外科学全套课件

胃十二指腸疾病第一節

解剖生理概要BodyofstomachPyloricantrum

Pyloriccanal

Pyloricpart

Fundusofstomach

Cardiacpart一、胃的解剖：

1、胃的分區和位置賁門胃底部(U區)胃體部(M區)幽門部(L區)---幽門竇(Pyloricantrum)

---幽門管(Pyloriccanal)2、胃的位置腹腔左上方；上端：賁門

theleftofT10orT11；下端：幽門

therightofL1胃小彎胃大彎3、胃壁的結構粘膜

主細胞壁細胞胃底體

粘液細胞胃泌素細胞嗜銀細胞粘膜下層肌層外縱中環內斜幽門括約肌漿膜髒腹膜胃竇部3、胃的韌帶肝胃韌帶肝十二指腸韌帶胃膈韌帶胃胰韌帶胃結腸韌帶胃脾韌帶胃左動脈腹腔動脈脾動脈肝總動脈4、胃的動脈胃左動脈胃右動脈胃網膜右動脈胃網膜左動脈胃短動脈胃後動脈左膈下動脈5、胃的靜脈胃右靜脈胃左靜脈胃網膜右靜脈胃網膜左靜脈胃短靜脈胃後靜脈6.胃的淋巴結16組：1.賁門右

2.賁門左

3.胃小彎

4.胃大彎

5.幽門上

6.幽門下

7.胃左動A周圍

8.肝總A9.腹腔A10.脾門

11.脾動脈幹

12.肝十二指腸韌帶內

13.胰頭十二指腸後

14.腸系膜血管根部

15.結腸中動脈旁

16.腹主動脈旁4群：腹腔淋巴結群幽门上淋巴结群幽門下淋巴結群胰脾淋巴結群7.神經

副交感神經迷走神經前幹

迷走神經後幹肝支胃前支腹腔支胃後支交感神經鴨爪形分支二、胃的生理：

1、胃液分泌胃液性狀：無色酸性液胃液分泌量：1500~2500ml／日胃液成分：水无机物：盐酸，钠，钾，氯有機物：粘蛋白胃蛋白酶內因子二、胃的生理：

1、胃液分泌胃液分泌：基礎分泌（消化間期分泌）餐後分泌（消化期分泌）：头相，胃相，肠相胃液功能：消化功能滅菌作用保護胃粘膜血液再生鈣和鐵的吸收2、胃的運動：緊張性收縮蠕動三、十二指腸的解剖和生理

1.形狀、長度和分部長度：約25cm；形狀：呈C形；分部：

球部:4~5cm；

十二指腸潰瘍好發部位前壁潰瘍穿孔累及膈下間隙後壁潰瘍穿孔多累及小腹腔或腹膜後隙。降部：7-8cm

橫部（水準部）：10-12cm

升部；2-3cm降部：

7-8cm;

腹膜外位;

內側:胰頭，胰管，膽總管;

十二指腸大乳頭：開口於十二指腸縱襞下端,是肝胰壺腹的開口處,距門齒75cm,

距幽門8~10cm

十二指腸小乳頭:大乳頭上方

1cm處,副胰管的開口處.橫部(水準部):

10-12cm;

十二指腸上動脈壓迫綜合征(wilkie綜合征)：腸系膜上動脈與腹主動脈的夾角和水準部太擠造成。升部:2-3cm

十二指腸上襞:

手術時確認空腸的標誌

動脈:

胰十二指腸上動脈:

上前動脈

上後動脈

胰十二指腸下動脈:

下前動脈下後動脈

靜脈：

匯入肝門靜脈與動脈伴行血供：第二節

胃十二指腸潰瘍的外科治療一、概述

1.

基本概念胃十二指腸潰瘍：發生在胃和十二指腸的慢性、局限性圓形或橢圓形全層粘膜缺損，因與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關，故稱消化性潰瘍。胃潰瘍gastriculcer（GU）十二指腸潰瘍duodenalulcer(DU)DU/GU為3/1,DU好發青壯年,GU比其晚10年;潰瘍與糜爛區別在於粘膜缺損超過粘膜肌層。

正常胃十二指腸粘膜完整性

防禦因素

侵襲因素

1）粘膜屏障 1）酸和胃蛋白酶

2）粘液/HCO3--屏障2）膽汁

3）粘膜血流量 3）微生物H.pylori 4）細胞更新 4）藥物NSAIDs 5）細胞因數（PG,TGF）5）生活習慣吸煙、酒精

6）細胞間連接6）細胞因數

7）內分泌激素7）遺傳

8）胃十二指腸節律性運動8）應激和心理因素

保護因素粘膜屏障粘液HCO3－屏障前列腺素細胞更新粘膜血流表皮生長因數

損害因素胃酸-胃蛋白酶Hp感染藥物煙酒膽鹽胰酶2、病因和發病機制：幽門螺桿菌感染：

1.Hp有鞭毛,在胃內穿過粘液層,移向胃粘膜；

2.粘附素貼緊上皮細胞而長期定居於胃竇粘膜小凹

處及其鄰近上皮表面繁衍，不易去除；二、十二指腸潰瘍

主要原因：

迷走神經張力過高引起胃酸分泌增多;

Hp感染。2.臨床特點:

好發於中青年;

饑餓痛或夜間痛;

週期性發作,秋冬季多見;

