医院消化内镜诊疗知情同意书

医院消化内镜诊疗知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关消化内镜诊疗的知情同意书。目的是告诉您，医生建议您家属进行消化内镜诊疗的相关事宜。请您仔细阅读，提出与本次诊疗相关的任何疑问，并决定是否同意进行诊疗。2.由于或未知的原因，任何内镜诊疗都有可能出现以下情况：达不到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡等。因此，医生不能对内镜诊疗是否成功或最终疗效作出任何保证。您有权知道消化内镜诊疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您家属施行消化内镜诊疗。在诊疗实施前的任何时间，您都有权选择接受或拒绝本次操作。3.您/家属目前的诊断：4.担任您/家属本次操作的医生：助手：5.医生建议您/家属施行：□胃镜□结肠镜□超声内镜□十二指肠镜及ERCP□小肠镜您选择的方式是：□常规方式□无痛方式〔经静脉使用镇静麻醉〕6.医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。6.1消化内镜诊疗的性质、目的、预期的效果及大致费用：消化内镜诊疗技术是指通过内窥镜在直视情况下对消化道进行检查、活检或治疗的一种现代手段，目的是明确局部病情、病理性质，为进一步治疗或制订治疗方案提供依据。大致费用为：政策规定某些诊疗工程和耗材不属医保报销范围而需自费。6.2可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于;〔1〕麻醉意外及其相关严重并发症。〔2〕麻醉药、造影剂等药物过敏反响，严重者可致休克，危及生命。〔3〕诱发心律失常、心绞痛、心肌梗死、心搏骤停、脑出血等心血管意外。〔4〕咽喉部损伤、支气管痉挛、胃食管内容物反流致误吸、肺部感染、窒息、呼吸骤停等并发症。〔5〕诱发肠绞痛、消化道或胆管穿孔、大出血、肠系膜撕裂、胰腺炎及胆道等感染并发症或意外。〔6〕偶有下颌关节脱臼、腮腺肿胀，不能完成全程检查或治疗失败等情况。〔7〕活检没有取到病变组织，有误诊、漏诊的可能，需重取活检。〔8〕其他难以预料的情况。其他特别说明：6.3针对消化内镜诊疗过程中可能出现的难以预料的因素、并发症或风险，我们将根据现代医疗标准，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护患者平安，使治疗过程尽可能顺利完成。具体措施如下。〔1〕术前：完善相关检查，如血常规、出凝血时间、乙肝外表抗原检查等，并有针对性使用药物进行治疗。〔2〕术中严格按照技术标准仔细操作，动作轻柔、准确，尽量防止周围组织损伤。〔3〕术后严密观察病情变化，并有针对性使用抗炎、止血药物等进行治疗。〔4〕一旦发生上述并发症或意外情况，医护人员将从维护患者利益出发积极采取应对措施。〔5〕必要时请相关科室会诊，协助治疗。〔6〕其他;6.4可供选择的其他诊疗方案：您选择的诊疗方案是：7.您签字后，说明您已授权病理医生对在手术/操作中取下的相关组织进行必要的医学处置，8.我院为教学医院。您签字后，说明您同意学习者在检查过程中进行观摩，也同意拍摄不注明您/家属身份的照片用于医疗和教学〔有可能将其发表〕。9.为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生将会向您解释上述内容。如果还有其他任何疑问，希望您及时咨询您/家属的医生。您的签名表示：①您已阅读、理解并同意前面所述的内容。②您/家属的医生对以上提出的情况已向怎作了充分的解释。③您已经得到了消化内镜诊疗的相关