事故致因理论课件

整理ppt整理ppt整理ppt一、事故致因理论的开展整理ppt事故致因理论：事故致因理论是从大量事故的本质原因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析，为事故的预测预防，为改进平安管理工作，从理论上提供科学的完整的依据。整理ppt整理ppt整理ppt整理ppt单一因素归因理论海因里希的工业平安理论是该时期的代表性理论。海因里希认为，人的不平安行为、物的不平安状态是事故的直接原因，企业事故预防工作的中心就是消除人的不平安行为和物的不平安状态。根据海因里希的研究，大多数工业伤害事故都是由于工人的不平安行为引起的。即使一些工业伤害事故是由于物的不平安状态引起的，那么物的不平安状态的产生也是由于工人的缺点、错误造成的。整理ppt人物合一归因理论概述二战后，科学技术飞跃进步。各种新技术、新工艺、新能源、新材料和新产品给工业生产和人们的生活面貌带来巨大变化的同时，也给人类带来了更多的危险。另外，随着战后工业迅速开展带来的广泛就业，使得企业不能像战前那样进行“拔尖〞的人员选择。除了极少数身心有问题的人之外，广阔群众都有时机进入工业部门。工人运动蓬勃开展，企业主不能随意地开除工人，这就使职工队伍素质发生了重大变化。整理ppt人物合一归因理论概述于是，在事故预防工作中比较强调实现生产条件、机械设备的平安。轨迹交叉论、能量意外释放论以及管理失误论是这一时期较典型的事故归因理论。整理ppt流行病理论流行病的病因有三种：①当事者的特征；②环境特征；③治病媒介特征与此类似事故发生考虑：①人的因素②作业环境因素；③引起事故的媒介整理ppt能量一场转移论事故是一种不正常的、不希望的能力转移，各种形式的能力构成了伤害的直接原因。整理ppt轨迹交叉论事故的发生是人的不平安行为和物的不平安状态综合作用的结果。整理ppt系统归因理论概述20世纪50年代以后，科学技术进步的一个显著特征是设备、工艺和产品越来越复杂。战略武器的研制、宇宙开发和核电站建设等使得作为现代先进科学技术标志的复杂巨系统相继问世。这些复杂巨系统往往由数以万计的元件、部件组成，元件、部件之间以非常复杂的关系相连接；人们在开发研制、使用和维护这些复杂巨系统的过程中，逐渐萌发了系统平安的根本思想。整理ppt①以人对信息的处理过程为根底描述事故发生因果关系的事故模型。②以动态和变化的观点为根底的事故模型。整理ppt二、几种有代表性的事故致因理论整理ppt(一)事故因果连锁理论