服用抗酸藥、進食能緩解；

X線鋇餐和纖維胃鏡可確診。十二指腸潰瘍:十二指腸球部巨大龕影，周圍有寬水腫帶。duodenalulcer3.治療：目的：促進潰瘍癒合；預防潰瘍復發；處理特殊併發症；減少手術後副作用。手術適應證：

經內科正規治療3月以上無效者;

出現急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻；下列潰瘍病程漫長者：

①潰瘍病史長，發作頻繁，症狀嚴重；

②胃鏡觀察潰瘍深大，潰瘍底可見血管或附有血凝塊；

③X線鋇餐檢查有球部嚴重變形、龕影較大有穿透至十二指腸外影像者；

④

既望有嚴重潰瘍併發症而潰瘍仍反復發作者。手術方法：

胃大部切除術，高選選擇性迷走神經切除術三、胃潰瘍

主要原因：

各種原因導致的胃粘膜屏障功能減弱；氫離子逆向擴散；胃瀦留；

Hp感染。2.臨床特點:

好發於中老年;

餐後痛，進食不能緩解反而加重；服用抗酸藥療效差，治療後易復發；可癌變；

X線鋇餐和纖維胃鏡可確診。Endoscopy:

GastricUlcersGastricMassBariumMeal:

GastricUlcers

胃小彎側龕影，

口部可見水腫帶。

胃潰瘍癌變:胃體小彎側局部粘膜紊亂，有糾集現象；局部胃壁僵硬，擴張差。胃潰瘍癌變:GastricCancer:

SignetRingCells手術適應證：

①經內科正規治療3月以上，潰瘍不癒合

②內科治癒後短期復發者;③發生潰瘍出血、瘢痕性幽門梗阻、潰瘍穿孔及潰瘍穿透至胃壁外者；

④潰瘍較大，直徑>2.0～2.5cm或高位潰瘍

⑤不能除外或已癌變者手術方法：

胃大部切除術，高選選擇性迷走神經切除術四、胃十二指腸潰瘍急性穿孔近年來的變化:1，發病率呈上升趨勢；

2，年齡：逐漸趨於高齡化；

3，性別：男性為多；

4，部位：球部前壁多見；病理生理：急性腹膜炎，休克等。

臨床表現潰瘍史，近期加重；誘發因素；突發劇烈腹痛；消化道症狀；體征：痛苦表情，制動體位，腹式呼吸減弱或消失，壓痛反跳痛肌緊張及板狀腹等，移動性濁音，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失等。輔助檢查：

X線片：膈下游離氣體(占80%的病人）

B超：腹腔內游離液體診斷與鑒別診斷：

1，病史

2，體征

3，輔助檢查鑒別診斷：

1，急性胰腺炎

2，急性膽囊炎

3，急性闌尾炎

4，胃癌穿孔治療非手術療法：

適應證(1)穿孔或疑有穿孔症狀輕微者

(2)發病超48小時感染明顯局限

(3)全身情況差不能耐受手術者

(4)空腹穿孔且腹部症狀和體征輕。

措施：胃腸減壓、補液、抗生素等。

注意事項：

（1）嚴密觀察病情變化，6-8小時不減輕而加重者應行手術治療。（2）治癒後應行胃鏡檢查以防遺漏胃癌。手術治療：

方法：穿孔修補術。徹底的潰瘍手術：胃大部切除術、迷走神經切斷加胃竇切除術、修補穿孔後行迷走神經切斷加胃空腸吻合術、高選擇性迷走神經切斷術等。

修補與徹底手術優缺點：穿孔三個危險因素：主要臟器嚴重疾病，術前休克，穿孔時間超過24小時。穿孔修補縫合術：

穿孔8-12小時以上，有感染、水腫

年輕、病程短、穿孔小

年老、全身情況差

設備及技術條件有限

胃大部切除術

穿孔大，感染不嚴重，全身情況好

合併出血、幽門梗阻或修補梗阻者

胼胝性潰瘍伴疤痕，內科治療無效者

胃癌穿孔五、胃十二指腸潰瘍大出血定義：胃十二指腸潰瘍病人出現大嘔血或柏油樣黑便，引起紅細胞、血紅蛋白、血細胞比積均急劇下降，脈率加快，血壓下降，發生休克前期症狀或休克，稱為潰瘍大出血。出血速度在1ml/min以上。病因病理：血管破裂、失血、休克、止血、再出血。1.詢問病史：潰瘍，既往出血，藥物

2.臨床表現：

主要症狀是嘔血或柏油樣便

腹部表現

全身表現

出血性休克

3.輔助檢查：血細胞比積<30%，出血量>1000ml。診斷：4.急診胃鏡檢查：大出血後24~48h內進行，糜爛出血、粘膜水腫。鑒別診斷

應激潰瘍,

胃癌,

門脈高壓,

膽道出血,

其他原因引起的上消化道出血。治療：

非手術:大多可治癒目的：主要是對失血休克的預防和急救措施：補充血容量;

吸氧、鎮靜;H2受體拮抗劑;

生長抑素等。急診胃鏡手術治療:

僅少數需急診手術

指征:

