输血案例及其应对措施

输血案例及其应对措施-01目录020305事件经过事件分类事件分析纠正措施预防措施04输血案例及其应对措施患者陈玉芳，女，60岁因"反复上腹痛半年，黑便2天"入住5床第2天2∶00～5∶30，患者共解暗红色血便三次，量约1000ml，患者出现血压下降、脉搏细速、面色苍白、精神疲倦，医嘱予以配血、输血等处理王护士准备采血试管，在试管上贴上5床陈玉芳字样的标签，来到病房采血。6床患者陈玉燕，因"消化性溃疡并出血"住院治疗。王护士直接走到5床与6床之间，看到两位患者都在睡觉，未忍心叫醒患者问姓名，直接给6床陈玉燕采了血随即让护理员将血标本送到输血科化验血型、交叉配血，血取回来后，王护士一个人拿着输血申请单，就给5床陈玉芳输血20分钟后5床患者陈玉芳出现了胸痛、腰背酸痛、血尿等症状，立即予以停止输血，报告医师，给予相应的抢救处理，患者脱离了生命危险事件经过输血案例及其应对措施事件分类事件类别：临床过失临床过失是指那些医疗/护理行为不符合或未达到当今一般医师/护士所应有的临床实务标准，符合医疗/护理过失行为的法律判定标准的临床不良事件医疗/护理行为是否构成临床过失，必须具备以下四大要素①护理人员遵行临床实务标准向患者提供医疗护理服务的职责②违背这种职责的临床失误③这种临床失误给患者造成的损伤④法律认可的损害输血案例及其应对措施事件分析1．直接原因：未执行输血血样采集前的查对制度而抽错患者血标本，导致输错血，使患者出现急性溶血反应2．违反抽血交叉配血查对制度。只有1名护士抽血，未让第二人核对，抽血交叉配血制度中规定"1人抽血，1人核对"未落实，故未能做到核对无误后执行3．未执行护理操作"三查七对制度"。未查对床头卡，执行抽血操作前、中、后均未叫醒患者核对姓名4．医师未按医疗常规进行处理。对消化道大出血的患者入院后未及时血型检验，等到患者再次大出血时，才匆忙血型检验、配血由于患者只有一次血型结果，当护士抽错血标本时，输血科亦无法发现血型错误，起不到把关作用输血案例及其应对措施5．未严格执行输血核对制度输血前未由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签上各项内容输血时，未由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名等资料输血后无再次核对患者姓名等资料6．科室护理安全管理有待改进。将名字相似或相近的患者安排在相邻床位，存在着严重的护理安全隐患；又缺乏相应的提醒、警示标识，对存在的风险认识不足，防范措施不力7．护理人员缺乏临床输血相关知识，培训不足。采集血样前，护理人员不进行双人核对，不遵守护理操作规程；输血前、中、后均无床边双人核对。事件整个过程，说明护理人员缺乏输血安全知识，培训不足纠正措施1．迅速组织相关部门对全院正在住院的患者全面检查同一科室内有无名字相同或相近的患者，有无安排在相邻的床位住，有无设立提醒警示标识如果发现有名字相同或相近的患者住在相邻的床位，则尽量想办法将患者分开病房安置，患者床旁挂提醒警示标识2．检查科室静脉抽血操作流程是否完善，如流程不足，应迅速修改完善，并组织讨论，交上级审定后严格执行；如流程完善，则需追究个人责任，有章不循者按规定处罚3．检查《临床输血技术规范》中"输血"制度落实情况，重点检查输血核对制度有无落实，查找未落实的原因，如因科室管理不到位，应配套管理措施；如因个人疏忽未落实，则需追究个人责任4．对护理人员进行有效教育和培训，使他们了解并接受严格执行规章制度和履行岗位职责的重要性；着重培训核心制度如三查七对制度及临床输血安全知识输血案例及其应对措施5．向医务科报告，建议医务科对全院输血患者的血型鉴定结果进行检查，有无落实两次血型鉴定结果相符才能发血；并对医师进行培训，重点培训诊疗常规，督促他们在临床工作中落实，不定期进行抽查输血案例及其应对措施预防措施1．制定或完善护理风险管理规范，将名字相同或相近的患者的风险程度列为高危，提醒护士采取有效措施进行防范，如将患者收治不同的病房；在护士站住院患者一览表、治疗室、患者床旁等挂提醒警示标识2．明确护理人员的岗位职责，并在临床护理工作中严格按照制度及法律法规执行的同时，加大力度提高护理人员的执行力3．每年定期对医护人员进行输血安全知识培训，并对培训效果进行考核，使安全输血成为护理工作质量的目标之一4．建