OHSS综合诊治课件

卵巢过度刺激综合征的诊断与治疗1精选课件医源性疾病：与卵巢刺激（Gn+HCG）有关，总发生率约20%，中重度发生率约1~10%。偶见自然妊娠OHSS（葡萄糖，多胎等）。自限性疾病：若未妊娠，及时支持治疗，临床症状会在HCG注射日后10—14d自行缓解（但妊娠者可持续2~3月）临床表现：胃肠道不适，腹胀，卵巢增大，腹水、胸水，少尿，严重时可致死（血栓栓塞，多脏器功能衰竭，循环衰竭，ARDS）卵巢过度刺激综合征

（OvarianHyperstimulationSyndrome,OHSS）2精选课件OHSS发病时间

（Lyons于1994年第一次描述）早发型：HCG诱导排卵后3-7d（排卵触发剂量外源HCG作用）晚发型：HCG注射12天后发生（妊娠后内源性HCG作用，特别是多胎）3精选课件血管活性因子（VEGF，IL-6，IL-8，TNF-a）血浆渗入第三间隙组织水肿张力性腹水高凝状态低血容量肾脏低灌注量胸水高雌激素ARDS血管通透性增加腹腔筋膜室综合症，脏器功能失调卵巢多个黄体组织血液浓缩动静脉血栓形成胸闷气急肢体疼痛胸闷气急少尿腹胀恶心病理生理临床表现肾素-血管紧张素-醛固酮系统4精选课件级别轻度中度重度1腹胀不适21级症状加恶心、呕吐及（或）腹泻，卵巢增大，直径5-12cm3轻度症状加超声发现腹水4重度症状加临床腹水征及（或）胸水或呼吸困难5