1．海因里希因果连锁理论海因里希是最早提出事故因果连锁理论的，他用该理论说明导致伤亡事故的各种因素之间，以及这些因素与伤害之间的关系。该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。海因里希提出的事故因果连锁过程包括如下五种因素：第一，遗传及社会环境(M)。遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等对于平安来说属于不良的性格；社会环境可能阻碍人的平安素质培养，助长不良性格的开展。这种因素是因果链上最根本的因素。第二，人的缺点(P)。即由于遗传和社会环境因素所造成的人的缺点。人的缺点是使人产生不平安行为或造成物的不平安状态的原因。这些缺点既包括诸如鲁莽、固执、易过激、神经质、轻率等性格上的先天缺陷，也包括诸如缺乏平安生产知识和技能等的后天缺乏。第三，人的不平安行为或物的不平安状态(H)。这二者是造成事故的直接原因。海因里希认为，人的不平安行为是由于人的缺点而产生的，是造成事故的主要原因。第四，事故(D)。事故是一种由于物体、物质或放射线等对人体发生作用，使人员受到或可能受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。第五，伤害(A)。即直接由事故产生的人身伤害。整理ppt2．博德事故因果连锁理论博德在海因里希事故因果连锁理论的根底上，提出了与现代平安观点更加吻合的事故因果连锁理论。博德的事故因果连锁过程同样为五个因素，但每个因素的含义与海因里希的都有所不同。第一，管理缺陷。对于大多数企业来说，由于各种原因，完全依靠工程技术措施预防事故既不经济也不现实，只能通过完善平安管理工作，经过较大的努力，才能防止事故的发生。企业管理者必须认识到，只要生产没有实现本质平安化，就有发生事故及伤害的可能性，因此，平安管理是企业管理的重要一环。平安管理系统要随着生产的开展变化而不断调整完善，十全十美的管理系统不可能存在。由于平安管理上的缺陷，致使能够造成事故的其他原因出现。第二，个人及工作条件的原因。这方面的原因是由于管理缺陷造成的。个人原因包括缺乏平安知识或技能，行为动机不正确，生理或心理有问题等；工作条件原因包括平安操作规程不健全，设备、材料不适宜，以及存在温度、湿度、粉尘、气体、噪声、照明、工作场地状况(如打滑的地面、障碍物、不可靠支撑物)等有害作业环境因素。只有找出并控制这些原因，才能有效地防止后续原因的发生，从而防止事故的发生。第三，直接原因。人的不平安行为或物的不平安状态是事故的直接原因。这种原因是平安管理中必须重点加以追究的原因。但是，直接原因只是一种外表现象，是深层次原因的表征。在实际工作中，不能停留在这种外表现象上，而要追究其背后隐藏的管理上的缺陷原因，并采取有效的控制措施，从根本上杜绝事故的发生。第四，事故。这里的事故被看做是人体或物体与超过其承受阈值的能量接触，或人体与阻碍正常生理活动的物质的接触。因此，防止事故就是防止接触。可以通过对装置、材料、工艺等的改进来防止能量的释放，或者操作者提高识别和回避危险的能力，佩带个人防护用具等来防止接触。第五，损失。人员伤害及财物损坏统称为损失。人员伤害包括工伤、职业病、精神创伤等。(一)事故因果连锁理论

整理ppt3．亚当斯事故因果连锁理论亚当斯提出了一种与博德事故因果连锁理论类似的因果连锁模型，该模型以表格的形式给出。(一)事故因果连锁理论

整理ppt整理ppt1．能量意外转移理论的概念在生产过程中能量是必不可少的，人类利用能量做功以实现生产目的。如果由于某种原因能量失去了控制，发生了异常或意外的释放，那么称发生了事故。能量引起的伤害分为两大类：第一类伤害是由于转移到人体的能量超过了局部或全身性损伤阈值而产生的。第二类伤害那么是由于影响局部或全身性能量交换引起的。(二)能量意外转移理论

整理ppt2．应用能量意外转移理论预防伤亡事故①用较平安的能源替代危险大的能源。例如：用水力采煤代替爆破采煤；用液压动力代替电力等。②限制能量。例如：利用平安电压设备；降低设备的运转速度；限制露天爆破装药量等。③防止能量蓄积。例如：通过良好接地消除静电蓄积；采用通风系统控制易燃易爆气体的浓度等。④降低能量释放速度。例如：采用减振装置吸收冲击能量；使用防坠落平安网等。⑤开辟能量异常释放的渠道。例如：给电器安装良好的地线；在压力容器上设置平安阀等。⑥设置屏障。屏障是一些防止人体与能量接触的物体。屏障的设置有三种形式：第一，屏障被设置在能源上，如机械运动部件的防护罩、电器的外绝缘层、消声器、排风罩等；第二，屏障设置在人与能源之间，如平安围栏、防火门、防爆墙等；第三，由人员佩戴的屏障，即个人防护用品，如平安帽、手套、防护服、口罩等。⑦从时间和空间上将人与能量隔离。例如：道路交通的信号灯；冲压设备的防护装置等。⑧设置警告信息。在很多情况下，能量作用于人体之前，并不能被人直接感知到，因此使用各种警告信息是十分必要的，如各种警告标志、声光报警器等。(二)能量意外转移理论

