双相障碍治疗2

双相情感障碍的药物治疗

河北省精神卫生中心

情感障碍二科

桑文华主要内容1、心境稳定剂概述作用机制、选择、副反应处理及药物相互作用2、双相障碍中抗抑郁剂的使用3、双相障碍共病的治疗双相障碍共病其他精神障碍的治疗双相障碍共病躯体疾病的治疗4、双相障碍特殊人群的治疗主要内容1、心境稳定剂概述作用机制、选择、副反应处理及药物相互作用2、双相障碍中抗抑郁剂的使用3、双相障碍共病的治疗双相障碍共病其他精神障碍的治疗双相障碍共病躯体疾病的治疗4、双相障碍特殊人群的治疗心境稳定剂（MoodStabilizerMSs）

—定义：具有下列作用的药物有效治疗躁狂和/或抑郁发作长期使用可有效预防躁狂和/或抑郁的复发但不会引起转相、变频

—传统的MS：碳酸锂、丙戊酸钠、卡马西平

—候选的MS：拉莫三嗪、加巴喷丁、氯氮平、奥氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑和齐拉西酮等

心境稳定剂的作用机制特点GoodnickPJ.ExpertOpinPharmacother.2006;7(4):401-10.作用卡马西平丙戊酸盐拉莫三嗪锂盐钠离子通道阻断抗谷氨酸作用拟γ-氨基丁酸能效应神经保护阻断点燃发展阻断点燃效应条件耐受单胺类递质细胞内信号+++：显著；++：中度；+；轻微；±：弱；-：无；NA：不适用；R：尚待确认心境稳定剂的作用机制特点GoodnickPJ.ExpertOpinPharmacother.2006;7(4):401-10.作用卡马西平拉莫三嗪锂盐丙戊酸盐钠离子通道阻断抗谷氨酸作用拟γ-氨基丁酸能效应神经保护阻断点燃发展阻断点燃效应条件耐受单胺类递质细胞内信号+++：显著；++：中度；+；轻微；±：弱；-：无；NA：不适用；R：尚待确认通过抑制GABA氨基转换酶（GABA-T）和抑制琥珀酸半醛脱氢酶（SSAD），使脑内GABA含量增加，与抗躁狂作用相关心境稳定剂的作用机制特点GoodnickPJ.ExpertOpinPharmacother.2006;7(4):401-10.作用卡马西平拉莫三嗪锂盐丙戊酸盐钠离子通道阻断抗谷氨酸作用拟γ-氨基丁酸能效应神经保护阻断点燃发展阻断点燃效应条件耐受单胺类递质细胞内信号+++：显著；++：中度；+；轻微；±：弱；-：无；NA：不适用；R：尚待确认作用于Na+通道或K+通道，抑制电压敏感的Na+通道（VSSCs），可减少Na+流入，进而降低谷氨酸兴奋性神经传导，增强GABA的抑制作用。心境稳定剂的作用机制特点GoodnickPJ.ExpertOpinPharmacother.2006;7(4):401-10.作用卡马西平拉莫三嗪锂盐丙戊酸盐钠离子通道阻断抗谷氨酸作用拟γ-氨基丁酸能效应神经保护阻断点燃发展阻断点燃效应条件耐受单胺类递质细胞内信号+++：显著；++：中度；+；轻微；±：弱；-：无；NA：不适用；R：尚待确认有证据表明，严重情绪障碍可能与神经适应性和细胞恢复性的损伤有关。动物实验和体外细胞培养研究证明丙戊酸钠（Valproate，VPA）具有神经元保护作用，可增加轴突再生和神经元存活。

心境稳定剂的作用机制特点GoodnickPJ.ExpertOpinPharmacother.2006;7(4):401-10.作用卡马西平拉莫三嗪锂盐丙戊酸盐钠离子通道阻断抗谷氨酸作用拟γ-氨基丁酸能效应神经保护阻断点燃发展阻断点燃效应条件耐受单胺类递质细胞内信号+++：显著；++：中度；+；轻微；±：弱；-：无；NA：不适用；R：尚待确认调节5-HT、NE、DA功能，稳定心境作用。

心境稳定剂的作用机制特点GoodnickPJ.ExpertOpinPharmacother.2006;7(4):401-10.作用卡马西平拉莫三嗪锂盐丙戊酸盐钠离子通道阻断抗谷氨酸作用拟γ-氨基丁酸能效应神经保护阻断点燃发展阻断点燃效应条件耐受单胺类递质细胞内信号+++：显著；++：中度；+；轻微；±：弱；-：无；NA：不适用；R：尚待确认VPA通过激活多种信号转导途径发挥神经营养作用，能阻止神经细胞凋亡。心境稳定剂——碳酸锂

