难治性肾病综合征课件

难治性肾病综合征的治疗

难治性肾病综合征难治性肾综的定义1、激素治疗8周无效2、8周治疗有效，停药复发，再治无效3、6月内复发>2次，12月内>3次4、加用免疫抑制剂治疗无效难治性肾病综合征？难治治疗不当激素依赖/抵抗型遗传因素难治性肾病综合征原发性肾病综合征的治疗

《特殊治疗》

以阴转或减少尿蛋白提高血浆白蛋白为目标的治疗《对症治疗及合并症的防治》难治性肾病综合征原发性肾病综合征的临床诊治流程原发性肾病综合征(临床诊断)中、老年单纯性肾病综合征肾病综合征伴肾炎综合征(P)规范化治疗有效8~12周后按规范撤药无效激素抵抗激素依赖稳定除外可逆因素肾活检定期复查UP,BP,RF肾活检、临床-病理确诊MCD轻系膜MNFSGSMPGNP+C或I儿童及青少年单纯性肾病综合征难治性肾病综合征原发性肾病综合征的临床表现以单纯肾病综合征为主

MCD轻型MsPGNMNFSGS以肾病综合征伴血尿为主，后期血压↑、肾功↓

中、重型MsPGN、FSGS、MPGN难治性肾病综合征原发性肾病综合征的临床诊治流程原发性肾病综合征(临床诊断)中、老年单纯性肾病综合征肾病综合征伴肾炎综合征(P)规范化治疗有效8~12周后按规范撤药无效激素抵抗激素依赖稳定除外可逆因素肾活检定期复查UP,BP,RF肾活检、临床-病理确诊MCD轻系膜MNFSGSMPGNP+C或I儿童及青少年单纯性肾病综合征难治性肾病综合征应用强的松治疗的方案起始足量1mg/kg·d口服8～12周，一般40～60mg/d慢减足量治疗后每2周左右减10%。20mg/d后更慢长期以最小有效剂量（10mg/d）共半年左右难治性肾病综合征原发性肾病综合征的临床诊治流程原发性肾病综合征(临床诊断)中、老年单纯性肾病综合征肾病综合征伴肾炎综合征(P)规范化治疗有效8~12周后按规范撤药无效激素抵抗激素依赖稳定除外可逆因素肾活检定期复查UP,BP,RF肾活检、临床-病理确诊MCD轻系膜MNFSGSMPGNP+C或I儿童及青少年单纯性肾病综合征难治性肾病综合征

糖皮质激素“抵抗”或“依赖”的可逆因素有合并症感染血栓栓塞合并症蛋白质代谢紊乱？糖皮质激素用法不当肝功能不好——强的松龙严重浮肿——静脉给药 难治性肾病综合征一、感染痤疮局部治疗为主隐性感染口腔、肛周等特发性腹膜炎压痛（-），反跳痛（+），腹水WBC↑去除感染源难治性肾病综合征二、血栓与栓塞难治性肾病综合征静脉血栓栓塞症（VTE）深静脉血栓（DVT）肺栓塞（PE）动脉血栓肾病综合征并发血栓80%的PE有DVT50%DVT有无症状PE难治性肾病综合征NS血栓的发生率荟萃1975～1994年16个研究，NS合并肾静脉血栓（RVT）为21.4%，肺栓塞为14.0%膜性肾病并发RVT：30%～45%CuyRostoker,etal.Nephron1995,69:20-28难治性肾病综合征StudyMN（%）MPGN（%）MCD（%）FSGS（%）Other（%）Overall（%）Llach（1980）29.022.220.025.09.821.9Chugh（1981）42.920.026.302525.0Velasquez（1988）60.040.0028.650.042.3Wagoner（1983）51.9000051.9Bennett（1975）–––––28.6Overall37.026.224.118.815.127.9Singhaletal,ThrombosisResearch(2006)118,397—407NS并发肾静脉血栓的发生率难治性肾病综合征研究者NSRVT发生率（%）MNRVT发生率（%）栾晓晨（1988）261350.0---王淑娟（1990）1004646.0261246.2吴兆龙（1995）601220.07228.6研究者NSPE发生率（%）MNPE发生率（%）章友康（1996）421433.312541.7陈楠（2001）543259.3---NS并发血栓的国内研究难治性肾病综合征最新研究：膜性肾病VTE发生率100例MN伴NS，CT血管成像36例（36%）并发VTE；D-二聚体+：94.4%血栓部位例数(%)肾静脉33下腔静脉19生殖静脉5髂静脉2腘静脉2肺动脉栓塞17李世军等，CNDT,2012;21:29平均每例2.2处血栓难治性肾病综合征肺动脉栓塞合并静脉血栓静脉血栓部位例数（%）N=17RVT+下腔静脉11（64.7%）RVT4（23.5%）