所有上述症状加血容量减少、血液浓缩、血粘度增加、凝血异常、肾灌注减少、肾功能减退Golan分类法5精选课件重度极重度不同程度卵巢增大不同程度卵巢增大大量腹水和（或）腹水张力性腹水和（或）胸水红细胞压积>45%或较基础值增加30%以上红细胞压积>55%白细胞计数>15*10^3/ul白细胞计数>25*10^3/ul少尿少尿肌酐1.0-1.5mg/dl肌酐>1.6mg/dl肌酐清除率>50ml/min肌酐清除率<50ml/min肝功能异常肾功能异常全身水肿血管栓塞，成人型呼吸窘迫综合征Navot重度与极重度分类6精选课件2003年美国生殖医学医师协会推荐分类：MildWorseningSerious：腹部疼痛伴有以下任一或更多情况：体重迅速增加，张力性腹水，血液动力学不稳定，呼吸受迫，进行性少尿，实验室异常：HCT>45%,白细胞计数>15000，钠浓度<135，钾离子浓度>5.0；肝酶升高；血清肌酐升高1.2mg/dL重症病人需住院治疗。7精选课件OHSS高危因素(Navot)年轻（<35岁）PCOS身材瘦小高E2:5000pg/ml（14580pmol/ml）高卵泡数:＞15~20个妊娠状态黄体期hCG维持OHSS病史★★★★★8精选课件治疗治疗目的/原则：纠正病理进程，缓解症状，防范并发症严密监测三大要点液体支持胸腹水处理血栓预防9精选课件严密监测主诉：是否胸闷气急、四肢疼痛、腹痛等每日记录24h出入量、测腹围、体重B超观察胸水/腹水情况测定肝肾功能、血液浓缩情况、凝血功能必要时X线检查和血氧含量测定排查肺梗塞，肺栓塞。血HCG检查明确妊娠与否腹水和疼痛可能会掩盖附件扭转，卵巢破裂，急性腹腔内出血。10精选课件液体管理扩容：保持胶体渗透压，纠正低血容量和少尿重度OHSS入院时低血容量状态，先给予1000ml生理盐水静滴如肾脏反应良好，尿量50ml以上，继续给予低分子右旋糖苷：125-150ml/h如肾脏反应不良，改用白蛋白：25%白蛋白100~200ml/d血浆要密切监测红细胞比容、尿量的变化电解质平衡慎用含钾液体、平衡液纠正低钙11精选课件关于少尿OHSS中，少尿的原因是低血容量。正确治疗：补充血容量不要首先使用速尿，以免加重血液浓缩！当HCT<38%，血液动力学稳定情况下，20mg速尿与胶体一起应用可以动员第三间隙液体。12精选课件胸腹水处理腹水：适时腹腔穿刺指征：呼吸困难腹胀明显肾功能受损（大量腹水可影响肾静脉回流）放液时注意心率、血压，如稳定一次可放液＞3000ml置管？（中心静脉导管腹腔留置）腹水超滤回输？胸水：放腹水后，胸腔积液症状可改善，必要时胸腔穿刺13精选课件改善血管通透性/膜稳定性前列腺素拮抗剂（吲哚美辛）：妊娠者禁用？糖皮质激素（强的松龙5mgtid）：减少毛细血管渗出。妊娠者？抗组胺药物（扑尔敏）？：H-1受体阻断剂，有助维持膜稳定性，有研究认为有过敏反应史者与OHSS发生有关，有待进一步研究14精选课件血栓预防肝素应用高凝倾向，血栓形成高危因素者：预防性用低分子肝素钙：4100IU/bid未妊娠患者至OHSS缓解后，妊娠妇女建议至妊娠３个月，或者更长。保持足够血容量鼓励活动，弹力袜注意监测：症状、体征、血凝、B超等15精选课件其他肝功能异常：护肝，纠正低蛋白血症肾功能异常：改善肾灌注，维持尿量（800-1000ml/d）肾衰者，补充血容量前提下，多巴胺5mg/kg.min扩张肾血管皮神经炎：改善静脉回流，对症支持会阴水肿：硫酸镁湿敷；腹腔穿刺后，降低腹腔内压，改善静脉回流可缓解水肿16精选课件新药物—GnRHant显著的溶黄体作用，取卵后3天开始应用能减少OHSS发生概率。已出现重度OHSS症状者：移植囊胚同时应用GnRHant和外源性补充E、P并未减少妊娠率和增加流产率，同时OHSS缓解17精选课件妊娠合并OHSS的处理黄体支持治疗：避免使用HCG多胎妊娠必要时应及时减胎对极严重的OHSS患者，应采用人工流产终止妊娠。18精选课件OHSS并发卵巢/附件扭转重在预防，避免剧烈体位变动严密监测腹痛主诉，及时诊断，腔镜手术19精选课件预防1.小心选择超排卵的对象，警惕可能发生过度刺激征的高危因素。2.如考虑仍有发生OHSS的风险，可考虑不注射HCG，直接取卵，行卵细胞体外成熟（IVM）。3.全胚冷冻。4.单囊胚移植（子宫内膜更加同步）。20精选课件4.加强排卵诱发过程雌二醇水平和B超监测，及时调整促性腺激素的用量，因为OHSS总是在注射HCG之后3-7天出现的，对可能发生严重卵巢过度刺激综合征者应停止或者延迟注射HCG。

Coasting疗法：当血清E2水平大于2500-6000pg/ml，20-30%的主导卵泡直径在15-18mm，总卵泡数大于20-30个时，停用Gn，此时应每天监测E2和卵泡直径，当E2值下降到3000-4000pg/ml时（一般2-3天），即开始注射HCG。Coasting开始太早，会导致E2水平降得过低，导致最后只能取到低质量的卵子，影响临床妊娠结局，开始时间太迟，大卵泡分泌的血管内皮生长因子等血管活性物质已生成，不能很好的预防或降低OHSS的发生。21精选课件拮抗剂方案自然LH峰：自然LH峰分为3个时相，上升14h左右，平台14h左右，下降约20h左右，总共持续约48h。HCG诱发排卵：HCG在体内半衰期约32-33h，在20h左右达最高浓度，肌注8d后仍能检测到，使用后7-10天仍可支持黄体。GnRHa诱发排卵：GnRHa竞争结合GnRH受体，诱发内源性LH和FSH峰。5h可达峰值，持续时间一般约为24h。22精选课件拮抗剂方案