—药物代谢特点：不与血浆蛋白结合，不参与代谢，无代谢产物；肾小球滤过的锂在近曲小管和钠竞争重吸收。

—可能的作用机制抑制腺苷酸环化酶，降低环磷酸腺苷含量，从而降低DA受体的敏感性；促进5-HT合成，使其含量增加；干扰参与离子转运、膜泡运输、信号转导、细胞骨架再组合；影响脑内儿茶酚胺的转换、促进重吸收、增加MAIO活性以及降低受体敏感性；促进谷氨酸再摄取、降低谷氨酸受体功能。

心境稳定剂——碳酸锂优势：

—对急性躁狂疗效60-80%—锂预防抗抑郁剂转躁效好转躁率10-12%，优于单用抗抽搐剂或不用MS者（约45%±）

—对双相抑郁有一定疗效，对难治抑郁有增效作用预防双相复发，尢以BPI首选

—维持治疗中锂的预防自杀用锂时，自杀行为下降85.7%停用锂，自杀危险增加7.5倍

—维持治疗期间血锂也应在0.6mmol/L以上不足之处：

—起效慢，10－14天

—对混合性及RC效不好（分别为35%、25%）

—对双相抑郁急性发作效不如抗躁狂，但维持治疗可防抑郁复发

—过去躁狂发作4次以上者效不好

—对严重躁狂效不好

—安全性差：治疗量与中毒量接近，甲状腺及肾功损害心境稳定剂——碳酸锂心境稳定剂——丙戊酸钠

—药物代谢特点：与血浆蛋白结合高度结合，在肝脏代谢，轻度抑制细胞色素3A4酶，抑制2C19和2C9酶；多数与葡萄糖醛酸结合排出。

—可能的作用机制抑制GABA转移酶和琥珀酸半醛脱氢酶来增加脑内GABA含量。心境稳定剂——丙戊酸钠

优势：

—混合性：急性80%，预防80%—RC：躁狂急性70%，预防80%

抑郁急性42%，预防45%—双相躁狂：41-71%—对严重躁狂效优于锂

—起效较锂快，5天后达到有效剂量

—预防双相复发有效，与锂相似，且耐受性较好

Calabrase，1993；Bowden，1994；1996；Pope，1991对预防复发丙戊酸和锂没有显著差异;

但耐受性丙戊酸优于锂TomofumiMiura,etal..Lancet2014Oct,1：351-359GeddesJR,etal.Lancet.2010.375(9712):385-95.锂盐合并丙戊酸钠优于两者单用英国、法国、意大利和美国41个中心，330例双相Ⅰ型患者，研究期为2年，主要终点为需要介入治疗的心境发作不足之处：

—对双相急性躁狂疗效略差于锂

—对双相抑郁效微，不如锂

—不良反应：胃肠道（轻），神经系统有思睡、手颤、共济失调、兴奋不安等，少见。过敏、血小板减少、白细胞减少、转氨酶升高，稀见。

心境稳定剂——丙戊酸钠

心境稳定剂——卡马西平

—药物代谢特点：诱导肝内CYP3A4酶，增加其他药物代谢。—可能的作用机制降低细胞膜Na+,Ca2+的通透性，使兴奋性下降；增高GABA的在突触后的作用。

心境稳定剂——卡马西平

临床适应症同丙戊酸钠不足之处：—常见眩晕感、头痛、思睡、共济失调—少见者有口干、恶心、呕吐、腹泻、皮疹—偶见白细胞或血小板减少、再障贫血、肝肾功能失常第二代抗精神病药物

（包括利培酮、奥氮平、喹硫平等）

—除抗精神病作用外，具有较好心境稳定作用

—单用可改善双相躁狂、抑郁、混合性及快速循环

—与MS合用提高疗效

—可与MS合用于维持治疗，预防BP复发

—转抑郁率低于Hal10.1%，Olan6.3%（12W）第一代抗精神病药物

—临时用于伴精神病性症状者躁狂过度兴奋及行为障碍

—可诱发转抑郁

—不良反应使之不宜用于维持治疗

心境稳定剂选择的考虑因素症状特点双相发作类型年龄躯体状态过去治疗反应不良反应药物相互作用经济状况中华医学会，中国双相障碍防治指南，2007

心境稳定剂的疾病选择急性躁狂或轻躁狂发作

首选锂盐治疗，如对锂盐缺乏疗效，则选用丙戊酸盐或卡马西平，或在锂盐的基础上加用丙戊酸盐。对锂盐有禁忌者，则选用丙戊酸盐。快速循环发作或混合性发作首选丙戊酸盐，或与抗精神病药联合用药治疗。难治性病例可联合应用锂盐和丙戊酸盐或卡马西平。若仍无效，可在原治疗基础上加用可用于治疗躁狂的抗精神病药或加用增效剂。心境稳定剂常见不良反应及处理－消化道反应频繁的恶心，呕吐，腹泻等症状减少心境稳定剂（多数为碳酸锂）的剂量维持水电解质平衡。输液促进锂盐的排泄，查电解质，如出现电解质紊乱，尤其是钾低时要及时补钾，可通过静脉或口服途径。若减量仍不能改善患者的症状，则必须停用心境稳定剂。患者的不良反应消失，恢复正常的饮食后适时加心境稳定剂或换用其他抗精神病药，但宜比前次的剂量低。

