临床医技科室大巡前监管的缺陷反馈

临床医技科室大巡前监管的缺陷反馈科室：医务科、质控办医务科及质控办监管内容部分已监管科室的具体缺陷存在的共性问题目前已检查的科室一、医务科及质控办监管内容消化内科、神经内科、肾内科、呼吸与危重症医学科、神经外科、普外科、骨科、泌尿外科、耳鼻喉头颈外科、肿瘤科（放疗室）、病理科、眼科、内分泌、风湿血液科等一、医务科及质控办监管内容一、日常医疗行为

同医务科日常监管内容二、学科问题1.科室学科发展和管理规划（访谈科主任）

2.科室综合管理卷（组织架构、专业分组等）三、依法执业（卷宗）1.科室人员花名册2.卫生技术人员（医师、技师、药师、进修人员、研究生、规培生、实习生）资格证、执业证、放射人员证、大型设备上岗证复印件（相关操作培训证明、2019年度医师定期考核考核合格证明）3.值班、交接班人员资质：未取得资格证及执业证人员不得安排单独排班4.科室依法执业培训、日常监管、总结资料5.《成都市第五人民医院医务人员不良执业行为记分管理办法实施方案》的通知的文件6.医务人员执业行为核查和监管漏洞排查自查表7.医务人员依法执业承诺书医务科主要监管内容主要监管内容一、医务科及质控办监管内容四、医疗技术（卷宗）1.《医疗技术临床应用管理办法》

2.成都市第五人民医院关于下发调整医院治疗与安全等委员会的通知

3.成都市第五人民医院关于下发《进一步加强医疗技术管理》（修订）的通知

4.成都市第五人民医院关于下发《高风险医疗技术考评复评标准与动态监管规定》（修订）的通知

5.成都市第五人民医院关于印发《医疗新技术、新项目管理办法》（2019年修订）的通知

6.成都市第五人民医院医疗技术人员职业能力评价与授权考核档案

7.科室医疗新技术、新项目清单

8.科室医疗新技术、新项目自查表

五、医疗争议

（卷宗）1.《医疗事故处理条例》

2.《中华人民共和国侵权责任法》

3.国卫医发[2016]10号关于进一步做好维护医疗秩序工作的通知

4.国卫医发[2016]34号关于印发《严厉打击涉医违法犯罪专项行动方案》的通知

5.国卫办医发[2017]27号关于印发严密防控涉医违法犯罪维护正常医疗秩序意见的通知

6.《成都市医疗纠纷预防与处置办法》（成五院医字[2014]28号关于转发《成都市医疗纠纷预防与处置办法》的通知）

7.《医疗纠纷预防和处理条例》

8.《医疗机构投诉管理办法》

9.成五院医发〔2020〕14号《成都市第五人民医院医疗纠纷处理管理办法（2019年版）》

10.培训资料、签到单、考核材料

11.医疗争议汇总表、个案讨论分析、医疗争议案例讨论、医疗争议个案分析、医疗争议总结医务科主要监管内容主要监管内容一、医务科及质控办监管内容质控办主要监管内容(一)、科室医疗质量与安全管理记录本：1、检查体现科室对质量与安全管理制度的监管情况，缺陷杜绝写笼统的、大原则性的，必须体现具体的缺陷内容；培训及会议内容要求具体，杜绝只有大标题；科室工作计划要针对科室质量与安全管理工作进行。2、科室有明确的质量与安全指标，每季度分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。(二)、抽查死亡病例、死亡讨论记录本：严禁死亡后不组织讨论、讨论时间超过一周（若近两年无死亡病例，继续向前追溯。）讨论记录不规范（无三级医师参与、主治医师及死亡当天的值班医师未参加、眉栏项目或病人基本信息不全、未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等）。病历中无死亡讨论记录、死亡证明书、死亡相关记录及医嘱时间一致性、抢救记录等应规范。（三）、抽查疑难病例制度讨论本：严禁住院10天以上未明确诊断、治疗效果不佳、病情复杂危重需多科协助诊治的患者不组织讨论。参加疑难病例讨论的人员应至少有三级医师。主治医师必须参加。讨论记录不规范（眉栏项目或病人基本信息不全、未记录发言人具体意见、讨论未围绕讨论目的进行、无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师及科主任签名等）

病程记录中对讨论意见有记录，能反映对讨论意见的执行情况、效果追踪观察及评价情况。主要监管内容一、医务科及质控办监管内容质控办主要监管内容（四）、抽查术前讨论记录本及介入诊疗、腔镜、手术后运行病历：

严禁未按照术前讨论制度组织讨论的情况术前讨论记录不规范（无三级医师参与、主刀未参加、眉栏项目或病人基本信息不全、无发言人的具体意见、无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无科主任、记录医师签名等）病程记录中未记录讨论汇总意见或记录不规范（五）、临床路径管理制度及合理用药制度：1、建立科室临床路径管理制度、成立临床路径管理实施小组、明确工作职责、选定试点病种、制定路径模板，积极开展临床路径，目前尚无实施病例的必须按要求整改（修订现有模板或重新选定病种）2、科室有临床路径管理相关制度、规范的培训记录定期对临床路径的实施情况、质量指标情况以及变异原因进行分析、整改。（在每季度科室质量与安全管理本上完成）