腘静脉1（5.9%）

未发现血栓1(5.9%)

总数16（94.1%）李世军等，CNDT,2012;21:29难治性肾病综合征不同病因NS血栓的部位

血栓部位MN并发血栓(n=43)FSGS并发血栓(n=11)

肾静脉19（44%）0

肾动脉01

下腔静脉100

股静脉22

腘静脉22PE94其它12张庆燕等，CNDT,2010;19:413；张炯，CNDT,2010;19:401难治性肾病综合征NS并发血栓症状隐匿33例并发RVT者：仅24.2%有临床症状肾区胀痛14.7%肉眼血尿5.9%AKI1例17例PE，9例有症状：5例（29.4%）胸闷、呼吸困难4例（23.5%)胸痛、咯血李世军等，CNDT,2012;21:29难治性肾病综合征透析与肾脏病移植杂志.2007.16(4):354-359难治性肾病综合征

重大栓塞(肺循环50%以上)–

呼吸衰竭–

心力衰竭–

死亡

大分支或广泛小分支栓塞–

呼吸困难、胸痛、咯血

小分支无症状栓塞

–

右心室扩张–

肺动脉高压肺栓塞的临床表现难治性肾病综合征NS血栓的诊断：提高警惕NS患者均需评估血栓风险和可能性血栓高风险患者：超过8周NS不缓解，尤其原发病为MN严重NS：Alb<20g/L,伴血液浓缩(HB>16g/dl)、纤维蛋白原和血小板升高、高脂血症NS复发，尤其复发初期，并伴有超大量蛋白尿血浆ATIII低下（<20ug/dl）磷脂抗体阳性或有血栓史应常规监测D-二聚体，如升高应作血栓筛查难治性肾病综合征NS伴以下症状应高度考虑血栓：一侧肾脏明显增大，腰痛，血尿，Scr升高（RVT）双侧肢体周径不对称（深静脉血栓）不能解释的胸闷、胸痛和昏厥、呼吸困难、心动过速、低血压、休克、咯血等（PE）动脉缺血症状D-二聚体升高（>0.5mg/L）难治性肾病综合征NS血栓的确诊：影像学检查血管彩色多谱勒检查CT血管成像（CTA/CTV）MR血管成像同位素（血管及肺通气灌注显像）血管造影难治性肾病综合征肾静脉CTV：右肾静脉主干血栓难治性肾病综合征CTA示肺动脉栓塞（箭头所示）难治性肾病综合征三、蛋白质营养不良机体抵抗力差蛋白结合物质的丢失：如激素类甲状腺激素：影响对激素的敏感性生长激素：长期缺乏可影响生长难治性肾病综合征糖皮质激素“抵抗”或“依赖”的可逆因素有合并症感染血栓栓塞合并症蛋白质代谢紊乱？糖皮质激素用法不当肝功能不好——强的松龙严重浮肿——静脉给药 难治性肾病综合征原发性肾病综合征的临床诊治流程原发性肾病综合征(临床诊断)儿童及青少年中、老年单纯性肾病综合征肾病综合征伴肾炎综合征(P)规范化治疗有效8~12周后按规范撤药无效激素抵抗激素依赖稳定除外可逆因素肾活检定期复查UP,BP,RF肾活检、临床-病理确诊MCD轻系膜MNFSGSMPGNP+C或I难治性肾病综合征激素依赖： 应用皮质激素有效，但撤 药过程中复发2次以上。激素抵抗： 应用泼尼松或相当于泼尼 松1mgkg-1d-1以上达12 周以上无效。难治性肾病综合征原发性肾病综合征的临床诊治流程原发性肾病综合征(临床诊断)儿童及青少年中、老年单纯性肾病综合征肾病综合征伴肾炎综合征(P)规范化治疗有效8~12周后按规范撤药无效激素抵抗激素依赖稳定除外可逆因素肾活检定期复查UP,BP,RF肾活检、临床-病理确诊MCD轻系膜MNFSGSMPGNP+C或I难治性肾病综合征肾病综合征时肾活检的适应症1，不能排除继发性NS2，伴血尿、高血压及肾功能损害时3，中老年病人4，单纯性肾病综合征 激素依赖型 激素抵抗型5,出现急性肾功能损害排除其他疾病调整“激素”与细胞毒/