整理ppt北京农药二厂废渣中毒(1974年8月10日15时中毒和窒息)

一、事故概况及经过1974年8月10日15时，北京农药二厂污水处理站除油池因违章控除油池内废渣致5人中毒死亡，9人中毒。10日，安次县万庄公社武家营大队3名农民在取得北京市农药二厂污水处理站副组长同意后，与该副组长一起下除油池挖油渣作肥料。下池前，他们先将污水抽出，然后2名农民佩戴过滤式面具，1人在底下掏渣，1人站在脚手板上接力，另外2人在池顶接桶，半小时休息一次。14小时50分排出废液后，掏渣的农民在第二次下池不久便昏倒在池底，脚手板上的农民在抢救时也中毒昏倒。附近的职工闻讯赶来进行抢救，其中未带防护面具的的3人均昏倒在池内。带防硫化氢过滤式面具氧气呼吸器的十余人都有不同程度的中毒，其中9人中毒较重。直至向池内吹入两瓶氧气后，才将中毒的14人救出，其中5人经抢救无效而死亡。

防止能量逆流于人体的措施第六节能量转移论整理ppt二、事故原因分析l．除油池原为处理乐果、敌敌畏废水用的，自1974年5月硫化碱投产后又增加了硫化碱废水，致使硫化碱废水遇乐果、敌敌畏生产中含有氯化氢及氯乙酸等产生硫化氢。北京市防疫站于事故后5天，在废水池内距液面l米处测得，池内空气中硫化氢含量超过最高允许浓度35倍，苯超过347.5倍，且该数字为5天后的样品，已低于事故时的浓度。2．污水处理站的副组长违反化工部颁发的关于罐内作业的有关规定，未办理许可证，未进行分析，也未设监护人便擅自同意并进入废水池协助作业。3．进池挖废渣的农民未经培训，不熟悉面具的性能和使用方法。4．三名参加抢救的人员违反有关规定，未佩戴面具便进行抢救而导致中毒。5．戴防硫化氢过滤器参加抢救的人员违反规定，在含硫化氢350毫克／立方米，苯13900毫克／立方米的环境中，反佩戴可防氨、硫化氢的过滤式面具进池抢救，引起急性苯中毒。

三、防止同类事故的措施1．严格执行进罐作业的规定。2．教育广阔职工了解本岗位所接触的物料的种类、性质及防护措施。各种防毒面具应定点存放，专人保管，以保证使用的平安性。整理ppt(三)基于人体信息处理的人失误事故模型这类事故理论都有一个根本的观点，即：人失误会导致事故，而人失误的发生是由于人对外界刺激(信息)的反响失误造成的。1．威格里斯沃思模型整理ppt例如，试分析某化工成套设备的事故：变化前—成套设备平安地运转了多年；变化1—被一套更好的新设备所替换；变化2—用过的旧设备已经局部解体；变化3—新设备因故未能按预期目标进行生产;变化4—社会或上级管理部门要求重新进行生产；变化5—为生产而恢复旧设备；变化6—急不可待地恢复必要的生产能力；变化7—多数冗余平安机能均未发挥作用；变化8—装置爆炸致使数人死亡。(三)基于人体信息处理的人失误事故模型整理ppt2．瑟利模型瑟利把事故的发生过程分为危险出现和危险释放两个阶段，这两个阶段各自包括一组类似人的信息处理过程，即知觉、认识和行为响应过程。(三)基于人体信息处理的人失误事故模型整理ppt(四)动态变化理论

