中心静脉穿刺

20XX中心静脉穿刺中心静脉穿刺目录中心静脉穿刺中心静脉穿刺置管是麻醉科医师必须掌握的一项最基本技能，今天让我们一起来回顾一下相关的基本知识吧！适应症1、术前存在严重创伤、脱水、休克、失血量较大、急性循环功能衰竭等2、行较大手术、手术复杂或时间长、预计术中有体液或血液丢失3、手术本身可引起血流动力学的显著改变4、术中需施行血液稀释或控制性降压5、在难以评估尿量情况下(如肾衰竭患者)，需置入6、中心静脉导管进行容量评估7、建立外周静脉通路困难或患者需要迅速补充血容量，而外周不能满足补液需要中心静脉穿刺8、术后需长期输液或静脉抗生素治疗，以及全胃肠外营养治疗9、需经中心静脉导管植入心脏临时起搏器10、需要反复采取血样或临时行血液透析11、其他如预计术中出现空气栓塞发生率较高或需要抽吸气栓等禁忌症(1)穿刺部位存在感染(2)患有上腔静脉综合征，不能行上肢静脉或颈内静脉穿刺置管(3)近期安装过起搏器的患者慎用(4)凝血功能障碍患者为相对禁忌证中心静脉穿刺穿刺部位和并发症1、锁骨下静脉的气胸风险较高，但降低了长时间置管的其他的并发症2、右颈内静脉穿刺易成功且安全。颈外静脉同样能穿刺置管，而其与胸部大静脉汇合出呈锐角，与颈内静脉相比，略微增加了穿刺进入中心静脉的失败率3、左侧颈内静脉穿刺增加了胸腔积液与乳糜胸的风险4、股静脉增加了导管相关脓毒症的发生率中心静脉穿刺不同中心静脉穿刺入路的相对排名1中心静脉置管的风险感染，败血症，空气栓塞或血栓栓塞，心律失常(提示导管尖端进入右心房或右心室)、血肿，气胸、血胸、胸腔积液、乳糜胸、心脏穿孔、心脏压塞。静脉周围神经或动脉损伤以及血栓形成临床意义中心静脉穿刺单独测量CVP对心室容积和充盈情况反应有限。尽管CVP过低可显示患者血容量不足，但正常血压或高血压可能还反应患者血容量过多或者心室顺应性差。CVP的监测应该始终考虑到患者和总体的临床表现。中心静脉的压力波形是我们临床工作中所忽略的，现就CVP波形的临床意义做简要分析(一)CVP压力波形的组成中心静脉穿刺CVP主要反映右心房内压的变化，CVP波形一般由正向波a、c、v和负向波x、y共5个波组成(见图1)a波

位于ECG的P波之后，反映右心房收缩功能，右心房收缩形成，，房颤时消失，而交界性节律(大炮波)时此波放大c波

位于QRS波之后，是由于右心室收缩早期三尖瓣关闭并向右心房突入，而导致右心房压力一过性增高所致中心静脉穿刺x波

在c波之后，随着右心室的继续收缩，右心房开始舒张，使右心房压快速下降所致v波

位于x波之后，是由于右心房舒张，快速充盈的结果y波

位于v波之后，是由于三尖瓣开放，右心房血快速排空所致融合波和额外波中心静脉穿刺1、P－R间期缩短使a﹑c波融合2、心动过速，舒张期缩短——y段缩短，v﹑a波融合3、心动过缓，各个波都更清晰，出现分离的x﹑x'段(Fig1)，舒张中晚期平台波——h波*(在y段后，a波前，Fig2)。但不应认为每个压力波都有生理意义(很多时候是导管-换能器系统的人工干扰)中心静脉穿刺CVP波形对诊断的作用中心静脉穿刺房颤：a波消失；c波明显(舒张末期和收缩早期，心房容量更大)仍有v波和y降支。这种心律失常也会导致心电图上R-R间期和左室每搏量改变，心电图和动脉压波形上可见这些改变。(Fig3)中心静脉穿刺房室分离或结性心律：高大的大炮波(高大的a波)，不同于正常舒张摸a波。心室充盈减少会降低动脉压(Fig4)中心静脉穿刺室性起搏：心室起搏期间可见到明显的收缩期大炮(1)。房室顺序起搏可使静脉波形恢复正常，并增加动脉压(2)。(Fig5)中心静脉穿刺三尖瓣返流：三尖瓣返流增加平均CVP，波形出现c-v波宽大而导致x降支减弱，此例中，因为房颤原因看不到a波；取对应心电图R波峰评估右室舒张末压，此时该压力值低于平均CVP(Fig6)中心静脉穿刺三尖瓣狭窄：增加平均CVP，舒张期末a波突出，舒张期y段变缓；(图7)右室缺血或梗塞：BP低，CVP高于PAWP，a-v波明显。当合并右房梗塞时，舒张末期a波变钝，心排量降低中心静脉穿刺心包缩窄：a﹑v波突出，x﹑y段变陡，呈M或W形(Fig8)。舒张早期y段变短，出现舒张中期平台或h波。这种凹陷和平台(也称方根征，见Fig9)是心包缩窄时心室压力波的特征，也可在CVP波形中看到中心静脉穿刺心包填塞：CVP波形呈单相，x段明显且变陡，y段缩短甚至消失(Fig10，11)临床上是参照大气压来测量和记录压力，因此要准确估计CVP值就必须考虑到呼吸周期中胸腔内或近心脏处压力的改变呼吸的影响中心静脉穿刺自主呼吸的吸气使胸膜腔，心包腔的压力下降，导致CVP和其它中心血管的压力下降(Fig12)中心静脉穿刺无论自主呼吸或控制呼吸，在呼末期胸膜腔和心包腔的压力都接近于大气压；应从CVP波形或记录图上读取呼吸末期值(Fig13)CVP与左房压(LAP)1.正常情况下，平均左房压高于平均右房压，但可以有短暂的逆反，如在a波的波峰(Fig14)中心静脉穿刺2.左右房的压力波形有细微的差别3.左房a波比右房a波晚20ms。左室等容