外科静脉切开穿刺术

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锁骨下静脉穿刺置管术2

颈外静脉穿刺术3

颈内静脉穿刺置管术4股静脉穿刺术5大隐静脉切开术Contents是在穿刺基础上插管，适用于需持续补液的病人，以使病人免遭频繁穿刺浅静脉之苦必要时也可作采血化验、插管加压输液或行中心静脉压测定锁骨下静脉为深静脉穿刺之首选静脉--较表浅、粗大（成人φ可达2.0cm）--较固定，移动性小--管腔不易塌陷，常处于充盈状态--当循环血量不足而静脉穿刺困难时，该穿刺成功率高（一）概述

一、锁骨下静脉穿刺置管术（二）锁骨下静脉解剖学在第1肋外缘续腋静脉呈轻度向上的弓形,至胸锁关节后方与颈内静脉合成头臂静脉，汇合处形成的向外上方开放的角叫静脉角，左侧有胸导管汇入，右侧有右淋巴导管汇入。特点：粗、短--直径：1~2cm--长度：3~4cm1.

起始、行程、特点前方--锁骨--锁骨下肌后上方--锁骨下动脉--前斜角肌后方--膈神经下方--第1肋后下方--邻胸膜顶2.

锁骨下静脉的毗邻位置较固定--锁骨下静脉管壁与颈部深筋膜、第1肋骨骨膜、前斜角肌腱及锁骨下肌的筋膜等愈着，因而位置恒定，不易发生移位，有利于穿刺。临床意义--由于其管壁不易回缩，若术中不慎损伤易使空气进入导致空气栓塞。3.

锁骨下静脉的特点与临床意义（三）锁骨下静脉穿刺术①体位----平卧，头低足高位床脚抬高约15~25°，以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。

锁骨上穿刺法②穿刺点选择胸锁乳突肌后缘与锁骨之间的夹角的平分线上，距顶点0.5～1.0cm处为进针点。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。③进针方法--穿刺针与身体正中线呈45°角，与冠状面保持水平或稍向前呈15°角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针2~3cm左右即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后导针由原来的方向变为水平，以使导针与静脉的走向一致。④利弊利较锁骨下路安全

--因穿刺过程中针尖前进的方向远离锁骨下动脉与胸膜腔不需经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉，不需要用钢丝导入，到位率较高。很少发生导管误入颈内静脉的情况。弊由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。①体位--在两肩胛骨间放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，使锁骨下静脉与肺尖分开--患者面部转向穿刺者对侧，头部略偏向术者，以减小锁骨下静脉与颈内静脉间的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉②穿刺点--锁骨下缘的中、内1/3交界处（中点内侧1.0cm～2.0cm）③穿刺方向--对向胸锁关节

锁骨下穿刺法穿刺点④优点是临床应用最广泛的静脉穿刺术穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换不影响患者颈部和上肢活动，利于置管后护理只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的⑤缺点穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织血肿，甚至假性动脉瘤如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能

锁骨下静脉穿刺的主要并发症及防范①气胸Pneumothorax进针角度过大或潜行过深，进入胸膜腔所致患者出现呼吸困难、同侧呼吸音↓应及早摄胸片予以证实，并及时作胸腔穿刺减压或闭式引流等处理②血胸Haemothorax

是穿刺时将锁骨下静脉撕裂或穿透，同时将胸膜刺破，血液经破口流入胸膜腔而形成表现：呼吸困难、胸痛和发绀胸片有助于诊断一旦出现肺受压症状，应立即拨出导管，并作胸腔穿刺引流因导管过深，进入并刺激右心房所致将导管退出少许即可③心房纤颤AtrialFibrillation

④臂丛损伤Brachialplexusinjury因穿刺点太靠近锁骨中点外侧所致病人出现放射至手、臂的触电样或麻刺感应立即退出穿刺针或导管由误伤紧邻的锁骨下动脉所致当刺破动脉时，回血鲜红且压力较大，应立即拨出穿刺针，经压迫局部后可不引起明显血肿⑤血肿Hematoma

⑥胸导管损伤Thoracicductinjury左锁骨下静脉穿刺插管时可能损伤胸导管表现：穿刺点渗出清亮的淋巴液应立即拔出导管（一）特点与适应症颈外静脉是颈部最大的浅静脉，管径较粗静脉易于显露，可在直视下穿刺，操作简便、安全并发症少适应症需大量补液而其它静脉穿刺困难患者静脉内高营养治疗抢救危重病人中心静脉压测定介入治疗……

二、颈外静脉穿刺术起始--由下颌后静脉后支、枕静脉、耳后静脉汇合而成行程与注入--沿胸锁乳突肌表面斜向后下，至该肌后缘、锁骨中点上方约2.5cm处穿颈部深筋膜注入锁骨下静脉或静脉角--通常以锁乳突肌后缘为标志将其分为上、下2段（二）颈外静脉的应用解剖体表投影--下颌角与锁骨中点的连线（三）颈外静脉穿刺解剖操作要点仰卧位，肩下稍垫高头尽量后仰偏向对侧

