重症患者肠内营养的实施课件

CANWEFEED

——重症患者肠内营养的实施危重病人营养支持存在的问题＊危重病人普遍(全球性)存在营养不良1970s:USA–Bistrian1,NZ–Hill21980s:USA–Kalmath3,Australia–Zador41990s:UK–McWhirter5,Australia–Middleton62000s:Germany–Pawellek7,UK–NHSSurvey＊营养不良影响危重病人预后8-12Bistrianetal.,JAMA1976;1567HillGLetal.,Lancet1977;689KalmathSKetal.,JAmDietAssoc1986;203Zador&Truswell.AustNZJMed1987;234McWhirterJP&PenningtonCR,BMJ1994;945MiddletonMHetal.,InternMedJ.2001;4557.PawellekIetal.,ClinNutr2008;27:728.ThomasR.AmJClinNutr1979;32:2469.ReinhardtGFetal.,JPEN1980;4:35710.AskanaziJetal.,CritCareMed1982;16311.LopesJetal.,AmJClinNutr1982.12.BozzettiFetal.,SurgGynecolObstet1975;141:712-4危重病人营养支持存在的问题Tofeedornottofeedthecriticallyillpatient★约35%危重病人得不到合适营养支持★营养不良影响患者预后→死亡率约增加3倍→并发症发生率增加→住院时间延长BergerMMetal:OptimizingnutritiontherapyintheICU.CurrOpinClinNutrMetabCare2009,12:159–160能量代谢与能量需求Overfeeding并发症以及死亡率的增加住院时间及机械通气时间延长

(1).HofferLJ,AmJClinNutr.2003;78:906-11(2).Scurlockcetal:,CurrOpinClinNutrMetabCare2008;11:152-155(3).KreymannKGetal;CurrOpinClinNutrMetabCare2008;11:156-159Underfeeding同样不利于患者预后

(1)Villetetal:

ClinNutr2005;24:502-509

(2)PichardC,etal:ClinNutr2008;3(suppl1):0015(3)DavidDvira,ClinicalNutrition(2006)25,37–44（4）BergerMMetal:CurrOpinClinNutrMetabCare2009,12:159–160CANWEFEEDC：危重症的严重程度CriticalillnessseverityA：年龄AgeN：营养风险评估NutritionriskscreeningW：等待复苏Waitfor

resuscitationE：能量需求量EnergyrequirementsF：营养配方的选择FormulaselectionE：建立肠内营养途径EnteralaccessE：肠内营养有效性EfficacyD：肠内营养耐受性Determinetolerance

＊危重症的严重程度

Criticalillnessseverity疾病的严重程度决定了病人是否需要进行营养支持和营养支持的合适时机APACHEⅡ评分、SOFA评分

＊年龄Age年龄是影响疾病发生发展的独立危险因素在营养风险评分中，病人年龄＞70岁时，总分增加1分老年病人可能有代谢率轻度降低和无脂细胞群减少，对蛋白质的需要量增加CANWEFEED

＊营养风险评估Nutritionriskscreening

NRS2002营养风险筛查：ESPEN欧洲肠内肠外营养协会制定并推荐，包括营养状态评估、疾病的严重程度评估和年龄因素评估三大方面的内容，并对三方面的内容进行量化打分(满分为7分，超过3分认为有营养风险），但其在重症患者营养风险筛查中的应用有争议.营养风险评估“营养风险”概念分析患者是否收益？通过结局是否改善来表达营养风险筛查定义美国营养师协会（American

Dietetic

Association，ADA）指出，“营养风险筛查是发现患者是否存在营养问题和是否需要进一步进行全面营养评估的过程”。美国肠外肠内营养学会（American

Society

for

Parenteral

and

Enteral

Nutrition，ASPEN）的定义为：“营养风险筛查是识别与营养问题相关特点的过程，目的是发现个体是否存在营养不足和有营养不足的危险”。欧洲肠外肠内营养学会（European

Society

for

Parenteral

and

Enteral

Nutrition，ESPEN）认为，“营养风险筛查是一个快速而简单过程，通过营养筛查如果发现患者存在营养风险，即可制订营养计划。如果患者存在营养风险但不能实施营养计划和不能确定患者是否存在营养风险时，需进一步进行营养评估”。目前常用的4个筛查工具主观全面评定法（Subjective

Global

Assessment，SGA）

内容包括详细的病史与身体评估参数。（1987年发表）微型营养评定（Mini

Nutrition

Assessment，MNA）

用于老年患者营养风险评估。（1999年发表）营养不良通用筛查工具（Malnutrition

Universal

Screening

Tool，MUST）

是英国肠外肠内营养协会多学科营养不良咨询小组开发的，适用于社区。（2000年发表）营养不良通用筛查工具（Malnutrition

Universal

Screening

Tool，MUST）

适用于不同医疗机构的营养风险筛查工具，基于128个RCT循证。（2002年发表）CSPEN推荐应用营养风险筛查分会推荐的依据：1、以住院患者为对象2、以循证为基础3、相对简单而易用的原则推荐应用营养风险筛查（NRS2002）作为判断患者是否需要营养支持的工具营养风险筛查的内容营养状况受损评分（0-3分）疾病严重程度评分（0-3分）年龄评分：70岁及以上加1分3项总评分为营养风险筛查总分营养风险筛查评分结果判定总分≥3分：有营养不足/营养风险应结合临床，制定营养支持计划总分≤3分：每周重复进行营养风险筛查营养风险评估Nutritionriskscreening