①短期內出現休克；

②6-8h輸血600-900ml無好轉或需輸血1000ml/24h才能維持血壓與血細胞比積者；

③近期曾發生過類似大出血；

④正在治療中的潰瘍大出血；

⑤年齡大於60歲；

⑥合併穿孔或梗阻。

時機:最好在出血後48小時之內。手術方式：

1，包括潰瘍在內的胃大部切除。

2，縫紮出血、結紮其供應動脈。

3，止血後行迷走神經幹切斷加胃竇切斷加幽門成形術。六、胃十二指腸瘢痕性幽門梗阻病因病理：梗阻原因：痙攣、炎症水腫、瘢痕各種原因梗阻的轉歸：梗阻後全身及局部的變化：臨床表現：腹痛及嘔吐，左上腹脹、胃區振水音，營養不良及脫水表現。診斷及鑒別：病史臨床表現輔助檢查鑒別：

1,活動性潰瘍所致幽門痙攣及水腫

2，胃癌所致的幽門潰瘍

3，十二指腸以下的幽門梗阻治療：

適應證：空腹胃液>過300ml或X線鋇餐檢查

24h後胃內鋇劑仍存留。

術前準備：4-5天，禁食水，胃腸減壓，洗胃，糾正貧血，營養支持，維持水鹽平衡等。

手術方法：首選胃大部切除術，狀態差者可行胃空腸吻合加迷走神經幹切斷術七、手術原則與手術方式

約10%胃十二指腸潰瘍，經長期內科治療仍難收效或發生併發症需手術治療。1、手術適應證反復發作，症狀較重，影響正常生活和工作，內科治療無效的慢性頑固性潰瘍；急性穿孔；急性大出血或反復出血；疤痕性幽門梗阻；胃潰瘍癌變。

2、手術目的與方法目的:永久性減少胃分泌胃和胃蛋白酶；切除潰瘍；切除易發潰瘍部位。方式:胃大部切除術:切除胃遠端的2/3~3/4，減少胃酸和胃泌素的分泌；迷走神經切斷:切斷迷走神經，阻止支配胃壁細胞、主細胞分泌胃酸和胃蛋白酶的傳入衝動；迷走神經切斷+胃竇切除術：同時消除神經體液性胃酸分泌1）胃大部切除術胃大部切除+胃腸道重建胃大部切除術理論根據切除了胃竇，消除和減少了由於G細胞分泌胃泌素所引起的體液性胃酸分泌;切除了大部胃體，減少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁細胞和主細胞，使胃酸和胃蛋白酶分泌大為減少;切除了潰瘍好發部位;切除了潰瘍本身。胃大部切除術手術切除範圍：切除遠端胃2/3~3/4包括胃體遠側部分、胃竇部、幽門+十二指腸球部近胃部分。一般以切除60%並根據病人具體情況作適當調整為適宜。胃大部切除範圍解剖標誌：胃小彎胃左動脈第1降支右側→胃大彎胃網膜左動脈最下第1個垂直分支左側的连线。胃大部切除術注意事項：切除範圍：切除60%並視病人情況適調為宜。潰瘍切除：一般同時切除潰瘍，若十二指腸潰瘍切除難度大可改行Bancroft潰瘍曠置術。吻合口大小：3~4cm(約2橫指)，相當於空腸腔直徑。吻合口與結腸關係：酌情結腸前或後。輸入襻長度：吻合口至Treitz韌帶距離，結腸後術式6~8cm，結腸前術式8~10cm。輸入襻與胃大小彎關係：近端空腸高於遠端空腸，輸入、出襻不形成交叉。胃腸道重建BillrothⅠ式吻合BillrothⅡ式吻合胃空腸Roux-en-Y吻合時間:1881年優點:①吻合方法簡單；

②吻合後胃腸道接近正常解剖生理狀態，術後胃腸功能紊亂併發症少；

③減少膽汁胰液返流入殘胃從而減少殘胃炎或殘胃癌發生.缺點:

①常因潰瘍大、炎症水腫、瘢痕粘連，或吻合口張力大，使手術難以完成；

②有顧及吻合而切除不足,易復發潰瘍之弊。BillrothⅠ式胃大部切除BillrothⅡ式手術（1885年）優點：①適應證較廣;

②可切除足夠大胃而不必擔心吻合口張力問題,術後潰瘍復發率低;

③難以切除的十二指腸潰瘍可行潰瘍曠置術。缺點：吻合後改變了正常的解剖生理狀態，術後併發症和後遺症較多。BillrothⅡ式胃大部切除Hoffmeister法：

結腸後，部分胃斷端與空腸半口吻合，近端空腸即輸入段對小彎。Polya法：

結腸後，全部胃斷端與空腸全口吻合，近端空腸即輸入段對小彎。Moynihan法：

結腸前，全部胃斷端與空腸全口吻合，近端空腸即輸入段對大彎。Eiselsberg法：

結腸前，部分胃斷端與空腸半口吻合，近端空腸即輸入段對小彎。BillrothⅡ式常見吻方法

BillrothⅡ式常見吻方法：

1.Hoffmeister法;2.Polya法;3.Moynihan法;4.Eiselsberg法。胃大部切除術後胃空腸Roux-en-Y吻合

遠端胃大部切除後縫合關閉十二指腸殘端,在距十二指腸懸韌帶10~15cm處切斷空腸,殘胃和遠端空腸吻合,距此吻合口下45~60cm空腸與空腸近側斷端吻合。2）迷走神經切斷術

原理:

①阻斷了迷走神經對壁細胞的刺激,消除了神經性(頭相)胃酸分泌；

②消除了迷走神經引起的胃泌素分泌,使壁細胞對胃泌素的敏感性降低,消除了體液性胃酸分泌,從而促使潰瘍癒合。方法:

①迷走神經幹切斷術；

②選擇性迷走神經切斷除術

③高選擇性迷走神經切斷除術

④保留交感神經的壁細胞迷走神經切斷術①迷走神經幹切斷術

（truncalvagotomy）

迷走神經幹切斷術方法：在食管裂孔水準切斷左、右腹腔迷走神經幹，又稱全腹腔迷走神經切斷術。缺點：由於肝、膽、胰、胃和小腸完全失去迷走神經支配,

後常出現胃排空障礙、小腸吸收運動失調以及頑固性腹瀉、膽囊舒縮功能障礙致膽囊結石形成等併發症。注意：為避免手術後嚴重胃瀦留,

需附加幽門成形術、胃空腸吻合術、胃竇切除等胃引流手術。②選擇性迷走神經切斷術（selectivevagotomy）

方法：又稱全胃迷走神經切斷術，是在迷走神經左幹分出肝支、右幹分出腹腔支以後再將迷走神經予以切斷，切斷了到胃的所有迷走神經支配，減少了胃酸的分泌。優點：該術式保留了肝、膽、胰、小腸的迷走神經支配，避免其他內臟功能紊亂。注意：因支配胃竇迷走神經被切斷,術後胃蠕動減退,

仍需加作幽門成形等胃引流手。Heineche法幽門成形術幽門成形術Finney法幽門成形術③高選擇性迷走神經切斷術

（highlyselectivevagotomy）

方法：自幽門上7cm起緊貼胃壁小彎切斷迷走神經前、後支分佈至胃底、體的分支，向上延伸至胃食管連接部；保留迷走神經前後幹、肝支、腹腔支及分佈到胃竇的“鴉爪”支。故又稱胃近端迷走神經切斷術或壁細胞迷走神經切斷術，是治療十二指腸潰瘍較為理想的方法。適應證：難治性十二指腸潰瘍，病情穩定的十二指暢潰瘍出血和急性穿孔在控制出血與穿孔後。禁忌證：幽門前區潰瘍、胃潰瘍、有胃輸出道梗阻以及術後仍需長期服用可誘發潰瘍藥物的病人。因此類病人手術後潰瘍極易復發。④保留交感神經的壁細胞

迷走神經切斷術是近年在高選擇性迷走神經切斷術基礎上開展的新術式；優點：針對性切斷壁細胞區域迷走神經，保留了胃的血管和交感神經，即減少機體損傷，降酸效果又佳；是治療十二指腸潰瘍更為合理的術式。八、手術效果的評定

胃迷走神經切斷術療效判斷胃切除術與迷走神經切斷術的療效評定方法1：基礎胃酸分泌、增量組胺試驗判斷:療效良好:

基礎胃酸分泌量較術前減少>80%;

增量組胺試驗最大胃酸分泌量較術前<60~70％,

夜間高胃酸現象消失,基礎胃酸中無游離酸。方法2：胰島素(Hollander)試驗

方法:皮下注射胰島素0.2U/kg，使血糖<2.8mmol/L，刺激迷走神經引發胃酸分泌。判斷:迷走神經切斷完全：

①刺激胃酸分泌反應消失，

②基礎胃酸分泌<於2mmol/h，

③注射後胃酸分泌量上升<1mmol/h；迷走神經切斷不全，但仍足夠:胃酸分泌量上升1~5mmol/h；迷走神經切斷不夠:胃酸分泌量上升>5mmol/h。1、迷走神經切斷術療效判斷2、胃切除與迷走神經切斷術療效評定方法：Wsick標準。判斷：I級(優):術後恢復良好，無明顯症狀；

Ⅱ級(良):偶有不適及上腹飽脹、腹瀉等輕微症狀,飲食調整即可控制,不影響日常生活；

Ⅲ級(中):有輕到中度傾倒綜合征，反流性胃炎症狀,需要藥物治療,可堅持工作，能正常生活；

Ⅳ級(差):中、重度症狀，有明顯併發症或潰瘍復發，無法正常工作與生活。胃大部切除：I、II級90%，III、IV級10%九、術後併發症

胃切除術後併發症1.術後出血：腹腔內出血，胃出血。2.十二指腸殘端破裂。3.胃腸吻合口破裂或瘺。4.術後嘔吐：

1)殘胃蠕動無力或稱胃排空延遲；

2)術後梗阻：

①輸入襻梗阻:慢性不完全性輸入端梗阻，急性完全性段梗阻；

②吻合口機械梗阻；

③輸出段梗阻。5.術後急性膽囊炎。6.術後急性重症胰腺炎。7.傾倒綜合征

1)早期傾倒綜合征:進食後30分鐘內，心血管症狀，胃腸道症狀

2)晚期傾倒綜合征(低血糖綜合征):餐後2-4h,

低血糖症狀8.鹼性返流行胃炎。9.吻合口潰瘍10.營養性併發症

1）體重減輕，2）貧血，3）腹瀉及脂肪瀉，4）骨病11.殘胃癌12.與吻合器有關併發症迷走神經切斷術後併發症下段食管穿孔；胃小彎缺血壞死；吞咽困難；胃排空障礙；其他：潰瘍復發腹瀉傾倒綜合征膽囊結石第三節