肝脏损害、肾脏损害时的处理对肝脏不良反应主要表现在肝酶（ALT、AST、LDH等）升高，且与剂量相关，如果合并胆红素和其他肝脏指标的升高，往往预示着肝脏出现了更严重的问题。肝损的发生率较高，出现肝脏损害或肾脏损害时则给予相应的护肝或护肾处理。转胺酶轻度升高时可给予口服护肝药益肝灵、联苯双脂或清肝片等药。如果转胺酶经过处理后不降反而继续升高，则可考虑使用静脉护肝药物等。同时减少药物剂量，或者换药。必要时请传染科协助治疗。血液系统不良反应时的处理白细胞下降轻度下降时，可给予口服升白细胞的药物如利血生、鲨肝醇、维生素B4或者升白胺等。若出现进行性下降则需停药，同时可考虑使用惠尔血等升白细胞的药物，同时隔离患者，防止感染。血小板下降时，要严密观察有无皮下或内脏出血，严重时需停用心境稳定剂，使用止血的药物，也可请血液内科协助治疗。卡马西平所致的不良反应处理出现剥脱性皮炎、系统性红斑狼疮，应立即停用该药物，请皮肤科协助处理。上述不良反应消失后，要换用别的药物治疗。出现再生障碍性贫血时，应立即停用该药，请血液科协助处理。锂中毒的处理轻度中毒时表现为不良反应的加重，可按前述的消化道反应处理。中重度中毒立即停用碳酸锂查电解质，维持水电解质平衡输液促进排泄氨茶碱碱化尿液，甘露醇渗透性利尿，不宜使用排钠利尿药和噻嗪类利尿药。严重病例可行血液透析及对症支持治疗。

碳酸锂的药物相互作用（一）（促进5-HT合成）与SSRIs抗抑郁药合用时，会增加发生5-羟色胺综合征的危险，要控制SSRIs的剂量；与碘化物合用，可促发甲状腺功能低下（锂离子抑制甲状腺素合成及阻止释放）。与氯丙嗪合用时，使该药的血药浓度降低；

碳酸锂的药物相互作用（二）与排钠利尿剂合用，使锂重吸收增加，血锂浓度升高，容易出现中毒。吲哚美辛和比索洛尔及某些新的非甾体抗炎药物（吡罗昔康）可降低锂的清除率，增高血锂浓度。阿司匹林和对乙酰氨基酚不影响；脱水药物（速尿）、低盐饮食、高龄、肾疾病均可使血锂水平增加。丙戊酸钠的药物相互作用（一）CYP1A2CYP2C9CYP2C19CYP3A4尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶丙戊酸钠抑制抑制轻度抑制√广泛抑制氯氮平√√√√√√√√√√奋乃静√√√氯丙嗪√√氟哌啶醇√√√√√√√√主要经过该酶代谢√√次主要经过该酶代谢√次要经过该酶代谢丙戊酸钠增加氯氮平血浓度，控制氯氮平用量丙戊酸钠的药物相互作用（二）CYP1A2CYP2C9CYP2C19CYP3A4尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶丙戊酸钠抑制抑制轻度抑制√广泛抑制阿米替林

√√√√√√氯丙咪嗪√√√√√√√√氟西汀√√√√√√√帕罗西汀√√√√√√√√√√√主要经过该酶代谢√√次主要经过该酶代谢√次要经过该酶代谢增加阿米替林血浓度50-60%，需监测阿米替林血浓度增加氯丙咪嗪中毒危险性，表现抗胆碱能（激越、意识模糊、心动过速、尿潴留）和抗组胺能中毒体征(嗜睡、紧张、失眠等)丙戊酸钠的药物相互作用（三）CYP1A2CYP2C9CYP2C19CYP3A4尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶丙戊酸钠抑制抑制轻度抑制√广泛抑制拉莫三嗪