体位

穿刺点下颌角与锁骨上缘中点联线中上1/3处因颈外静脉在胸锁乳突肌表面走行有差异，有人认为不应确定固定穿刺点而应在穿刺前先压迫胸锁乳突肌后缘中点以下部分，待其上段充分充盈显露后以其中点为穿刺点，穿刺针与静脉平行进针缺点置入导管及固定较困难患者活动受限长期留置时易感染是在穿刺的基础上插管进行全胃外高能营养疗法、中心静脉压测定、建立体外循环的重要方法之一，已广泛运用于临床。对四肢及头皮静脉塌陷或硬化而难以穿刺成功者，选择该途径也是可取的。（一）概述（二）应用解剖学基础

特点、体表投影是颈部最粗大的静脉干体表投影--乳突尖与下颌角连线中点至胸锁关节中点的连线

三、颈内静脉穿刺术

起始、行程、注入在颅底颈静脉孔处续于乙状窦在胸锁乳突肌深面、颈动脉鞘内下降上段：位于胸锁乳突肌前缘内侧中段：位于胸锁乳突肌锁骨头前缘深面、颈总动脉后外侧--下段：位于胸锁乳突肌2头间的深面至胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉（三）操作的解剖学要点1.

部位选择首选右颈内静脉--较粗--与头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线，插管容易成功--右侧无胸导管--右侧胸膜顶较左侧为低选择颈内静脉中段穿刺上段（甲状软骨上缘以上）--与颈总动脉、颈内动脉距离较近，且有部分重叠，尤其颈动脉窦在该段位置变化较大，故不宜穿刺下段--位置较深，可以穿刺，有一定难度，但表面标志清楚，其位置在胸锁乳突肌起点两头与锁骨上缘形成的小三角（锁骨上小凹）内的中心。中段---适合穿刺--位置较表浅--操作时视野暴露充分--穿刺时可避开重要的毗邻结构，故较安全2.

患者体位患者多取仰卧位肩部垫枕使头后仰头偏向对侧操作者站于患者头端3.相关准备Coverthepatient’shairwithasurgicalbonnet(帽).ShaveanyfacialorbodyhairPalpatethecarotidpulse.Besuretoidentifyallpertinentlandmarks:--Carotidartery--Trachea--ExternalJugularVein--SternocleidomastoidM.CarotidPulseTracheaExternalJugularv.SternocleidomastoidM.在选定的部位处，针头对准胸锁关节后下方，与皮肤成30~45°角在局麻下缓慢进针，防止穿透静脉后壁。要边进针边抽吸，有落空感并回血表示已进入颈内静脉。进针插管深度--应考虑个体身长与体型，一般自穿刺点到胸锁关节的距离，加上头臂静脉及上腔静脉的长度，右侧约13.3~14.3cm，左侧约为15.8~16.8cm。4.

进针技术5.

穿经层次皮肤→浅筋膜→胸锁乳突肌(下段不通过此肌)→颈动脉鞘→颈内静脉①空气栓塞Airembolism--颈内静脉是上腔静脉系的主要属支之一，离心脏较近，当有心房舒张时管腔压力较低，故穿刺插管时要防止空气进入形成气栓

②淋巴导管损伤Injuryofthelymphaticducts--穿刺时穿刺针进入方向不可过于偏外，应避免损伤因静脉角处的右淋巴导管或胸导管③气胸Pneumothorax--穿刺针不可向后过深以免损伤静脉后外侧的胸膜顶造成气胸

6.主要并发症

（一）适应症外周浅静脉穿刺困难，但需采血标本或需静脉输液用药患者心导管检查术最常用于婴幼儿静脉采血（二）股静脉的起始、行程在收肌腱裂孔处续于腘静脉向上经收肌管→股三角上行至腹股沟韧带中点稍内侧深面移行为髂外静脉

四、股静脉穿刺术（三）股静脉穿刺术2.穿刺点股动脉搏动的内侧0.5～1.0cm，腹股沟韧带下方2～3cm处左手固定好股静脉，穿刺针垂直或与皮肤呈30～40°角刺入1.患者体位

--仰卧位，膝关节微屈，臀部稍垫高，髋关节伸直并稍外展外旋3.

穿经层次：皮肤→浅筋膜→阔筋膜→股鞘→股静脉4.注意事项注意刺入的方向和深度，以免穿入股动脉或穿透股静脉要边穿刺边回抽活塞，如无回血，可慢慢回退针头，稍改变进针方向及深度穿刺点不可过低，以免穿透大隐静脉根部

3.注意事项2.适应症病人有严重外伤、大面积烧伤、大出血、严重感染或伴有休克、