤口，禁用于对酰胺类局部麻醉药过敏者及先天性或特发性高铁血红蛋白血症患者。全身止痛用药：在适当的监护下进行，根据操作的类型选择药物。(1)常用的药物包括水合氯醛、咪达唑仑、苯巴比妥、异丙酚、氯胺酮等。(2)氯胺酮是苯环己哌啶衍生物，它能作用于大脑的联络系统，抑制丘脑的新皮质系统，激活边缘系统，导致活动不能、失忆、镇痛及意识与周围环境的别离。(3)氯胺酮常见不良反响是眼球震颤、目光呆滞，流诞较严重，可能会危及呼吸道的平安，因此常与阿托品合用。(4)口服氯胺酮4-6mg／kg，10-15分钟后即可使小儿保持安静。(5)静脉给予氯胺酮1-2mg／kg，可使绝大多数患儿进入麻醉状态，而较小剂量如0.25-0.5mg／kg可引起镇静。2.2小儿术后疼痛的药物治疗小儿术后镇痛的方式包括：局部浸润麻醉、口服给药、直肠给药、皮下给药、静脉给药、自控镇痛〔PCA〕，较少使用连续硬膜外麻醉和区域阻滞。常用药物包括：对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药〔NSAIDs〕、阿片类药及局部麻醉药。止痛原那么：小手术术后疼痛较轻，使用非阿片类药物即可；大手术后的镇痛可先静脉或椎管内使用阿片类药物，待可以口服后再改为口服用药。〔1〕对乙酸氨基酚〔扑热息痛〕及非甾体抗炎药均为环氧化酶和前列腺素的抑制剂，口服或直肠给药可用于治疗轻到中度的疼痛，或作为阿片类药物及区域镇痛的辅助用药。该类药物不引起呼吸抑制，因此用于小儿的术后镇痛有一定的优势。对乙酰氨基酚不良反响较少，而NSAIDs潜在不良反响较多。对乙酸氨基酚的国外用药剂量参考DeutschesÄrzteblattInternationalDtschArzteblInt2008;105(28–29):511–22对乙酰氨基酚：治疗小儿疼痛最常使用的镇痛药之一，它主要作用于中枢，抗炎作用较弱，很少出现胃肠道、肾脏及抑制血小板功能等不良反响。该药有片剂、胶囊、栓剂、针剂和糖浆等多种剂型，还存在于很多复方制剂中。对乙酰氨基酚治疗轻度疼痛剂量为10-15mg／kg，1次/4小时，每天最大剂量不超过

100mg／kg。治疗小儿急性疼痛可以单次口服或直肠给药，剂量为30-40mg／kg。直肠给药无肝脏首过效应，起效较快，但偶有药物吸收前就被排出的情况。NSAIDs类药物：不通过血脑屏障，主要在外周发挥作用。其不良反响包括：胃炎、消化道出血、肾功能损伤及血小板功能异常。阿司匹林：可能引起Reye综合征，因此不用于小儿的镇痛。布洛芬：应用较普遍，它有很多剂型，特别适用于小儿，即可按需使用，也可持续使用48-72小时，其每天最大剂量不超过40mg／kg。酮洛酸：治疗疼痛时既可口服给药也可全身给药，如患儿不能口服给药、又不能耐受阿片类药物时，酮洛酸是较好选择。选择性COX-2抑制剂：尼美舒利、塞来昔布与罗非昔布，对固有COX-l不抑制，因此无胃肠道及血小板功能异常等不良反响，已证明这一类药物在小儿中使用是有益的，但尚未建立其儿童用药指南。NSAIDs类药物的国外参考剂量DeutschesÄrzteblattInternationalDtschArzteblInt2008;105(28–29):511–22〔2〕阿片类镇痛药阿片类药物是治疗中重度疼痛最常用的药物，可以静脉、口服、直肠、肌注或椎管内给药。术后早期因不能口服药物，宜静脉或椎管内给药，无静脉通路时也可直肠给药。待疼痛有所缓解且可以口服后再改为口服用药。吗啡类药物的国外参考用量DeutschesÄrzteblattInternationalDtschArzteblInt2008;105(28–29):511–22小儿常用的口服阿片类药物包括可待因、吗啡和羟考酮。吗啡和氢吗啡酮有栓剂，在无法口服及静脉给药时可采用直肠给药，其剂量与口服相同。小儿应防止肌注或皮下注射给药，但假设无法建立静脉通路，有时也可采用埋置皮下针的方法。静脉用药是全身用药的常规方法，可以间断给药，不能使用PCA的患儿可以持续输注给药，假设疼痛加剧，可间断静脉给药进行补救。假设小儿或其家长可以配合使用PCA，仍以PCA为主。小儿术后镇痛最常使用的静脉阿片类药物是吗啡、氢吗啡酮或芬太尼。