√√√√√√√√（弱诱导）卡马西平√√√√苯巴比妥√√√√√苯妥英钠√√√√√√√√√√√主要经过该酶代谢√√次主要经过该酶代谢√次要经过该酶代谢增加卡马西平和拉莫三嗪血浓度，引起中毒，应减量；拉莫三嗪减半抑制代谢，增加苯妥英钠和苯巴比妥血浓度丙戊酸钠的药物相互作用（四）CYP1A2CYP2C9CYP2C19CYP3A4尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶丙戊酸钠抑制抑制轻度抑制√广泛抑制地西泮√√√√氯硝西泮√√√√√√主要经过该酶代谢√√次主要经过该酶代谢√次要经过该酶代谢轻度增加地西泮和氯硝西泮浓度，增加中毒症状，比如过度镇静和呼吸抑制丙戊酸钠和氯硝西泮合用引起失神性癫痫。（临床）丙戊酸钠和氯硝西泮合用治疗难治性癫痫。（文献资料）丙戊酸钠的药物相互作用（五）利培酮增加丙戊酸钠血浓度：不典型抗精神病药物总的无显著性影响药物血浓度，但已有利培酮增加丙戊酸钠血浓度的报告安非他酮增加丙戊酸钠血浓度：安非他酮重度抑制2D6酶，丙戊酸钠未经2D6酶代谢，理论上不影响丙戊酸钠血浓度，研究提示：安非他酮增加丙戊酸钠血浓度丙戊酸钠的药物相互作用（六）卡马西平降低丙戊酸钠血浓度：丙戊酸钠次要经3A4酶代谢，卡马西平虽诱导3A4酶，理论上降低丙戊酸钠功效，应该监测丙戊酸钠血浓度。拉莫三嗪降低丙戊酸钠血浓度：拉莫三嗪弱诱导尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶，增加丙戊酸钠与葡萄糖醛酸结合，增加丙戊酸钠清除38%，降低丙戊酸钠浓度苯巴比妥降低丙戊酸钠血浓度：苯巴比妥诱导尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶，理论上增加丙戊酸钠与葡萄糖醛酸结合，降低丙戊酸钠浓度。丙戊酸钠的药物相互作用（七）雌激素降低丙戊酸钠血浓度：含雌激素口服避孕药物诱导尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶，增加丙戊酸钠与葡萄糖醛酸的结合降低丙戊酸钠血浓度。研究报道：未改变降糖药情况下，增加丙戊酸钠剂量出现低血糖，丙戊酸钠与降糖药物有协同作用，直接或间接参与低血糖反应的发生发展。吸烟和帕罗西汀不改变丙戊酸钠血浓度。丙戊酸钠的药物相互作用（八）

与华法林、肝素和溶栓药合用增加出血风险与阿司匹林或双嘧达膜合用增加丙戊酸盐的药效和毒性，另外由于减少血小板聚集而延长出血时间。与甲氰咪呱或红霉素合用，由于肝脏代谢减少使其水平增高。丙戊酸钠的药物相互作用（九）与广谱碳青霉烯类抗生素（美罗培南）合用时会显著降低丙戊酸钠血药浓度，增加患者病情复发的危险，建议用药过程中检测药物浓度。卡马西平的药物相互作用（一）CYP1A2CYP2C9CYP2C19CYP3A4尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶卡马西平诱导诱导诱导强诱导诱导氯氮平√√√√√√√√√√奋乃静√√√氯丙嗪√√氟哌啶醇√√√√√利培酮√√20%奥氮平√√√√√√√√√√√齐拉西酮√√1/3喹硫平√√√阿立哌唑√√√√√√主要经过该酶代谢√√次主要经过该酶代谢√次要经过该酶代谢降低氟哌啶醇浓度50%，恶化症状降低氯氮平浓度50%，降低疗效。两者均引起白血病降低，不主张联用。突然停卡马西平使氯氮平浓度上升100%引起神经毒性和WBC下降危险降低利培酮浓度50%，恶化症状降低奥氮平血浓度30-50%，阿立哌唑88%，齐拉西酮27%（无临床意义）增加卡马西平代谢产物的毒性水平3.4倍卡马西平常见药物的相互作用（二）CYP1A2CYP2C9CYP2C19CYP3A4尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶卡马西平诱导√√诱导诱导强诱导√√诱导阿米替林√√√√√√√√√√√氯丙咪嗪√√√√√√√√√氟西汀轻度抑制√√抑制√√中度抑制√√√米氮平√√√√帕罗西汀√√√√√√√√舍曲林√√√文拉法辛抑制√√√抑制√√√√√√主要经过该酶代谢√√次主要经过该酶代谢√次要经过该酶代谢三环类抗抑郁药物浓度下降降低米氮平、帕罗西汀、舍曲林血浓度卡马西平常见药物的相互作用（二）CYP1A2CYP2C9CYP2C19CYP3A4尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶卡马西平诱导√√诱导诱导强诱导√√诱导阿米替林√√√√√√√√√√√氯丙咪嗪√√√√√√√√√氟西汀轻度抑制√√抑制√√中度抑制√√√米氮平√√√√帕罗西汀√√√√√√√√舍曲林√√√文拉法辛抑制√√√抑制√√√√√√主要经过该酶代谢√√次主要经过该酶代谢√次要经过该酶代谢抑制卡马西平代谢，使其浓度增加25%卡马西平常见药物的相互作用（三）CYP1A2CYP2C9CYP2C19CYP3A4尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶卡马西平诱导诱导诱导强诱导诱导丙戊酸钠√√√拉莫三嗪

