急性有机磷中毒的诊治课件

此ppt下载后可自行编辑急性有机磷中毒的诊治新观点1重阿托品轻解磷定的传统观念对吗？

2所谓的洗胃“黄金六小时”一定准确吗？？

3“阿托品化”一定要瞳孔增大吗？？

4“长托宁”取代“阿托品”治疗AOPP!概述急性有机磷农药中毒（AOPP）是一种非常凶险的急危重症，其毒性主要是抑制胆碱酯酶的活性，使乙酰胆碱在体内过多蓄积，胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样（M）、烟碱样（N）和中枢神经系统症状，严重者则出现昏迷和呼吸衰竭，甚至死亡。概述据统计，有机磷农药中毒占急诊中毒的49.1%，居各种中毒之首；在中毒死亡中因服用有机磷农药中毒致死者占83.6%。在精神科有机磷中毒者也比较多。基于其发病率和病死率都位居各种中毒之首，怎样提高它的抢救成功率，使病死率降至最低是不仅是急诊医学也是精神科面临的一大艰巨任务。一、急性有机磷中毒的诊断急性有机磷中毒的诊断要点

1有有机磷接触史发病前12小时内的有机磷农药接触史对诊断有较大意义2有典型的中毒症状与体征流涎、大汗、瞳孔缩小和肌颤，一般当出现上述症状或体征和有农药接触史时，可诊断为有机磷农药中毒；如四个症状或体征中仅出现三个，也应考虑为有机磷农药中毒。胆碱酯酶活力降低〈70%，可出现中毒症状；下降到30~40%时，可出现明显中毒症状胆碱酯酶快速测定盒可快速测定全血胆碱酯酶活力用于有机磷农药中毒的诊断，划分中毒程度、指导用药判断疗效和观察预后胆碱酯酶活力八十至七十中毒可疑胆碱酯酶活力小于百分之七十为中毒一、急性有机磷中毒的诊断按照有机磷中毒的临床表现和胆碱酯酶活力指标，可将中毒分为轻、中、重三度。轻度中毒：表现为头昏、头痛、恶心、呕吐、多汗、视物模糊、瞳孔缩小、胆碱酯酶活力50-70%;中度中毒：除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔缩小明显、呼吸困难、流涎、腹痛，胆碱酯酶活力30-50%;一、急性有机磷中毒的诊断重度中毒：除上述症状外，还有出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿，胆碱酯酶活力〈30%。二、急性有机磷中毒规范化治疗急性有机磷中毒（AOPP）是我国最常见的急性农药中毒。由于对AOPP治疗方案、条件的不同，救治成功率在各地的差异很大其病死率可在10%以上有的文献记载为20%急性中毒抢救的原则包括：1减少毒物的吸收；2促进体内毒物的排泄；3特效解毒药的应用。二、急性有机磷中毒规范化治疗1一般处理立即脱离现场，至空气新鲜处。皮肤污染者，脱去衣物，立即用2%碳酸氢钠溶液（敌百虫中毒忌用）、肥皂水、或清水清洗（包括头发、指甲）；因医疗纠纷多现在一般用清水居多；如果眼睛污染可用生理盐水或清水彻底冲洗。二、急性有机磷中毒规范化治疗2催吐1）患者意识清楚而且能合作时，让患者饮温水300~500ml,然后自己用手指、压舌板或筷子刺激咽后壁或舌根诱发呕吐。也可用药物：吐根糖浆催吐。催吐时需头侧位防止吸入气管而窒息（原则必须自愿）。2）患者处于昏迷、惊厥状态不应该催吐。二、急性有机磷中毒规范化治疗3）洗胃最好用洗胃机彻底清洗，一般在中毒后6h内（教材），现认为，凡有机磷农药口服中毒患者无论时间长短、病情轻重。均应彻底洗胃。昏迷患者也应洗胃（先插管再放胃管），洗胃要与阿托品、胆碱酯酶复能剂一起应用，紧急时可先用药后洗胃。（洗胃协议）洗胃