免疫抑制剂的用法难治性肾病综合征男性，27岁，发现蛋白尿8月尿蛋白++，血压正常，有时双手指端麻木父母无肾脏病（但未查过尿），哥哥有蛋白尿入院查体：BP120/80mmHg，腰、腹、臀部可见散在多量直径1mm的

黑褐色丘疹，双下肢不肿辅助检查：尿蛋白定量2.9g/d，Alb39g/d，尿RBC2-6/HP，

Scr89mol/L难治性肾病综合征李，F，66y。半月前感冒后出现双眼睑颜面及双下肢水肿，BP170/90mmHg其他正常。24h尿蛋白定量2.78g，Alb29.9，肾功能正常。IF：IgM+，C3+，其余阴性难治性肾病综合征原发性肾病综合征的临床诊治流程原发性肾病综合征(临床诊断)儿童及青少年中、老年单纯性肾病综合征肾病综合征伴肾炎综合征(P)规范化治疗有效8~12周后按规范撤药无效激素抵抗激素依赖稳定除外可逆因素肾活检定期复查UP,BP,RF肾活检、临床-病理确诊MCD轻系膜MNFSGSMPGNP+C或I难治性肾病综合征肾病综合征时细胞毒药物

/免疫抑制剂细胞毒药物环磷酰胺苯丁酸氮芥免疫抑制剂钙调素抑制剂(环孢素,FK506(?))霉酚酸酯(?)来氟咪特(?)难治性肾病综合征细胞毒素及免疫抑制药物作用机理细胞毒类药物

β淋巴细胞

T淋巴细胞

MMFRNA

DNA来氟咪特钙调素抑制剂难治性肾病综合征环磷酰胺（CTX）原理用法2mg/kg·d，分2次口服200mg静点，QOD/0.6~08g/月X6后每2-3月一次累积量6～8g肝脏羟化酶CTX烷化代谢产物免疫抑制难治性肾病综合征瘤可宁（苯丁酸氮芥）国外治疗难治性肾病综合征有效本科经验效果差副作用较小剂量0.2mg/d难治性肾病综合征环孢素二线药物用于难治性肾病综合征用法5mg/kg·d，分2次口服血浓度谷值100-200ng/ml2-3个月后缓慢减量共服半年以上副作用肾毒性肝毒性高血压高尿酸多毛牙龈增生价格昂贵难治性肾病综合征CyA的肾毒性血管损伤（内皮细胞损伤）血管收缩（肾素产生、释放增多）

系统性高血压 肾内血管收缩 肾脏低灌注、低滤过慢性CsA肾病难治性肾病综合征MMFonrefractorynephroticsyndromeSevencaseswithMCD,OCS+/-CsAdependenceUp/c:-91.4%(-98.0%to9.0%)CompletewithdrawalofOCS:5/6patientsChoietal.KI2002;61:1098-1114麦考霉酚酸酯（MMF）难治性肾病综合征MMFonMNSeventeenpatientswithMNhadOCSandCTX/CsAdependencyorresistanceMMF1.5-2.0g/dChoietal.KI2002;61:1098-1114难治性肾病综合征MCD5/6激素依赖患者激素被撤除MN17例中位数UP/C从7.3（0.1，18.5）