√√√√√苯巴比妥√√苯妥英钠√√√√√√√√√√√地西泮√√√√√氯硝西泮√√√阿普唑仑√√√√√√√√主要经过该酶代谢√√次主要经过该酶代谢√次要经过该酶代谢丙戊酸钠次要经过3A4酶代谢，理论上影响不大，实际上降低丙戊酸钠功效，需要检测丙戊酸钠血浓度浓度下降54%降低三者浓度卡马西平常见药物的相互作用（四）卡马西平降低雌激素和孕激素功效：口服避孕药中的雌激素和孕激素均经过3A4酶代谢，卡马西平可以加速雌激素和孕激素代谢，导致意外妊娠吸烟不影响卡马西平浓度：理论上卡马西平1A2代谢，吸烟诱导1A2代谢，实际上很少降低卡马西平血药浓度。奥卡西平常见药物的相互作用是卡马西平的10-酮基结构类似物代谢途径与卡马西平不同，没有自身诱导，药物相互作用少抑制CYP2C19，高剂量诱导3A4，使拉莫三嗪血浓度下降29%与锂盐合用增加神经毒性主要内容1、双相情感障碍的规范化治疗2、心境稳定剂概述作用机制、选择、副反应处理及药物相互作用3、双相障碍中抗抑郁剂的使用4、双相障碍共病的治疗双相障碍共病其他精神障碍的治疗双相障碍共病躯体疾病的治疗5、双相障碍特殊人群的治疗抗抑郁剂（ADs）

—ADs用于治疗BP-D是应非常严肃思考和对待的问题

—ADs只能用于严重而病程又长的BP-D者，对于轻度、中度BP-D不宜使用ADs(1)—混合性发作及RC的抑郁发作原则上禁用ADs，可选用拉莫三嗪、第二代抗精神病药

—ADs使BP-D缓解后，是否需ADs维持治疗有不同意见

1、BP-D缓解后应及时停ADs，ADs维持治疗增加转躁率，维持治疗只适用于停ADs后BP-D就复发者（约占中的15-20%）2、BP-D缓解后41例继续使用ADs维持治疗一年以上者BP-D复发者占36%，而43例停药者一年内复发为70%抗抑郁药物在双相抑郁治疗中的再评价49不推荐抗抑郁药物单药治疗双相抑郁患者；避免使用三环类抗抑郁药物和文拉法辛；抗抑郁药物不能用来治疗目前为混合发作或既往有快速循环病史的患者；在双相抑郁的急性期，SSRI和安非他酮可以联合心境稳定剂作为一线治疗选择，但只能是短期治疗，在抑郁症状完全缓解后的6-8周后需要逐渐减量并停用。YathamLN,etal.BipolarDisorder,2012.世界生物精神病学协会基金会（WFSBP）•一种抗抑郁剂联合一种心境稳定剂，既可治疗抑郁，又能降低转躁危险，应列为双相抑郁治疗的一线方案。•注意：该方案不仅是针对双相抑郁，也针对单相抑郁患者抗抑郁剂引起转相的危险因素

1、发病年龄小、女性；2、躁狂发作既往史

3、双相I型家族史；4、环性心境障碍

5、情感旺盛气质；6、甲状腺机能减退

7、心境障碍频繁发作；8、不典型抑郁症状频度高主要内容1、双相情感障碍的规范化治疗2、心境稳定剂概述作用机制、选择、副反应处理及药物相互作用3、双相障碍中抗抑郁剂的使用4、双相障碍共病的治疗双相障碍共病其他精神障碍的治疗双相障碍共病躯体疾病的治疗5、双相障碍特殊人群的治疗双相障碍共病极为常见

糖尿病躯体疾患心血疼痛管病肥胖偏头痛双相障碍物质人格滥用障碍进食ADHD障碍精神障碍焦虑冲动控制障碍障碍双相障碍共病精神科疾病焦虑谱系障碍常见:1、惊恐障碍15%-20.8%2、广泛性焦虑障碍10%-30%3、恐怖障碍8%-47.2%4、强迫障碍5%-35%5、创伤后障碍25%-40%双相障碍与边缘型人格障碍常共病17%酒或物质依赖共病BD患者29%-49%注意缺陷障碍共病双相障碍11.1-35%BPD共病A药物药物BPD共病对治疗影响示意图

BPD共病对治疗的影响（1）

治疗受限、矛盾，药物联合治疗，药物、疾病间相互作用，依从性下降病理混杂，达到心境稳定需要更长时间和更大剂量的药物治疗病情更频繁波动，容易发生快速循环、每一次发作后症状更加严重心理治疗阻抗强，治疗难度增加