事故看做由事件链中的扰动开始，以伤害或损害为结束的过程。这种事故理论叫做“P理论〞。整理ppt2．变化一失误理论约翰逊认为：事故是由意外的能量释放引起的，这种能量释放的发生是由于管理者或操作者没有适应生产过程中物的或人的因素的变化，产生了方案错误或人为失误，从而导致不平安行为或不平安状态，破坏了对能量的屏蔽或控制，即发生了事故，由事故造成生产过程中人员伤亡或财产损失。整理ppt2021年9月20日,中卫-贵阳联络线试压作业，排水点EC288处试压头封头突然崩出，管内高压水气流将正在另一段进行漏点处理的3名人员及监护人冲出15-40m远，造成4人不同程度受伤，停放在附近的试压设施不同程度损坏。整理ppt(五)轨迹交叉论

轨迹交叉论的根本思想是：伤害事故是许多相互联系的事件顺序开展的结果。当人的不平安行为和物的不平安状态在各自开展过程中(轨迹)，在一定时间、空间发生了接触(交叉)，能量转移于人体时，伤害事故就会发生。而人的不平安行为和物的不平安状态之所以产生和开展，又是受多种因素作用的结果。整理ppt(五)轨迹交叉论

整理ppt2004年8月27日下午，在深圳市大梅沙盐田坳隧道施工工地，该工程施工单位某公司向某商行所租赁的拖式混凝土泵的随机操作维修工蒋某一人在泵旁，用手持式电动砂轮机进行维修工作。该员工工作中穿拖鞋，时逢阴雨天，地面非常潮湿，因手持式电动砂轮机漏电，导致触电倒下且未能脱离电源。13时30分左右，另一员工发现蒋倒在地上不动，手还握着砂轮机，随即向公司领导和公安机关报案，后经法医鉴定是意外电击死亡。

实例第七节轨迹交叉论整理ppt

事故的直接原因分析

直接原因是在时间上最接近事故发生的原因。轨迹交叉论认为，人的不平安行为和物的不平安状态是事故的直接原因。我国国家标准GB

6442—86?企业职工伤亡事故调查分析规那么?正是基于此，将机械、物质或环境的不平安状态和人的不平安行为规定为事故的直接原因。而且，国家标准GB

6441—86?企业职工伤亡事故分类标准?附录A

中A.6、A.7还较具体规定了不平安状态和不平安行为的类型。笔者认为，轨迹交叉论关于人的不平安行为和物的不平安状态在事故致因中地位的认识，是事故致因理论中的一个重要问题，在这一方面，该理论是正确的。根据轨迹交叉论和上述两个标准，可以分析本起事故的直接原因。实例分析第七节轨迹交叉论整理ppt大庆油田有限责任公司生产平安事故管理方法整理ppt工1.二级单位向公司报告事故程序和时效一般事故B级、C级：

1小时之内报告各二级单位平安主管部门公司平安环保部同时适用于承包商事故信息报告

整理ppt一般事故A级：

30分钟之内报告各二级单位平安主管部门公司平安环保部公司分管平安工作的副总经理立即同时适用于承包商事故信息报告

整理ppt较大及以上事故井喷失控着火炼厂着火爆炸储油罐区泄漏着火长输管线火灾爆炸天然气下游业务爆炸火灾

立即报告各二级单位办公室、平安主管部门公司总经理办公室、平安环保部公司总经理、分管平安工作的副总经理立即报告同时适用于承包商事故信息报告

整理ppt2.事故报告书内容要求事故报告书要求：事故以书面形式报告，情况特别紧急时，可用口头初报，随后书面报告。书面报告内容：〔一〕事故发生单位概况；〔二〕事故发生的时间、地点以及事故现场情况；〔三〕事故的简要经过；〔四〕已造成或可能造成的伤亡人数和初步估计的直接经济损失；〔五〕已经采取的措施；〔六〕其他应当报告的情况。整理ppt3.事故统计发生一般事故B级、C级，事故单位平安主管部门书面或口头报告公司平安环保部后，按照要求将事故根本情况录入HSE信息系统，形成事故快报并上传。发生一般事故A级及以上事故，事故单位应立即提供事故根本情况，由油田公司平安主管部门负责录入HSE信息系统。事故发生后，各级平安主管部门应当在5个工作日内将事故信息录入到HSE信息系统整理ppt中国石油天然气集团公司生产平安事件管理规定中国石油天然气集团公司版权所有整理ppt