1.5（＜0.1，14.3）P=0.001Scr无明显改变结论：经验性MMF治疗在大多数原发性肾小球病耐受良好并达到撤除激素，改善NS和稳定肾功能的目的。

.KidneyInt2002难治性肾病综合征11例激素依赖患者强的松减量情况难治性肾病综合征激素联合MMF治疗难治性肾病综合征的疗效病种 例数 完全缓解部分缓解散无效轻微病变 19 12 7 0

微小病变 5 2 3 0

轻系膜 11 9 2 0

中系膜 3 1 2 0膜性肾病 18 3 10 5

膜性肾病Ⅰ 7 1 3 3

膜性肾病Ⅱ 9 1 7 1

膜性肾病Ⅲ 2 1 0 1难治性肾病综合征AdverseeffectsofMMFtherapyinprimaryglomerularnephritissymptomsKI2002(n=46)AJKD2000(n=16)China2001(n=41)SevereGI013Leukopenia210Hb↓(111→89g/l)001SGPT↑103Virusinfection014Bacterialinfection004Lymphoma100难治性肾病综合征MMF-NS

目前存在问题何时撤药长期用药安全性?

难治性肾病综合征糖皮质激素与细胞毒(免疫抑制剂)

治疗NS的临床应用特点①较大剂量②较长疗程③肯定的毒副作用

个体化衡量治疗疾病控制减轻蛋白尿副作用发生可能性和承受能力难治性肾病综合征NS应用P及C(I)注意事项1、严格掌握适应症2、详细了解病人有无禁忌症3、遵循疗程和方案4、密切观察副作用难治性肾病综合征膜性肾病—NS的免疫抑制治疗

Up Up Up＜3.5g/d 3.5~6g/d＞6g/d~10g/d

利尿缓解NS较严重 观察对症ACEI6个月排除急性诱因特别是血栓合并症药物因素RPGPNⅠ型P+CTX（A）（CH）（A）

（c）副作用肾脏功能及病理轻、中度受损Scr＜3.5mg/dL

重度受损观察对症ACEI?女性、青年病变轻男性＞506个月无效P+CsA(B)P+mmf

肾功能正常GFR↓缓解不缓解难治性肾病综合征特发性FSGS时NS的治疗“激素”有效（50~60%）。中效缓解时间4个月±。足量“激素”（4）~6个月。难治性肾病综合征

细胞毒药物/免疫抑制剂CTX可使P抵抗依赖者完全和部分缓解各

10%。CSA（RCT）3.5~6mg/kg/d(血浓度100~200ng/ml)长期用药>一年.完全缓解12%；部分缓解57%.高于对照（P<0.001),ESRD12%(对照组35%)FK506（非对照观察,

25例） 完全缓解40%；部分缓解28%（112±24天）MMF（非对照观察,18例）

48%有效？血浆置换或免疫吸附难治性肾病综合征？难治治疗不当激素依赖/抵抗型遗传因素难治性肾病综合征1.散发

2.家族性

部分发现遗传背景

激素抵抗型的肾病综合征难治性肾病综合征常染色体隐性遗传（AR）CongenitalnephroticsyndromeoftheFinnishtype(CNF)FamilialNS:Recessive常染色体显性遗传(AD)AutosomaldominantformsofFSGS