BPD共病对治疗的影响（2）症状交织不清，疗效评估困难自杀率增加、对锂盐反应较差研究困难，规律不清，需要个体化（共病意味着难治）双相情感障碍系统治疗增强项目(STEP-BD):要想获得心境稳定必须采取复杂的药物治疗方案。BPD共病躯体疾病对治疗的影响（3）与躯体疾病的共病增加了BPD患者的病死率,BPD也加重躯体疾病功能康复难度更大，回归社会过程更长，出现波折的机会更多回归社会，重建社交圈子的困难更大遇挫折发生退行性行为更常见复发/复燃的机会更多BPD共病的治疗原则（一）整体观念：根据患者共病精神障碍、躯体障碍情况，采取药物治疗、物理治疗、心理治疗和危机干预等相结合的综合治疗措施，平衡BPD与其他共患疾病间的治疗。坚持治疗主要问题为主，兼顾处理共病的原则。以现有最新治疗指南为基础BPD共病的治疗原则（二）如无特殊，原则上优先治疗BDP，选择药物避免对双相不利影响，考虑共病各方的利弊。尽量维持期治疗共病。BPD共病的治疗原则（三）制定方案时需要考虑患者一般情况、躯体疾病、精神障碍共病等因素，选择适当的药物。具体情况具体分析。关注个体既往治疗效应，治疗体验，家族治疗效应，特定药物的不良反应，药物相互作用，怀孕、哺乳等。共同参与决策由于BPD共病患者自杀风险高，应该对患者自杀风险认真评估；采取有效干预措施。密切治疗同盟，讨论自杀态度。BPD共病的治疗原则（四）不同药物对代谢酶的影响药物蛋白结合率药物作用机制平衡药物安全性与有效性要综合考虑药物之间的相互作用，药物与疾病之间的相互作用。儿童青少年BD共病治疗指南儿童及青少年双相障碍基金会(CABF)双相障碍指南——共病精神障碍的治疗治疗共病障碍之前，须首先稳定双相障碍症状。当症状稳定后，方可评估治疗共病的必要性。如共病症状影响到患儿的心理社会或学习功能，应予以治疗相比某些药物，心理社会疗法通常不会引起情绪失调，无加重双相障碍症状的风险，因此推荐在合适时使用心理社会疗法。认知行为疗法有助于抑郁、焦虑和强迫性障碍的治疗；人际心理治疗可有效治疗青少年中的重性抑郁对多种共病患儿，推荐在双相障碍治疗后单独有序地治疗每种共病，每次引入单种药物，以利于辨别每种药物的疗效与不良反应由于双相障碍患儿的自杀行为相比其他精神障碍更常见，对儿童和青少年患者应评估是否存在这些症状主要内容1、双相情感障碍的规范化治疗2、心境稳定剂概述作用机制、选择、副反应处理及药物相互作用3、双相障碍中抗抑郁剂的使用4、双相障碍共病的治疗

双相障碍共病其他精神障碍的治疗双相障碍共病躯体疾病的治疗5双相障碍特殊人群的治疗BPD共病焦虑障碍治疗面临的挑战在美国流行病学责任区研究(ECA)调查中，BPD共病的焦虑障碍包括惊恐障碍（20.8%）、强迫症（21.0%）、社交恐惧症（13.3%）。焦虑障碍对BPD影响：残留症状多，预后较差，较多的药物滥用率、较高自杀的风险等。治疗焦虑抑郁的抗抑郁药能够诱发躁狂。标准心境稳定剂疗效较差(锂盐等)。大大增加了使用BZD机会。BPD对焦虑障碍影响：躁狂状态禁用抗抑郁药物治疗焦虑障碍；抗精神病药是治疗焦虑障碍的二线药物，此时变成了一线药物BPD共病焦虑障碍:抗抑郁药诱发躁狂的风险?纳入51例难治性双相障碍患者的研究显示，单用抗抑郁药物可引起患者躁狂发作和循环加速BirmaherB等人对2025名平均年龄5~19岁患者(惊恐障碍n=42，其他焦虑障碍n=407，无焦虑障碍n=1576)的研究结果表明2相比其他焦虑障碍患者或非焦虑障碍人群，惊恐障碍(PD)患者共易出现共病双相障碍(19.0%VS5.4%VS7.1%)PD患儿常因躯体症状(如呼吸短暂或胸痛)首先到基层医疗单位就诊，由于抗抑郁药可加重隐藏的躁狂症状，在诊断前应仔细排除双相障碍的存在

BPD共病焦虑障碍治疗对策1心境稳定剂合并第二代抗精神病药对于BPD共病焦虑障碍治疗已被研究结果支持。心理社会干预：CBT一线抗焦虑药物：SSRIs因增加转躁和复发风险，临床使用需谨慎。有推荐：足量的抗躁狂药物基础上加用足量的SSRI类药物。SSRI至少12-16个月。选择：舍曲林、草酸西酞普兰等不易转躁SSRIs.