新生儿和未成熟儿对阿片类药物引起的呼吸抑制特别敏感，往往在用药后未到达镇痛效果前就可能出现呼吸抑制，婴儿在快速输注吗啡时也易出现呼吸暂停，与快速输注时脑内药物浓度迅速达峰有关。新生儿的吗啡半衰期为6～8小时，未成熟儿为10小时，而成人为2小时，因此在新生儿和未成熟儿使用吗啡时应明显减慢输注速度。然而，在这种患儿要到达相同的镇痛效果所需的血浆吗啡浓度却高于成人，可能是由于吗啡的活性代谢产物吗啡-6-葡萄糖醛酸产生较少有关。随年龄的增长，吗啡的去除率逐渐接近成人，在青少年甚至高于成人。小儿使用吗啡较少引起呕吐。静脉使用阿片类药物时应给予严密监护，尤其是新生儿。在持续输注吗啡前应先给予负荷剂量／kg，起始输注速率为2-5μg／kg。在持续输注吗啡时，可将0.5mg／kg的吗啡用生理盐水稀释至50ml，1ml溶液含吗啡10μg，新生儿及婴儿持续输注吗啡的用法见表8-3。PCA可用于能理解并具备使用能力的儿童，多用于5-7岁以上儿童的镇痛。对于不能理解配合的小儿，PCA镇痛往往由护土或父母实施，因此变为护士控制的镇痛〔Nurse-Controlledanalgesia，NCA〕或父母控制的镇痛〔Parent-controlledanalgesia,PCA〕，护士或父母须在患儿清醒，要求镇痛或明显表示疼痛时才可按钮。吗啡仍是PCA的标准用药，小儿常用的PCA或NCA的配制方法如下：将0.5mg／kg的吗啡用生理盐水稀释至50ml参加镇痛泵，单次剂量1ml，锁定时间5分钟，背景输注1ml/h，4小时限制剂量13ml。也可采用芬太尼或舒芬太尼持续输注法用于儿科患者术后镇痛。具体方法为：芬太尼20ug/〔kg/48h〕配至100ml生理盐水中，输注速率为2ml/h；舒芬太尼2μg/〔kg/48h〕配至100ml生理盐水中，输注速率为2ml/h。阿片类药物常见的不良反响：恶心呕吐、皮肤骚痒以及呼吸抑制。呼吸抑制是最为严重的不良反响，出现时应停止使用阿片类药物、吸氧，必要时呼吸支持并予纳洛酮2μg／kg桔抗。吗啡可引起体内组胺的释放，可能会诱发哮喘的发作，但研究说明，大多数哮喘患儿事实上均可以很好地耐受吗啡。Ⅵ.〔麻醉性〕镇痛药在老年患者中的应用1.老年人生理及药理特点1.1肝脏和肾脏特点：老年人肝脏重量减轻，肝细胞数量减少，肝血流也相应降低，合成蛋白的能力下降，导致血浆蛋白减少。老年男性常有血浆胆碱酯酶活性降低，但肝脏微粒体和非微粒体酶的活性与青年人相同。年龄增长对肾脏的主要影响是肾组织萎缩、重量减轻、肾单位数量减少、肾血流降低、肾小球硬化、肾小球滤过率降低。1.2药代动力学特点：机体的老化必然对药代动力学和药效学产生影响。老年人在药代动力学方面的改变主要是药物在体内分布和消除速率，而这两者主要取决于机体构成成分和肝肾功能的情况。老年人脂肪量增加，那么脂溶性药物的Vd增大，药物消除时间延长；肌肉量减少，那么水溶性药物的Vd减少；体液总量减少，那么Vd相应减少。老年人肝肾功能减退，降低依赖于肝脏代谢的药物的去除率，如吗啡、派替啶、芬太尼等。由于药物去除下降，分布容积增大，老年患者反复用药容易引起药物蓄积。老年人血浆蛋白特别是白蛋白减少，这将导致游离型的有药理活性的药物浓度增高，增强药效或出现不良反响，但研究说明，除派替啶外，蛋白结合的减少对麻醉药物生物利用度的影响很小。年龄的增加对口服药物的吸收影响不大。关于老年人的药效动力学，现在认为，建立在稳态药物浓度上对药效的研究难以可靠地预测年龄对药效的影响。在老年人中见静脉注射吗啡和芬太尼后立即出现的高血浆浓度，现在认为可能是与年龄有关的在α相药代动力学的变化。1.3药效学特点：临床上，老年人对各种麻醉药物的耐受性和需要量均降低，随年龄增长，相对的ED50进行性下降。麻醉药需要量改变的速率是与大脑皮层神经元的丧失速率和皮质神经元密度降低速率相平行的，也与脑代谢率绝对值下降、脑血流绝对值下降和与年龄有关的神经递质活性降低、有关受体的减少相平行。1.4老年人用药原那么严格控制用药剂量，用药剂量宜小不宜大60～80岁老人:3／4～4／5成人用量80岁以上:l／2成人用量有肝肾功能障碍的用药量应更小，用药尽可能个体化，