胃癌的外科治療1.流行病學我國最常見的惡性腫瘤之一，居我國惡性腫瘤占首位。好發年齡:50歲以上。男女比=2:1。2.病因學地域環境因素：日本和我國西北、東南沿海高發。飲食生活因素：

①長期食用薰烤、鹽醃食品---亞硝酸鹽、真菌毒素、多環芳烴化合物等致癌物或前致癌物；

②食物中缺乏新鮮蔬菜與水果；

③吸煙。幽門螺桿菌感染：

①促使硝酸鹽轉化成亞硝酸鹽及亞硝胺而致癌；

②引起胃粘膜慢性炎症、粘膜上皮增殖；

③幽門螺桿菌毒性產物CagA、VacA促癌作用。癌前病變與癌前疾病：癌前疾病：慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍；胃息肉（炎性息肉、增生性息肉和腺瘤）；胃粘膜巨大皺襞症、殘胃。癌前病變：胃粘膜上皮異型增生。遺傳因素、癌基因與抑癌基因的突變、缺失、重排等。3.病理學好發部位：胃竇，其次胃小彎、賁門，胃大彎和前壁較少。腫瘤部位記錄：

①上1/3(U),中1/3(M),下1/3(L)；

②記錄原發病變二維最大值、受累分區及程度,病變主體在前如LM、UML,侵犯食管(E)或十二指腸(D)③殘胃癌：腫瘤在吻合口處(A),胃縫合線處(S),

其他部位(O),整個殘胃(T)，擴散至食管(E)、十二指腸(D)、空腸(J)。

3.病理學大體類型：早期胃癌進展期胃癌3.病理學早期胃癌：病變僅限於粘膜或粘膜下層,不論病灶大小或有無淋巴結轉移者。癌灶直徑在10mm以下稱小胃癌；癌灶直徑在5mm以下為微小胃癌;癌灶僅在胃鏡活檢時發現,切除後胃標本雖經全粘膜取材未見癌組織，稱“一點癌”。分型:Ⅰ型：隆起型；

Ⅱ型：淺表型，包括：

IIa：淺表隆起型

IIb：淺表平坦型

IIc：淺表凹陷型；

Ⅲ型：凹陷型。3.病理學進展期胃癌

指病變深度超過粘膜下層的胃癌,即中晚期胃癌,如癌組織超出粘膜下層侵入胃壁肌層為中期胃癌;病變達漿膜下層或超出漿膜向外浸潤至鄰近臟器或轉移為晚期胃癌。Bormann分型：

I型（息肉、腫塊型）：為邊界清楚突入胃腔的塊狀癌灶；

Ⅱ型（無浸潤潰瘍型）：癌灶邊界清楚並略隆起的潰瘍狀癌灶；

Ⅲ型（潰瘍浸潤型）∶

癌灶邊界不清的浸潤性潰瘍癌灶；

Ⅳ型（彌漫浸潤型）：癌腫沿胃壁各層全周浸潤生長，邊界不清；若全胃受累胃腔縮窄、胃壁僵硬如革囊狀，稱皮革胃（幾乎都是低分化腺癌或印戒細胞癌引起，惡性度極高。胃癌Bormann分型Ⅰ型（息肉腫塊型）

Ⅱ型（潰瘍限局型）

Ⅲ型（潰瘍浸潤型）

Ⅳ型（彌漫浸潤型）3.病理學-組織類型：

WHO（1990）國際分類：上皮性腫瘤：

①腺癌(包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒細胞癌）；

②腺鱗癌；

③鱗狀細胞癌；

④未分化癌；

⑤不能分類的癌。類癌。日本癌症研究會（1993）普通型:包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌(高、中分化型)、低分化腺癌(實體型和非實體型癌)、印戒細胞癌和粘液細胞癌；特殊型:腺鱗癌、鱗狀細胞癌、未分化癌、不能分類癌類癌芬蘭Lauren分類法：腸型胃癌：分化好、局限性生長，在地域流行胃癌病人中多見，癌基因累積模式可以解釋發病原因；

彌漫型：分化差、浸潤生長，粘液細胞起源，發病年齡較低；

其他型。3.病理學：

轉移擴散途徑：

1.直接浸潤

2.淋巴轉移:胃癌主要轉移途徑。

16組3站經淋巴結第1、2、3站循序轉移；跳躍式淋巴轉移終末期胃癌可經胸導管向左鎖骨上淋巴結轉移，或經肝圓韌帶轉移至臍部。

3.血行轉移

4.種植轉移：

女性胃癌可經種植轉移、血行或淋巴逆流,形成卵巢轉移性腫瘤，稱Krukenberg瘤。

5.微轉移

胃周淋巴結分組(23組)1.賁門右2.賁門左3.沿胃小彎4.沿胃大彎:4sa.胃短血管旁；

4sb.胃網膜左血管旁；

4d.胃網膜右血管旁；5.幽門上6.幽門下7.胃左動脈旁8.肝總動脈:8a.肝總動脈前,8p.肝總動脈後;9.腹腔動脈旁10.脾門11.脾動脈幹:11p.近端脾動脈旁；