散发型难治性肾病综合征肾病综合征的治疗《特殊治疗》

以阴转或减少尿蛋白、提高血尿白蛋白为目标糖皮质激素及细胞素类药物、免疫抑制剂的应用《对症治疗及合并症的防治》

白蛋白使用防血栓 利尿药使用防感染——不主张预防性用药 降压 降脂治疗用药副作用的防治

难治性肾病综合征肾病综合征的治疗《特殊治疗》

以阴转或减少尿蛋白、提高血尿白蛋白为目标糖皮质激素及细胞素类药物、免疫抑制剂的应用《对症治疗及合并症的防治》

白蛋白使用防血栓

利尿药使用防感染——不主张预防性用药 降压 降脂治疗用药副作用的防治

难治性肾病综合征肾病综合征水肿形成机理及其治疗

——至今争议未定的问题Underfillmechanism大量尿蛋白→低蛋白血症 ↓胶体渗透压↓↓

有效动脉血容量↓ ↓

RAAS，交感N激活

ANP分泌↓AVP↑ ↓Na+及水潴留 ↓

Overfillmechamism肾脏潴Na+*↓血浆容量↑

*肾功能正常病人R.W.Schrier2003低蛋白血症

渗透压↓水肿形成水肿形成难治性肾病综合征对传统低容量学说的挑战1，NS病人血浆容量并不一定↓2，一些NS病人呈高血压、低PRA —— 提示容量↑3，低蛋白血症与水肿不平行一致（病人及动物实验）4，NS病人常呈滤过分数（filtoationfraction）↓

——提示肾血流量↑难治性肾病综合征肾病综合征水肿形成机理及其治疗

——至今争议未定的问题Underfillmechanism大量尿蛋白→低蛋白血症 ↓胶体渗透压↓↓

有效动脉血容量↓ ↓

RAAS，交感N激活

ANP分泌↓AVP↑ ↓Na+及水潴留 ↓

Overfillmechamism肾脏潴Na+*↓血浆容量↑

*肾功能正常病人R.W.Schrier2003低蛋白血症

渗透压↓水肿形成水肿形成难治性肾病综合征NS时钠潴留的分子机制

皮质集合管主细胞 细胞表面表达↑亚单位

Na+/K+ATP酶活性↑含量↑ENaC活性↑

Na重吸收↑ ↓

UNa+↓

钠潴留（腹水）

（JASN2000）

（JASN2001） 难治性肾病综合征NS时的水肿摄入Na+肾排出Na+组织间隙水与Na+潴留毛细血管壁通透性G.Deschenes难治性肾病综合征NS时毛细血管壁转输能力的损伤

<Impairmentofcapillaryconductivty>一、水在毛细血管壁的转输取决于

1，内皮细胞间大分子复合物

——tightjunctions (由occludin,claudins,及EO蛋白组成）

2,adherensjunctions

由cadherin、claudins及actinin组成

这些juctional复合物与肌动蛋白细胞骨架密切有关

NDT2003BasicResCardiol1998难治性肾病综合征肾脏疾病时毛细血管转输功能损伤证据①糖尿病（J.cellsci.2000）

PKC激活→occludin磷酸化tightjuction损害

毛细血管壁通透性↑

TNF

（A.JP2000）②NS病人③低蛋白血症及循环ANP↑细胞间联接复合物损害AJP1993难治性肾病综合征循环血容量不足的临床表现口渴[皮肤：干性↓粘膜干燥。（腋窝）]卧位颈静脉不充盈立位：舒张压↓≥10mmHg,心率≥10次分,昏厥脉压窄、脉搏细弱血BUN/Cr≥10:1*难治性肾病综合征BUN/Cr比值↑脱水时BUN↑

周围组织及肝脏氨基酸释放↑远曲小管重吸收尿素↑（与低钠关系更密切）其他影响BUN/Cr比值↑因素摄入蛋白过度机体高分解状态梗阻性肾病难治性肾病综合征肾病综合征病人严重水肿的处理

——个体化原则判定病人循环血容量状况有无严格限盐、限水、强力利尿史临床表现*血浆白蛋白水平（＜2.0g/dl）血容量不足（脱水）高渗药物（白蛋白）利尿剂血容量扩张或正常利尿剂难治性肾病综合征利尿剂应用原则1.以限盐为基础治疗：轻中度100~120mmol/24h