BPD共病焦虑障碍治疗对策2二线抗焦虑药物苯二氮卓类，有物质依赖风险，不宜长期使用。焦虑障碍的分型：丙戊酸盐，加巴喷丁对社交性焦虑有效。【有效剂量】；QUE能够减轻社交性焦虑和广泛性焦虑,剂量300-600mg/d物理治疗：rTMS，脑电生物反馈可能需要多种联合治疗

BPD共病ADHD治疗面临的挑战有研究调查了159名BPD患者，16.3%可诊断为ADHD,10.7%可诊断为成人ADHD。BPD对ADHD影响：认知、社会功能受损加重。ADHD疗效更差，学习困难。有关治疗可能加重注意力等认知功能。锂盐治疗青少年BPD的效果和安全性都是较好的,关于儿童研究的很少。FDA批准阿立哌唑和喹硫平可以联合锂盐或丙戊酸盐治疗10岁以上的BPD-1。

BPD共病ADHD治疗面临的挑战ADHD对BPD影响：中枢性兴奋剂可能诱发躁狂。治疗不合作，合并品行障碍。State等(2004)在一篇综述中提到,患有BPD的青少年若与ADHD共病则预示着锂盐抵抗.

患者易出现EPS，男性推荐用丙戊酸，少女因可能导致多囊卵巢综合征不用。

BPD共病ADHD治疗对策心境稳定剂：丙戊酸治疗BPD疗效好于锂盐、卡马西平.一般用于BPD有混合特征、快速循环型。二代抗精神病药：伴有精神病性症状者。认知行为心理治疗注意年龄、肝功、说明书问题。Wilens等(2003)发现安非他酮(bupropion)缓释剂(能抑制多巴胺回收,加强突触后多巴胺活性),对治疗有BPD诊断的ADHD有效,而且不会显著的激活躁狂.但也要合并防转躁药物一般维持期治疗ADHD

BPD共病物质使用障碍治疗面临的挑战？美国共病复测研究(NCS-R)：BPD共病物质使用障碍42.3%；STEP-BD：50%。物质使用障碍对BPD影响：美国:共病酒依赖的BPD自杀企图风险明显增加。STEP-BD研究：共病物质使用障碍的BPD更容易从抑郁发作转相至躁狂、轻躁狂或混合发作。对于锂盐或/和丙戊酸盐等心境稳定剂治疗反应不理想。DSM-5新分类：药物/物质所致双相及相关障碍。BPD共病物质使用障碍治疗面临的挑战？点燃效应：一种现象会增加另一种现象产生的敏感性。有理论认为BPD是一种“神经元点燃”现象，即病程不断加快，发作间的缓解持续时间不断缩短；可卡因中毒和酒精戒断均可引起神经元的“点燃”，因此物质滥用可能导致BPD病程和预后的恶化。

BPD对物质使用障碍影响BPD人格特征追求冒险，使患者更可能共病酒精、物质使用障碍。依从性减低。遗传同源性：酒精依赖和BPD有共同的遗传学路径。往往会在抑郁时自己用药解决问题，或者试图保持自己的躁狂或轻躁狂状态。BPD共病物质使用障碍的患者可能也对丙戊酸等强效“抗点燃剂”反应更好。中脑边缘DA能系统可调节酒精犒赏效应。小剂量抗精神病药物能够减轻酒精依赖。BPD共病酒依赖的治疗对策1一般的治疗原则缓慢戒酒；维持电解质平衡；予以营养支持；给予大量B族维生素，促进酒精代谢，减轻体内蓄积;防止感染；给予小剂量抗精神病药物、抗焦虑抑郁药物、情绪稳定剂(丙戊酸钠、锂盐等)控制精神症状或情感障碍；加强心理治疗,增强病人战胜戒酒的信心。BPD共病酒依赖的治疗对策2一线用药应首选情绪稳定剂丙戊酸盐。一项RCT研究显示,丙戊酸盐可以有效减少酒依赖共病BPD的严重饮酒行为(女性>4标准杯/日,男性>5标准杯/日)。提高5-HT系统水平既能改善抑郁及焦虑症状,也能降低对酒精的依赖。基于这种理论,近年来多选用SSRIs治疗酒依赖患者，如舍曲林200mg/d。主要内容1、双相情感障碍的规范化治疗2、心境稳定剂概述作用机制、选择、副反应处理及药物相互作用3、双相障碍中抗抑郁剂的使用4、双相障碍共病的治疗双相障碍共病其他精神障碍的治疗