11d.遠端脾動脈旁12.肝十二指腸韌帶：12a.肝動脈旁；

12p.門靜脈後；12b.膽總管旁；13.胰頭十二指腸後14.腸系膜血管根部：

14v．腸系膜上靜脈旁；

14a．腸系膜上動脈旁；15.結腸中動脈旁16.腹主動脈旁:a1.膈肌主動脈裂孔至腹腔幹上緣；

a2.腹腔幹上緣至左腎靜脈下緣；

b1.左腎V下緣至腸系膜下動脈上緣；

b2.腸系膜下A上緣至腹主A分叉處；17.胰頭前18.胰下緣19.膈下20.食管裂孔110.胸下部食管111.隔上；112。後縱隔。臨床病理分期

（國際抗癌協會，1988年）腫瘤浸潤深度：用T表示，

T1：腫瘤侵及粘膜和（或）粘膜肌（M）或粘膜下層（SM）：SM1:癌腫越過粘膜肌不足0.5mm，

SM2:癌腫越過粘膜肌超過0.5mm。

T2：腫瘤侵及肌層（MP）或漿膜下（SS）。

T3：腫瘤侵透漿膜（SE）。

T4：腫瘤侵犯臨近結構或經腔內擴展至食管、十二指腸。

TX：腫瘤侵及深度不明確。淋巴結轉移：

N0、N1、N2、N3

超出上述範圍淋巴結歸為遠隔轉移（M1）。新TNM分期（UICC）淋巴結分期強調轉移淋巴結數目：

①pN1期轉移淋巴結數:1~6個；

②pN2期轉移淋巴結數:7~15個；

③pN3期轉移淋巴結數>16個。遠處轉移：M0

，M1:有遠處轉移。4、臨床表現早期：不明顯，不典型中期：上消化道症狀噁心嘔吐嘔血黑便晚期：上腹部腫塊左鎖骨上淋巴結腫大直腸前凹腫塊腹水、惡病質5、診斷與鑒別診斷診斷：凡40歲以上有上消化道症狀而無膽道疾病者，原因不明消化道慢性失血者，短期內體重明顯減輕，食欲不振者應作以下相關檢查，以防漏診胃癌：

1.胃鏡檢查：

2.X線鋇餐：可確立病變範圍、胃形態、粘膜變化、蠕動情況及排空時間;但對早期胃癌診斷較困難,可借助氣鋇雙重對比造影。

3.腹部超聲：主要用於觀察胃鄰近臟器(特別是肝胰)受浸潤及淋巴結轉移情況。

4.螺旋CT:

三維立體重建和模擬內腔鏡技術

5.胃脫落細胞法

6.胃癌微轉移診斷鑒別診斷:

胃良性潰瘍、胃肉瘤、胃良性腫瘤、慢性胃炎6、治療手術治療化療放療其他：免疫治療中醫中藥溫熱療法基因治療等1）手術治療是胃癌最有效的治療方法。胃癌根治原則：

①充分切除原發癌灶；

②徹底廓清冒周圍淋巴結；

③完全消滅腹腔游離癌細胞和微小轉移灶。治療原則：

Ⅰ、Ⅱ期胃癌：R1、R2根治術；

Ⅲ期胃癌：R3根治術；

ⅢB、Ⅳ期胃癌：姑息切除、減症改道等。1）手術治療早期胃癌的手術治療：

1.內鏡下粘膜切除術適應證：①直徑<2cm的隆起分化型粘膜癌；

②直徑<1cm的凹陷型胃癌。

2.腹腔鏡下胃部分切除術適應證：隆起型癌<2.5cm、凹陷型癌<1.5cm，無潰瘍。

3.縮小手術：

切除範圍或淋巴結清除範圍縮小，省略切除大網膜及橫結腸系膜前葉的手術。主要包括胃部分切除術、保留幽門的胃切除術和保留迷走神經的胃切除術等。進展期胃癌的手術治療：標準胃癌根治術：切除胃3/4～4/5誨以上以及清除胃周第二站淋巴結。根治性全胃切除術根治性近側胃切除術擴大胃癌根治術：包括胰體、尾及脾在內的根治性胃大部切除術或全胃切除術。聯合臟器切除術：聯合肝或橫結腸等臟器的切除術。姑息手術：

①姑息性切除，即切除主要癌灶的胃切除術；

②旁路手術，如胃空腸吻合術；

③營養造口，如空腸營養造口術。亞臨床病灶處理

對已浸出漿膜的進展期胃癌，為消滅脫落到腹腔的游離癌細胞，即亞臨床病灶，可採取如下措施：

1.腹腔內化療：

①經皮腹腔內置管；

②術中皮下置腹腔泵。

2.腹腔內高溫灌洗：可添加ADM、DDP、MMC等。2）化學治療術後輔助化療適應證：①胃癌根治術後，尤其進展期癌灶>5cm、病理組織分化差、淋巴結有轉移或多發癌灶；

②非根治術後病人：如姑息性切除術後、旁路術後、造口術後、開腹探查未切除以及有癌殘留的病人；

③不能手術或再發病人，全身狀態較好、無重要臟器功能不全。化療方案：

FP方案:5FU+DDP（順鉑）

FAM方案:5FU+ADM(阿黴素)+MMC(絲裂黴素C)