重度75~100mmol/24h2.有限使用，不是所有的浮肿都应用利尿剂

Thepresenceofedemaaloneisnotanabsoluteindicationfor diuretictreatmentIngenaral,theuseofdiureticagentsshouldbelimitedto……心脏、呼吸功能受累、明显腹水、或浮肿病人又不能接受严格限盐3.缓慢利尿的原则（小量、间断应用利尿剂）只有急性肺水肿病人 才需迅速利尿4.利尿过程中密切监测副作用，特别是血容量状态难治性肾病综合征利尿剂的类型①1.Filtrationdiurefics(glucocorticoids)2.Carbonicanhydraseinhibitors3.Osmoticdiuretics4.Loopdiuretics(mercuriais)5.Thiazides6.Potassium-sparingdiuretics,aldosteroneantagonsts7.Coolectingductdiuretics②65%

③④25%

⑤7%⑥2%⑦难治性肾病综合征利尿剂主要作用机制难治性肾病综合征主要利尿剂及其作用特点类别代表性药物作用特点襻利尿剂FurosemideBumefanideEthacrynicacidtorasemide抑制袢升段NaCl主动重吸收，破坏髓质间质浓度梯度，限制肾脏稀释功能损伤肾脏浓缩功能最大利尿效果可达滤过Na20-50%(HCT作用6-8X）增加尿K+排减扩张血管（肾内PG合成↑）噻嗪类ChlorothiazidehydrochlorothiazideMetolazoneIndapamide(CCB)抑制皮质远曲小管Na重吸收于Ccr↓时作用差限制肾脏稀释功能但不影响浓缩功能增加尿K+排泄,副作用较严重收缩肾血管 保钾利尿剂1，醛固酮拮抗剂

Spironolactone2，抑制排钾

Amiloride 保钾、利尿作用数弱、不单用难治性肾病综合征NS时Furosemide的应用（一）影响因素*F90~99%与白蛋白结合

1，SAIb↓→游离F↑→排泻↑代谢↑ 在PTS1段代谢为无活性片段↑

2,UAIb与F相结合→无活性F

（1/2~2/3）不能与转输蛋白起作用

3,NS时肾小管对Na+重吸收↑（肾性潴钠）

4,TALNa-k-2CL转输蛋白表达或活性改变？BraterAJP2003难治性肾病综合征NS时Furosemide的应用（二）对策：

1，NS时F利尿有效剂量为正常2-3倍 最大剂量80—120mg 2，联合用药

3，SAIb<20g/L可给予

AIb(25gm)+F混合iv

无效则停药。难治性肾病综合征利尿效果不满意

（DiureticResistance）一、原肾脏疾病治疗效果？二、合并心、肝等功能障碍？三、摄入Na+控制不严格？四、存在水、Na代谢紊乱？五、伴随用药干扰作用难治性肾病综合征利尿剂效果不佳时的临床处理一、判定是否有局部因素（静脉、淋巴梗阻）↓二、能否改进心、肝肾功能（呼吸、肾血流量）↓三、有无血容量不足或心脏充盈压不足↓四、有无NSAID合用↓五、根据肾功能判断用药是否适当：Ccr20-30ml/min↓六、测量24小时尿钠

UNa＜100mmol/d＞100mmol/d↓↓七将利尿剂剂量↑或限盐、限水更换作用更强的利尿剂↓八二种利尿剂合用↓九静脉给予襻利尿剂

难治性肾病综合征利尿药物配合使用一、HCT类与襻利尿剂合用二、配合应用保钾利尿剂三、配合应用ACEI、醛固酮拮抗剂 浮肿：AⅡ↑→近端肾小管Na+重吸收↑→远端肾单位尿 液中Na+↓利尿剂作用↓四、AVP的V2受体拮抗剂（自由水清除↑，不引起低钠血症）难治性肾病综合征利尿剂的副作用一、血容量下降→肾前性氮质血症、急性肾衰竭；老年人心、脑供血不全

*特别易出现于SALb＜20gL，急骤利尿后二、电解质紊乱 低钠血症（特别是HCT、老年） 低钾/高钾血症 代谢性碱中毒（碳酸氢盐排出↓） 低镁、低钙或高钙血症三、过敏 间质肾炎、骨髓抑制四、代谢障碍 糖代谢紊乱 高尿酸血症 高胆固醇血症 （胰岛素低反应）（尿酸重吸收↑）五、其它：