实践出真知：有人曾同时检测血液与胃液的毒物浓度，证实即使血毒物浓度为0时，仍可从胃液中多次检测到毒物，他们认为这可能与毒物残留胃粘膜有关；一例72小时死亡，尸检切开胃后，仍有很浓的DDV，气味充满约30平米的解剖室。洗胃必须反复多次彻底洗胃二、急性有机磷中毒规范化治疗3）导泻主张洗胃后可从胃管注入硫酸钠20~40g,溶于20ml水20%甘露醇250ml倡导观察30min,如无导泻作用，则生理盐水500ml，未便泻者4~6h后重复一次至便泻出现二、急性有机磷中毒规范化治疗硫酸镁导泻，但镁离子对中枢神经系统有抑制作用，对于肾功能不全、呼吸抑制或昏迷患者不宜使用。使用甘露醇和硫酸钠等导泻可抑制毒物吸收，促使毒物排泄。二、急性有机磷中毒规范化治疗21胆碱酯酶复能剂的应用碘解磷定（PAM)（国内）氯磷定（PAM-CL)（国内）双复磷（DMO4)（国外）双解磷（TMB4)甲磺磷定（P4S)二、急性有机磷中毒规范化治疗由于上述药物，不易透过血脑屏障（双复磷可以部分进入中枢），对脑中毒酶无复能作用，所以对抗中枢症状效果差误区重用阿托品忽视复能剂复能剂使用原则应是“早期、足量、足疗程”.国内推荐为氯解磷定使用简单（肌肉注射）安全高效碘解磷定因分子量大而需要量大二、急性有机磷中毒规范化治疗二、急性有机磷中毒规范化治疗氯解磷定有效血药浓度为4mg/L,只有首次静脉注射或肌肉注射才能达到有小血药浓度，静脉滴注速度慢、半衰期短、排泄快达不到有效血药浓度肌注1~2min后开始显效，半衰期为10~15h避免一个误区肌注慢难吸收起效慢静脉点滴快起效快二、急性有机磷中毒规范化治疗WHO对复能剂治疗AOPP推荐方案为：首量氯解磷定30mg/kg维持氯解磷定8mg/kg（kg.h)静滴就目前治疗方案来说国外倾向于使用持续静脉给药方案。外国人与本国人体重差异及种族差异量比国内大长托宁救治有机磷中毒用法用量

中毒程度首次用药剂量mg/人重复用药剂量mg/人

长托宁氯磷定长托宁氯磷定轻度1~20~100010~500中度2~41000~15001~2500~1000

重度4~61500~25002~31000~5000二、急性有机磷中毒规范化治疗大多数病人持续用药4~6天，每天查血ChE（试纸法）,ChE活力恢复至50%以上或临床症状消失，病情稳定好转时渐减量或停药。一般减量时间5~7天每日减去半量，即5g、2.5g、1g直至停药。注意还有一定症状的暂不能减量安全是第一二、急性有机磷中毒规范化治疗22抗胆碱药的应用主要有1）外周性胆碱能药，如阿托品、山莨菪碱等，主要作用于M受体，对中枢作用小。2）中枢性抗胆碱药，如东莨菪碱、苯那辛等，对中枢M、N受体作用大，对外周M受体作用小。二、急性有机磷中毒规范化治疗最近最新研制一种抗胆碱能药盐酸戊乙奎醚（又称长托宁），对中枢MR、NR和外周MR均有作用，作用比阿托品强，选择性作用于M1、M3受体型，对M2受体亚型作用极弱，因而心率增快的副作用小，作用时间较长，生物半衰期6~8h。二、急性有机磷中毒规范化治疗1）阿托品是最常用的抗胆碱能药。具有阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体作用，对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效，但对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用。临床的误区查胆碱酯酶恢复差时加用阿托品易导致中毒（原因）阿托品有效与否看气道分泌物的减少与否二、急性有机磷中毒规范化治疗阿托品使用原则：早期、适量、迅速达到“阿托品化”为什么重度中毒可迅速导致死亡？二、急性有机磷中毒规范化治疗对于病人应迅速给予足量的外周抗胆碱能药物（如阿托品），以解除支气管痉挛和减少支气管分泌。足量用药的指标M样症状消失（支气管痉挛解除和控制支气管分泌物过多）“阿托品化”的指征不是以量而是体征为主“阿托品化”面临的疑难问题