EAP方案:VP-16（足葉乙甙）+ADM+DDPUFTM方案:UFT（優福定）+MMC療程：6個週期，每個週期約4周或1月。新輔助化療：

概念：估計手術困難，可採取術前化療，即新輔助化療。

目的：病灶局限，利於手術切除抑制癌細胞活性，減少術中播散消滅亞臨床病灶，減少術後復發缺點：增加粘連，不利於手術；延誤手術時機；化療不良反應可能導致感染、傷口癒合困難等。2）化學治療術中化療◆適應症：腫瘤已浸潤漿膜外，或肉眼可判斷淋巴結轉移，腹膜播散種植，估計有殘留病灶等。◆目的：消滅殘存病灶；提高術後生存率。◆方法：採用5-FU、DDP等腹腔或動脈給藥。2）化學治療

聯合化療方案有效率

方案例數有效率（%）中位生存（月）年代FMC4346NR1989UFTM936010.11994FAM2543511.51989FAP1253910.51987EAP676491989ELF5153111990FLP2552111994FLEP8468141996FAMTX1005991986FEB45429.21990FTLM3429NR19955、放射治療◆總的來說不敏感，僅能作為補救措施。◆術前放療：提高手術切除率，術前2-3周開始，35-40GY◆術中放療：控制不能切除病灶或殘留亞臨床病灶，電子線30GY◆術後放療：術中標記，提高手術效果；50-60GY◆復發轉移放療：局部控制、緩解症狀。6、其他治療免疫生物治療

①非特異性免疫增強劑：卡介苗、短小棒狀桿菌、香菇多糖等；

②過繼性免疫製劑：淋巴因數啟動的殺傷細胞（LAK）細胞毒性T細胞（CTL）細胞因數白細胞介素-2、腫瘤壞死因數（TNF）、干擾素（IFN）等。中醫中藥：“扶正”、“驅邪”、防治化療副作用。基因治療：自殺基因療法，抗血管形成基因療法。

占胃惡性腫瘤0.5~8.0%,多見於青壯年；來源於粘膜下層淋巴組織。好發於胃竇、幽門前區和胃小彎；

臨床表現可有淋巴瘤全身表現；治療以手術為主，術後輔助化療；預後較好。胃原發性惡性淋巴瘤

占胃惡性腫瘤0.25-3.0%，多見於中老年；好發於胃體、胃底；臨床表現以腹部包塊為主；造影見胃壁光滑球型充盈缺損；超聲胃鏡對診斷有幫助；治療以手術為主；復發率較高，遠處轉移相對少見。胃平滑肌肉瘤思考題掌握胃潰瘍和十二指腸潰瘍的手術適應證。掌握胃、十二指腸潰瘍急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻的臨床表現、診斷要點和治療原則。掌握胃癌的病因、病理、臨床表現、診斷和治療原則。熟悉主要手術併發症，如術後出血、十二指腸殘端破裂、胄吻合口破裂或瘺、術後嘔吐等熟悉胃和十二指腸的手術原理、原則和方法。

血管外科疾病第一節概論

血管疾病歸納起來主要有：狹窄、閉塞、局限性擴張、破裂、倒流。常見症狀：一疼痛：1.間歇性:

2.持續性:

二腫脹:靜脈淋巴性三感覺異常：1沉重

2異樣感覺

3感覺喪失四皮溫改變升高或寒冷五色澤改變：正常：淡紅色異常：蒼白、暗紅、發紺指壓性色澤改變運動性色澤改變體位性色澤改變六形態改變：動脈靜脈七腫塊:搏動性腫無搏動性腫塊八營養性改變:

皮膚營養障礙性改變潰瘍、壞疽肢體增長、變粗第二節動脈系統疾病一血栓閉塞性脈管炎(一)病因：未明，可能與下述因素有關：1外因：吸煙、寒冷、外傷、感染2內因：自身免疫功能紊亂、激素失調、遺傳基因異常(二)病理：1中小A、V，以A為主2受累A硬而縮窄，呈節段分佈。3活動期：血管全層炎症，腔內血栓形成。4後期：炎症消退，血栓機化，5神經肌肉骨均出現缺血性退行變化

(三)臨床表現：缺血症狀：

1疼痛：間歇性跛行或靜息痛2感覺異常：麻木、麻痹、針刺或蟻行3皮溫改變：低(怕冷)4色澤改變：蒼白或發紺,5形態改變：動脈:搏動消失或減弱、遊走性淺V炎

6營養性改變:皮膚肌肉營養障礙性改變萎縮、潰瘍、壞疽(四)臨床分期

第一期:僅有輕微麻木、發涼皮溫低、色澤稍蒼白、動脈搏動減弱踝肱指數<0.9第二期間竭跛行：IIa>200m、IIb<200m色澤:較蒼白A搏動消失、營養缺乏性改變(皮幹肌萎甲厚脆)

第三期:缺血性靜息痛(夜間劇抱足或下垂沿)皮更涼色澤:更蒼白或趾腹呈暗紅色

第四期:壞疽期(完全閉塞):1疼痛加劇

2營養改變:幹性壞疽、潰瘍、濕性壞疽、

3感染症狀:踝肱指數<0.3(四)檢查．一般檢查：(1)跛行距離、時間測定(2)皮溫測定:(3)Buerger試驗:(4)動脈搏動消失或減弱二．特殊檢查：(1)無創檢查：多普勒超聲：節段測壓:踝肱指數:正常＞1；缺血0.5~1.0，嚴重缺血＜0.5；多普勒顯象儀：肢體血流圖：(2)動脈造影多節段A狹窄或閉塞動脈滋養血管顯影常累及脛前、後和腓動脈,後期可累及腘、股A(五)診斷要點：1．青壯年男性，有吸煙嗜好2．肢體缺血性表現3．有遊走性淺V炎4．患肢A搏動消失或減弱5．除吸煙外無其他易致A硬化因素（六）鑒別診斷：1．A粥樣硬化性閉塞:2．多發性大A炎:3．糖尿病性壞疽:4.雷諾病(七)治療：