3、要求：临床路径管理病例入径率≥50%，进入临床路径管理病例完成率≥70%。规范治疗、降低费用、缩短平均住院日等。（六）、医疗不良事件报告制度：1、科室将手术并发症、非计划再次手术、出院31天内再入院病例以及其他医院不良事件等向主管职能部门上报，分析原因、制定整改措施，2、输液不良反应报药剂科、输血不良反应报输血科，跌到、坠床、压疮报护理部，其他报质控办。主管部门完成追踪评价及分类汇总工作。3、管理要求：鼓励上报，发生了必须主动上报并予以奖励，发现漏报将予以处罚，每100张床位不得少于20件/年。（记录在科室质量与安全管理记录本上，并报质控办备份）主要监管内容二、部分已监管科室的具体缺陷普外科1、病历中委托授权人为空，但手术同意书为其家属签字，为无效签字，不具有法律效力；2、手术审批单未签字3、《依法执业卷宗》中文件未更新，包含2014年版本红头文件；4、部分卷宗内容未按照目录放置，顺序混乱，且掺入其他卷宗内容；5、《医疗争议卷宗》对投诉纠纷的整改分析缺乏针对性，2017年-2019年的年度总结分析为复制粘贴；具体个案只有投诉过程呈现，无科室讨论总结。（警惕大巡时检查专家以纠纷案例倒查医疗过程及医疗技术的核心问题！）主要监管内容二、部分已监管科室的具体缺陷骨科1、患者入院及病程全部无签名，且20日至26日无病程记录及上级医师查房（病案号1076282）；2、手术审批单未签字；手术知情同意书有非委托人签名；3、卷宗文件放置顺序混乱；《医疗技术卷宗》缺部分支撑材料。主要监管内容二、部分已监管科室的具体缺陷耳鼻喉及头颈外科1、卷宗目录需更新；2、《医疗技术卷宗》缺2019年新技术授权目录，缺新技术监管记录及验收项目资料；3、手术记录中，出血量及输血量记录混淆。眼科1、手术安全核查无三方核查及签字、手术风险未评估。主要监管内容二、部分已监管科室的具体缺陷呼吸与危重症医学科、肾内科1、医疗争议卷宗未组卷（肾内科）；发生在肾内科2020年4月的一例，案例追踪非预期死亡，科室安全管理小组无讨论原始记录，基础资料严重不足；未吸取教训，整改措施未体现。（肾内科、呼吸科）2、医疗技术管理问题：新技术自查不及时，没有数据分析，已经满2年的新技术未申请转为常规技术（呼吸科、肾内科）；普遍科室缺乏考核小组对医师执业能力评价与授权考核档案；3、全麻纤维支气管镜麻醉自费协议书下大包围，至少2千元以上；2019年医师定期考核的合格证明普遍未打印；（呼吸科）4、呼吸与危重症医学科卷宗混乱，未整理；疑难、死亡讨论卷宗需分别组卷；不良事件卷培训签到人员较少；住院超30天无2019年、2020年分析总结。主要监管内容二、部分已监管科室的具体缺陷风湿血液科、内分泌科1、两科的《依法执业》、《医疗技术》、《医疗争议》卷宗目录均未更新，内部支撑材料也为旧版。主要监管内容二、部分已监管科室的具体缺陷消化内科1、《依法执业卷宗》目录需更新，并更新发文；《医疗技术卷宗》缺新技术准入后的人员授权发文；2、会诊单填写不全；麻醉自费清单使用前全选（需整改）；危急值本未接未签字；患者手术时间26日，但主刀医师查房时间为22日（病案号937181）。主要监管内容二、部分已监管科室的具体缺陷肿瘤科（放疗室）1、直线加速器治疗时意外事件处置流程，上报领导人员名单未及时更新；2、放射诊疗许可证，辐射安全许可证等证件未及时更新；3、患者紧急抢救应急预案不够详细，可操作性不强；应急通道设置欠合理性，缺除颤仪等应急抢救设备；4、放射人员资质资料需完善，岗前培训资料仅停留在2013年；5、热疗等限制性技术人员授权资料不完善；主要监管内容二、部分已监管科室的具体缺陷病理科1、模拟抽问科室新进人员，对不良事件分级，科室风险点等内容不够熟悉；2、患者告知内容不规范，随意张贴；3、标本接收处无人监管，有安全隐患；标本接收本记录不全；4、危化品管理不规范，未执行危化品存放柜双人双锁；盐酸、无水乙醇登记本部分内容和实物不符；5、药品管理不规范。药品存放冰箱应注明药品名称；冰箱维修人员信息未及时更新；6、科室环境欠整洁，未独立设置更衣间，物品摆放较凌乱。主要监管内容二、部分已监管科室的具体缺陷特需产房1、呼吸球囊连接不熟练，双人心肺复苏配合不协调、动作松散、没有体现紧急实战演练，抽查医生除颤仪使用不熟练；2、科室宣传栏：“建院71年、重点乙类专科”书写错误。特需产房皮肤科1、仍有医师用盖章替代签名。急诊科1、卷宗混乱，未整理；缺5月份疑难讨论记录、死亡讨论记录仅3人签字、缺2019年下半年死亡分析报告。存在的严重、共性问题三、存在的共性问题1、卷宗混乱，没有按照要求组卷，如依法执业卷和技术管理卷等混装；2、卷宗内条目未按照要求列出目录、未依据目录陈列和更新相关管理制度；相关制度无支撑内容；3、卷宗内培训活动缺乏相关培训详细资料；4、医疗纠纷卷存在严重的缺陷：无分析、无总结。如：普外科3年的纠纷总结分析内容一模一样，根本无实质性讨论分析，完全流于形式，泌尿外科1例赔付纠纷无分析讨论，如果以此纠纷案例倒查将查出安全