HCT—胰腺炎；襻利尿剂—耳聋难治性肾病综合征肾病综合征的治疗《特殊治疗》

以阴转或减少尿蛋白、提高血尿白蛋白为目标糖皮质激素及细胞素类药物、免疫抑制剂的应用《对症治疗及合并症的防治》

白蛋白使用防血栓 利尿药使用防感染——不主张预防性用药 降压 降脂治疗用药副作用的防治

难治性肾病综合征肾病综合征脂质、脂蛋白和载脂蛋白变化

脂类 增加 减少 不变血浆脂质胆固醇 游离脂肪酸 甘油三酯 磷脂脂蛋白LDL，VLDLHDL HDL3，Lp(a)

载脂蛋白B，CⅢ，EAI，AⅡCⅢ/CⅡ比值

AJKD1994；23：331~346难治性肾病综合征肾病综合征高脂血症机理低蛋白血症 肝细胞间胶体渗透压↓

甲羟戊酸在肾内分解↑ 胆固醇前体↑脂质合成↑清除降解尿丢失脂代谢辅助物质(LPL,LCAT等)LDL受体↓难治性肾病综合征心血管疾病在CKD治疗中的重要性1.在CKD中心血管事件的发生较肾衰竭更常见，

CKD病人十年中发生CVD危险度＞20%2.CKD是CVD的高危人群3.CKD时CVD是可预防、可治疗的难治性肾病综合征难治性肾病综合征NS时降脂治疗应用他仃类药物治疗NS时的高脂血症根据：

1，NS病人冠心病发生率↑ 他仃类药物在预防肾脏病人冠心病的作用

2，高血脂→血液粘稠度↑→血栓、栓塞性合并症

3，临床队列研究高血脂可能与GFR↓速度有关 动物实验应用他仃类药物 减轻肾小球硬化、间质病变

难治性肾病综合征肾病综合征的治疗《特殊治疗》

以阴转或减少尿蛋白、提高血尿白蛋白为目标糖皮质激素及细胞素类药物、免疫抑制剂的应用《对症治疗及合并症的防治》

白蛋白使用防血栓

利尿药使用防感染——不主张预防性用药 降压 降脂治疗用药副作用的防治

难治性肾病综合征NS时凝血机制障碍血液粘稠度↑血液浓缩血浆纤维蛋白元↑血管内纤维蛋白形成↑

2巨球蛋白↑tPA↑第Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、X、XIII因子↑血小板↑血小板凝聚↑溶解活性↓血浆钎溶酶元↓抗凝血酶Ⅲ↓蛋白S↓-抗胰蛋白酶↓第ⅨⅪⅫ因子↓难治性肾病综合征NS时血栓栓塞性合并症的防治（一）预防性用药

争议 无RCT结果

LMWH4000U/d,25例<4m,30例>6m无血栓形成对尿蛋白、肾功能无影响无明显副作用，患者依从性好10例肾穿，48h前停用，72小时后半量15天

Nephron1995,69:20-28

*于SAlb<20g/L时可以应用

>25g/L即可停用难治性肾病综合征NS时血栓栓塞性合并症的防治

（二）已有血栓性合并症 （借鉴近端DVT的RCT研究BMJ、NEJM）目标： 无新发血栓、栓塞或原有病变加重无严重大出血治疗方案：

普通肝素、LMVH、华法令（强度INR2-3）

长疗程（半年——一年~二年） 缓撤（INR1.5~2.0二年）（0.5~10mg/d）

难治性肾病综合征NS并发血栓的抗凝治疗原则抗凝是VTE最基本的治疗，严重病例才溶栓疑诊VTE，即应给予抗凝首选LMWH（如拟溶栓，应选普通肝素）推荐24h内开始口服华法林监测凝血指标，确保抗凝有效足够疗程：至少3-6m，直至NS缓解去除诱因及原发病的治疗内科住院患者VTE预防的中国专家建议AmericanCollegeofChestPhysicianEvidence-based