防止進展、改善增進迴圈1．一般療法：(1)禁煙、防冷、濕、熱（2）鎮痛

(3)Buerger運動2．藥物治療：(1)中草藥

(2)舒血管、抑血小板藥:

(3)抗菌素3．高壓氧療法：提高血氧含量，增加肢體氧供。3~4hqd×105~7d後再次2~3次4．手術：促進血運，重建血供(1)腰交感N切除術(2)A重建術:(3)清創及戳肢術二動脈硬化性閉塞症（ASO）(1)特點：全身性疾病，大、中A(腹主A遠側及髂股腘A)多見，男多於女，年齡＞45(2)病因：不清，易患因素如下：高脂蛋白血症、高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙、高密度脂蛋白低下(3)病理：內膜粥樣硬化斑，中層組織變性或鈣化，腔內可繼發血栓，至A狹窄、閉塞(呈節段型)，重者可至肢端壞疽。(4)臨床表現：早期：間歇性跛行，A搏動弱或消失，皮薄亮，脫毛，皮下脂肪消失，肌萎縮，甲厚，骨質疏鬆等後期：靜息痛、足趾冷、紺、壞疽、潰瘍（進展及輕重與側支多少有關）(5)檢查：1一般檢查：血脂、EKG、心功能、眼底

2無創檢查：

3X線：平片:血管造影(MRA/DSA):(6)診斷：1老年患者

2有易患因素

3缺血性臨床表現

4血管造影或無創檢查(7)鑒別診斷：Buerger病(P676表49-1)、大A炎、動脈栓塞(8)治療：1控制處理易患因素，促進側支迴圈:

2手術（影響生活和工作者）：血管腔內成形術(PTA圖49-1)、內膜剝脫術、旁路轉流術

三．動脈栓塞(一)病因：：

栓子隨血流停頓在口徑相似的A內,造成血流障礙。血栓可流入腦部、內臟、肢體動脈,一般停頓在分叉處,下肢多見。

(二)病理：A痙攣→內皮細胞變性,A壁退行性變→繼發血栓嚴重缺血6~12小時,組織可壞死,肌肉及神經功能喪失(三)臨床表現：

起病急、症狀重、進展快1．5“P”症狀：Pain(疼痛)、Parasthesia(感覺異常)、Paralysis(麻痹)、Pulseless(無脈)、Pallor(蒼白)2.皮溫改變：栓塞遠端一掌寬以遠冰冷(圖50-2)3.全身影響：Bp下降;高血鉀、肌紅蛋白尿、代酸等代謝障礙(肢體壞疽致)、腎衰、休克、死亡。(四)檢查：皮溫測定、多普勒超聲波、A造影、栓塞原因檢查（EKG、心臟X線、生化和酶）。(五)診斷：心臟病伴房顫或醫源性因素，突發5“P”(六)治療：非手術療法：抗凝祛聚、溶栓、擴血管、解痙止痛適用於:小A栓塞;不能耐受手術;已有明顯壞死徵象

手術：取栓術（除壞疽或側支良好者）:Fogarty球囊導管取栓輔助性手術：骨筋膜切開減壓、戳肢等必須及時處理伴隨病症第三節下肢靜脈系統疾病

一病生：下肢V系統壓力上升→皮、皮下組織營養障礙：色素、潰瘍等二分類：根據血流動力學變化分為：1下肢靜脈倒流性疾病：單純性下肢淺V曲張、2原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全(DVI)3下肢靜脈回流障礙性病變：血栓下肢慢性靜脈功能不全(CVI)臨床表現：下肢沉重、疲勞、脹痛、淺V曲張、踝或(和)小腿浮腫、皮膚營養性不良分類：(1)按病因分：先天性瓣膜及關閉功能異常；原發性瓣膜功能不全；繼發性瓣膜功能不全(2)按病變範圍：單純累及淺V；同時累及交通支；淺V、交通支、深靜脈同時累及。(3)按血流動力學：逆流、阻塞、阻塞兼逆流。一原發性下肢靜脈曲張指單純累及隱靜脈，淺靜脈伸長、迂曲而呈曲張狀態(一).病因:.潛在原因(與遺傳有關):V壁較弱、V瓣膜缺陷.淺V內壓增加:血柱重力及增加血柱重力的行為:體力勞動、長期站立、咳嗽、便秘等

(二).病生:隱股瓣膜遭破壞→→遠側大隱V、交通V瓣膜破壞→→小隱V瓣膜破壞(三)臨床表現:早期:以V曲張為主要表現:大隱V多見,左下肢多見後期(交通V瓣破壞後):肢體輕度腫脹;足靴區營養性變化:色素、皮萎、脫屑、瘙癢、潰瘍等。(四)診斷:1臨床表現

2下述試驗及檢查(瞭解淺V、交通V瓣膜功能，深V回流情況)圖50-8(1):大隱V瓣膜功能試驗

(Trendelenburg):

(2)深V通暢試驗(Perthes):

(3)交通V瓣膜功能試驗(Pratt):

(五)鑒別診斷:1原發性下肢深靜脈瓣膜功