治疗有机磷农药中毒阿托品化（教科书）的指标是，要求达到瞳孔扩大、颜面潮红、口干、皮肤干燥、心率增快，肺部罗音或肺水肿消失。在实际治疗中往往易致阿托品过量，给予阿托品化后肺部罗音或肺水肿，皮肤苍白，四肢发冷等症状或体征不但不减轻，反而加重，导致胆碱能神经与交感神经兴奋的无序。“阿托品化”面临的疑难问题阿托品过量的一些症状可类似有机磷的中毒症状，而误诊为阿托品不足。阿托品过量问题应引起足够的重视，应根据不同患者实际需要量给药，阿托品使用必须个体化。阿托品化的指征应该是口干、皮肤干、心率在90～100次/min之间。最近国外有专著对阿托品化的指标亦提出上述观点，不再强调瞳孔散大、颜面潮红，指出约有1/3病人瞳孔可始终不扩大二、急性有机磷中毒规范化治疗有机磷农药毒性大，中毒症状发展快，生理拮抗剂（即抗胆碱能药）用药不及时可因支气管痉挛及分泌物堵塞支气管而致外周性呼吸衰竭，中毒剂量大时由于呼吸中枢抑制而致中枢性呼吸衰竭。二、急性有机磷中毒规范化治疗过量用药也可是神志改变，轻则躁动、谵妄，重者昏迷不能以瞳孔大小、颜面潮红和神志变化作为达到“阿托品化”的必需指标，否则常导致阿托品过量，发生阿托品中毒或死亡。检测体温可作为阿托品用量的参考每2小时检测体温一次如到37.5-38度说明阿托品的副作用出先应该慎用二、急性有机磷中毒规范化治疗2）长托宁作用比阿托品强毒副作用小无加快心率的副作用对中毒酶和外周N受体无作用要与复能剂配伍使用长托宁救治有机磷中毒用法用量

中毒程度首次用药剂量mg/人重复用药剂量mg/人

长托宁氯磷定长托宁氯磷定轻度1~20~100010~500中度2~41000~15001~2500~1000

重度4~61500~25002~31000~5000长托宁救治有机磷农药中毒的实施1）病人确诊后，按轻、中、重度中毒肌注给药，除轻度中毒外，长托宁首次用药均须与氯磷定物配伍使用。2）首次给药30分钟后，如果中毒症状未明显消失和全血胆碱酯酶活力低于50%时给予肌注首次半量；如果中毒症状明显消失和全血胆碱酯酶活力至少恢复50%以上时，可暂停药观察。3）首次给药后1~2小时，如中毒症状仍未明显消失或又重新出现或全血胆碱酯酶活力低于50%再用首次用药半量，同时重新洗胃。长托宁救治有机磷农药中毒的实施4中毒病人病情基本好转后，如仅有部分毒蕈碱M样症状（恶心、呕吐、出汗、流涎），可肌肉注射长托宁1~2mg如果仅有烟碱样症状时或全血胆碱酯酶活力低于50%，可肌注氯磷定0.5~1.5g。5中毒48小时后症状消失但是全血胆碱酯酶仍低于50%肌注长托宁1~2mg（6-12）小时一次。6中毒症状消失全血胆碱酯酶活力60%以上可停药观察。停药12~24小时血胆碱酯酶活力60%以上考虑出院。长托宁救治有机磷农药中毒疗法具有的优点下列优点1）起效快、病程短、治愈率高;2）用药次数和总量少，简单易行；3）毒副作用小或轻，安全可靠。4）治疗费用少二、急性有机磷中毒规范化治疗1采用本品救治有机磷中毒时，用量应达到“长托宁”化2“长托宁”化不能以心跳快来判断，而应以口干消失或皮肤干燥（腋下皮肤或胸前），心率不低于正常值（80~90）等体征来判断“长托宁”化3“长托宁”化持续时间长，用药不宜频繁，因以推荐方案为参考。4注意个体化使用原则：边观察边使用二、急性有机磷中毒规范化治疗3含抗胆碱剂的复方注射液解磷注射液（每支含有阿托品3mg本那辛3mg、氯解磷定400mg）起效快，作用时间较长。轻度中毒1支，im,加用氯磷定0~0.5g轻度中毒1支，im,加用氯磷定0~0.5g轻度中毒1支，im,加用氯磷定0~0.5g用药后30~60min重复半量现在少用二、急性有机磷中毒规范化治疗4

血液灌流近年来倾向对AOPP患者行血液灌流，有机磷农药大多有较高的脂溶性，以活性炭为吸附剂的灌流对有机磷有较高的清除率，有人认为杂质三烷基硫代磷酸酯几乎存在于各种有机磷农药中是造成有机磷迟发死亡因素之一，而溶媒苯、酚在市售农药中含量很高，如市售乐果苯的含量高达50%，因此杂质及溶媒毒性不可忽视。湘雅医院用血液灌流治疗不仅对有机磷也对毒蘑菇治疗中作用尚可二、急性有机磷中毒规范化治疗5对症治疗AOPP