有学者认为危重患者均存在营养风险，对该类人群进行营养风险筛查时，评分总分均超过或等于3分，显得对该类患者进行营养风险筛查的必要性大打折扣。营养风险筛查是简单的粗的筛查工具，只能认识哪些患者需要进行准确的营养评价、定期的监测及代谢改变的评价，解决不了患者存在何种营养不良、需要何种营养支持途径、营养供给量是多少及如何进行疗效评估等问题。可见NRS2002适用于轻中型患者，对急危重症患者只能进行探讨性应用。洪忠新.再论危重患者的营养支持及营养评价[J].内科急危重症杂志,2012,18(1):17-18.能量需求量Energyrequirements重症病人急性应激期营养支持：允许性低热卡喂养原则目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高血脂、高氮血症、高碳酸血症。供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害。--过度喂养。能量：20-25千卡/KG/DAY应激期渡过，增加，目标喂养30-35千卡/KG/DAY。SCCM/ASPEN指南(2009)肠内喂饲的剂量：在开始营养支持治疗时即应确定肠内营养的目标（即能量需求）（C）

25-30kcal/(kg.d)住院第一周提供的能量，应力争>50%～65%的目标热卡量，以便获得EN的临床益处(C)。Martindale,RobertG.MD,PhD;McClave,StephenA.MDCriticalCareMedicine.37(5):1757-1761,May2009.JournalofParenteralandEnteralNutrition.33(3):277-316,May/June2009.肠内营养有效性Efficacy喂养途径的有效性：堵管喂养量的有效性：underfeeding怎样通过管道提供药物?

标准将所有药物分开压碎,溶解or稀释!!!分别给予药物

给药后用20ml水冲洗管道不要

将药物与肠内营养彼此混合!!

-改变生物利用度

-管道阻塞

-微生物污染用药前才将药物压碎警告:

药物与食物存在相互作用

液体药物优先!

-由于渗透压（导致腹泻）的缘故，应充分稀释, -避免使用含山梨醇的药物（腹泻）怎样通过管道提供药物?

药物种类？柠檬片剂与粒剂

如果浓度过高将损害粘膜组织，溶解于50-90ml水中薄膜片剂/dragées

可以,

因为能分解成碎片并溶解硬凝胶胶囊 打开并溶解于10-15ml水中软胶囊

刺破，或将整个胶囊溶解于温水中抗胃酸药物

特别注意事项延迟性药物

大多不适用!起始剂量太大,咨询药剂师!怎样通过管道提供药物?

药物种类？对策肠内营养期间应避免24小时持续泵入。（至少休息6小时）连续喂养时，至少每隔4h用30ml温水脉冲式冲洗管道1次。较快的泵注速度发生堵管明显少于较慢的泵注速度，妥善固定导管。鼻饲药物后，应用10-30ml温水快速、彻底冲管，以免堵管或药物腐蚀管壁。发生堵管时用5ml注射器抽取温开水反复脉冲式冲管，或将胰酶溶于碳酸氢钠后冲管。肠内营养耐受性Determinetolerance胃潴留恶心、呕吐腹胀便秘腹泻胃肠道不耐受胃肠道不耐受胃潴留胃潴留（gastricretention）或称胃排空延迟（delayedgastricemptying）是指胃内容物积贮而未及时排空。凡呕吐出4～6小时以前摄入的食物，或空腹8小时以上，胃内残留量＞200ml者，表示有胃潴留存在。胃排空延迟可能带来的后果误吸

既往的做法：抬高床头30-45°营养液连续恒温匀速泵注定时回抽胃内容物测量胃残留量（GRV)GRV≥150ml，减慢营养液泵注速度20-50%GRV≥300ml，暂停营养液泵注停止泵注2小时后，再次评估GRV，决定仍然中断或重新开始泵注。胃残留量<500mL且无其他不耐受征象时，应避免停止EN(B)

胃内残留量与返流、误吸、肺炎发生率无关。研究：终止鼻饲阈值从50~150ml提高到250~500ml，并发症发生率并无变化。禁食本身就能促进肠梗阻的发生（B）

如需操作、测试、检查应尽快恢复营养

SCCM/ASPEN指南(2009)下列措施已证明可降低误吸风险：气管内插管ICU患者实施EN，均应抬高床头30～45°(C).对高误吸风险或不能耐受胃内喂饲者，应改为连续输注方式提供EN(D).有临床可行性时，可用药促进肠道运动，如促动力药(胃复安和红霉素)，或阿片类药拮抗剂(纳洛酮和爱莫维潘)(C).考虑放置幽门下喂饲管以便提高喂饲水平(C).考虑用洗必泰漱口液漱口每日2次，以降低VAP风险(C).

SCCM/ASPEN指南(2009)腹泻是指每日粪便量大于500ml，或每日排便次数大于3次，粪质稀薄，水分增加。重危患者实施肠内营养时，患者表现出腹泻症状：排便频率增加，粪质稀薄，水分增加。发热、腹痛、腹胀、脱水等。肛周皮肤受粪便刺激，易出现红肿、糜