一.事件的定义限工一天以下的轻微伤害事件经济损失1000元以下的轻微损失事件没有任何伤害损失的未遂事件整理ppt1.轻微伤害事件是指在工作场所发生的，致使人员受到伤害的情况。按受伤轻重可分为：限工事件医疗事件急救〔箱〕事件整理ppt是指伤员需要专业医护人员治疗，仅在下一个班次不能从事本岗位全部工作，只能从事本岗位局部工作或其他岗位工作的情况。〔1〕限工事件：整理ppt

例1：某单位测量员收工上载人卡车时，由于手抓部位不合理，将手卡在蹬车扶梯与后挡板的间隙中间，导致左手食指表皮挤伤一公分左右，在现场进行了简单的处理后，回到营地后由队医进行了包扎处理，后转至后勤工作。整理ppt例2：炊事员张某在食品加工过程中，左手食指被菜刀划伤，自己处理后转到炊事班其他岗位工作。整理ppt〔2〕医疗事件

是指伤员需要专业医护人员治疗，但不影响下一班次工作的情况。整理ppt例如：井监王某上车取炮线时，因炮线堆压，拽拉时用力过大，不小心向后摔倒，导致右小腿碰破出血，经队医处理，次日进行正常作业。整理ppt〔3〕急救〔箱〕事件是指伤员仅需现场一般性处理，且不影响下一班次工作的情况。与工作相关的轻微伤害或轻微疾病，由急救员或具备同样能力的人员处理即可，而不一定需要专业医护人员处理的情况。整理ppt例如：某推土机车间修理工张某在检查推土机底盘漏油情况时，由于作业空间狭小，在进出推土机底盘时右腿膝盖处擦伤，经过消毒处理右腿膝盖无碍，继续从事本职工作。整理ppt2.轻微损失事件是指在工作场所发生的，造成企业直接经济损失〔设备损坏或物料损失等〕1000元以下，但没有人员受伤的情况。整理ppt3.未遂事件

是指在工作场所已经发生但没有造成人员受伤或直接经济损失的情况。

有可能造成人们所不期望后果未产生疾病、伤害、损坏或其他损失。整理ppt例1：一维修人员在用铲刀铲除刹车毂上的泥土时，铲刀打滑，差一点将腿部铲伤。整理ppt例2：国际施工某队一员工现场作业时，一条蛇突然蹦到了其靴子上咬了靴子一口，幸运的是该员工只是受到惊吓，身体没有受到伤害。整理ppt例3：某队员工路经监督营房车车时，由于当时风大，突然从营房车顶掉下一个小型卫星接收器，砸在其身旁一米开外的地方，但未造成损伤。

整理ppt二.现场事件报告程序和时效事件现场有关人员现场负责人〔直接领导〕立即进行应急处置立即报告由基层站、队级单位负责纸质记录填报，即填报?生产平安事件报告分析单?整理ppt事件发生单位相关作业人员风险评估及时告知调查分析经验分享进行对高风险事件整理ppt二级单位事件分析二级单位事件统计分析事件原因及规律定期通报制定落实措施

找出定期整理ppt信息录入二级单位应对报告的事件及时反响，并制定奖励方法，鼓励员工发现和报告生产平安事件。事件发生单位在5个工作日内，将事件录入集团公司HSE信息系统，实现共享。整理ppt事件经过：2021年2月22日17点左右，一名维修工石某，临时代替清洁工在注水泵房清扫卫生，清扫过程中，机械性地用拖布擦拭联轴器护罩，拖布被高速旋转〔时速接近3000转/分〕的连轴器卷走，石某惊吓片刻后，跑去汇报，操作人员将泵停止。现场发现拖布手柄断成