双相障碍共病躯体疾病的治疗5、双相障碍特殊人群的治疗

BPD与心血管疾病治疗面临挑战BPD中脑血管疾病、冠心病以及急性心梗风险较正常人群高两倍。BPD出现心血管危险比一般人群早4-20年。BPD死于心血管疾病年龄，比一般人群早约10年。瑞典：BPD中38%死于心血管疾病，而因自杀或其他外部原因死亡仅占18%。BPD对心血管疾病影响：导致共病的风险因素:肥胖、代谢综合征、糖尿病、缺乏运动等。药物治疗:如锂盐不仅能增加体重，而且可影响心脏传导。抗精神病药物中OLZ、CLZ与代谢综合征风险最高。心血管疾病对BPD影响：多种药物使用受限。心境稳定剂对心脏功能的影响（1）锂盐与体重增加有关，可影响心脏传导。临床常见T波压低和T波倒置，但窦房结功能障碍、AV传导阻滞以及室性心律失常较少见丙戊酸盐与抗惊厥药卡马西平和拉莫三嗪不同，虽然对心脏传导影响较小，却与体重增加、胰岛素抵抗、高脂血症有关，并能影响糖耐量。需要监测。心境稳定剂对心脏功能的影响（2）卡马西平跟锂盐一样，与心律失常和传导阻滞有关。其不良反应在临床上是罕见的，即使是卡马西平中毒的患者出现心脏毒性并不常见。拉莫三嗪对心脏传导、血压、体重没多大影响，心脏病患者可安全使用。心血管疾病/治疗药物对BPD治疗的影响氟卡尼、美西律、普罗帕酮抗心律失常药需要细胞色素P4502D6代谢，有关抑制剂，如氟西汀、帕罗西汀等可能导致这类药物蓄积。同时使用抗凝药物（华法林、ASP)，SSRIs可增加出血风险。各种降血压药物使抗精神病药增加了直立性低血压风险。排钠利尿剂可能诱发锂中毒复方利血平（复方降压片）长期使用可能诱发抑郁。肝酶诱导剂卡马西平可降低一些药物的药物浓度，如QUE等。血管性抑郁可能与抑郁发作重叠

BPD与心血管疾病共病治疗对策

药物选择，减少药物使用风险性避免使用锂盐加重心血管疾病避免使用加重代谢综合征的药物避免使用可能导致QTc延长药物使用卡巴喷丁，托吡酯，LMG安非他酮使用，监测代谢指标：丙戊酸等药物。老年需要减低药物用量，可以减半用量认知行为治疗周期性锻炼饮食管理睡眠管理

BPD与代谢综合征共病治疗面临挑战在一项大规模的研究发现，在3898BPD患者中，54.8%有肥胖，（BMI≥30.0kg/m2），48.1%有高TG血症，50.6%有高血压。与普通人群（发生率约为3.4%）相比，2型糖尿病发生率较高，为9.9%。BPD对代谢综合征影响：

A、共同的生物易感性:即使在用药之前，往往存在代谢综合征问题;B、患者不健康的生活行为方式，如抑郁导致贪食与运动过少，睡眠导致贪食与肥胖。C、药物不良反应：使用clz、olz等。儿童更多见。

BPD与代谢综合征共病治疗面临挑战代谢综合征对BPD影响：增加心血管疾病发生率，死亡率；药物使用受限。MECT使用受限。研究发现：糖代谢异常的BPD海马容积显著小于糖代谢正常组的BPD组，也显著小于健康对照组。BPD与代谢综合征共病治疗一项7年随访研究发现：代谢综合征反过来可以预测抑郁症状出现据此推测，治疗代谢综合征的药物也许能够有效缓解BPD的抑郁症状，已有学者尝试将胰岛素增敏剂吡格列酮或罗格列酮应用于治疗双相障碍共病代谢综合或胰岛素抵抗，疗效与安全性有待探究。

BPD与代谢综合征共病治疗对策美国糖尿病学会及美国精神病学会建议:开始第二代非典型抗精神病药时应谨慎考虑它在代谢方面的风险。如果患者初期体重增加≥5%，考虑更换另外的第二代抗精神病药。如果患者在治疗期间血糖增加或血脂异常，考虑更换与显著体重增加或糖尿病不相关的第二代抗精神病药物。BPD共病代谢综合征治疗对策

危险因素时应慎用clz，olz。生活方式：建立良好的生活习惯，运动。膳食调节：避免高脂、高糖饮食，多食用蔬菜及高纤维谷物。药物干预：有研究显示采用中药滋阴方剂可能预防部分抗精神病药引起的血糖血脂升高，或用二甲双胍干预治疗。

BPD共病代谢综合征治疗对策治疗前仔细询问病史，对肥胖、糖尿病一级家族史等高危因素者，选择抗精神病药须慎重。定期监测各项指标。治疗后每季度进行一次BMI、腰围、血脂和空腹血糖检查。对高危人群，治疗前3个月每月监测一次。合理用药，一线药物应考虑选择不良反应小的药物。存在高血糖、糖耐量异常、年老、有糖尿病家族史、肥胖或高血脂等老年或糖尿病和心脏病共病BPDBPD-M:丙戊酸盐首选；600-1000mg/d;急性躁狂可以合并Ris1-4mg/d或Que-100-400mg/d,后减停。BPD-D及预防躁狂复发:LTG;快速循环及难治性躁狂：LTG+Val,此时LTG12.5-50mg/d.主要内容1、双相情感障碍的规范化治疗2、心境稳定剂概述作用机制、选择、副反应处理及药物相互作用3、双相障碍中抗抑郁剂的使用4、双相障碍共病的治疗