机遇性肺炎课件

艾滋病肺部机会性感染的诊断、治疗和预防机会感染的定义：

所谓机会感染就是指当人体的免疫功能下降时，原本已经寄生在人体中一些侵袭力较低、致病力较弱的病原体造成的疾病，或者是对致病菌的易感性增加所造成的感染。而这种感染，对于一个具有正常免疫功能的人来说，不会造成疾病状态。

机会性感染在AIDS的诊断、临床分期及临床治疗中占有非常重要的地位。机会性感染是患者就诊、入院、死亡的重要原因。机会性感染可累及患者多系统、多器官,且可同时发生数种病原微生物的感染。机会性感染的特点病原体的多样性：细菌、病毒、真菌、寄生虫等。感染的部位：肺部、消化道、脑、皮肤和黏膜。病情的复杂性：可能涉及多个脏器的损伤、病损程度可以很严重、治疗难度大、疗程相对较长。在不同的CD4水平上，各种机会性感染的发生几率是不同的。机会性感染未经正确的治疗，其预后差，常导致患者的死亡。但早发现、早治疗机会性感染，仍能延长患者的存活期。预防治疗可以降低机会性感染的发生率，降低死亡率。细菌：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，绿脓假单胞菌。分枝杆菌：结核分枝杆菌，鸟-胞内分枝杆菌。病毒：CMV，EBV，HSV。真菌：念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌、曲霉菌，PCP原虫：弓型体、隐孢子虫支原体肺炎机会感染常见病原呼吸系统机会感染艾滋病患者呼吸道感染较一般人常见，早期即出现。是晚期AIDS病人的主要致死因素。常见肺炎和鼻窦炎（一般慢性）、支气管扩张和支气管炎的发病率增加。其原因是由于B细胞、巨噬细胞和中性粒细胞水平的免疫功能受损引起的。呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困难、皮肤黏膜紫绀艾滋病呼吸道病与免疫的关系与严重免疫抑制未必相关的疾病支气管炎细菌性肺炎结核病与严重免疫抑制相关的疾病PCP真菌性肺炎鸟分支杆菌肺炎巨细胞肺炎HIV相关肿瘤细菌性肺炎肺炎难治疗、易复发，致病菌侵袭力、毒力大多为急起高热、咳嗽、胸痛、咯脓痰。流感嗜血杆菌和金葡菌感染多见抗菌药物治疗有效细菌性肺炎多伴有菌血症、败血症，偶有脓毒血症，如不及时治疗，很快进展为休克。X线表现为局部或双肺实变。金葡菌感染可转变为脓肿并有液平面。G-杆菌感染病程进展较慢，少有空洞形成。细菌性肺炎细菌性肺炎诊疗方法采集相应的标本（咽拭子、痰、大便、血液、骨髓）采用合适的细胞培养方法，提高诊断病原学检查结果非常重要必要时可做活检及病理胸片、彩超、血象可辅助诊断细菌性感染治疗根据病原学结果选用抗生素。在药敏结果出来之前，采用经验性治疗。避免换药过勤或用药时间过长。未能迅速控制，或病情反复时考虑PCP或结核肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎（PCP）是由肺孢子菌引起的呼吸系统机会感染。肺孢子虫引起间质性浆细胞性肺炎，最初常见于早产儿、器官移植及肿瘤等免疫缺陷的病人。PCP是艾滋病病人中首先发现的机会感染。PCP已成为AIDS病人最常见的机会感染和最主要的致死原因。PCP的临床表现有发热、干咳、气促、心动过速、鼻翼扇动、紫绀等活动性呼吸困难表现，肺部体征少，很少有干、湿罗音，体征与疾病症状的严重程度往往不成比例。血气分析进行性低氧血症。严重者进展为ARDS和或呼吸衰竭，病死率高。呈现于胸片结果不相一致的临床表现。PCP影像表现典型表现:弥漫性双肺泡和间质浸润型阴影早期－呈肺门向外扩展的“磨玻璃样”/网状小结节阴影迅速向两肺野发展、肺泡充填、肺叶实变。10-20%的患者早期胸片正常10--30%的病例为非典型的,不对称的,主要为上叶的渗出、叶或段的实变、囊状的损伤、蜂窝状的改变。肺间质气肿、肺门及纵膈淋巴结肿大、胸腔积液少见。诊断要点临床出现发热、咳嗽，进行性呼吸困难，CD4<200/mm3

应考虑PCP经验治疗、复方新诺明根据经验还应考虑细菌性或非典型肺炎（CMV、弓形虫）;如病情重，要考虑真菌肺炎，应经验给氟康唑治疗如果CD4>300/mm3

应针对细菌或结核治疗，不考虑PCPPCP–治疗复方新诺明（80mg-100mg/kg)Tid-Qid

应用21天

3周,后小剂量预防到

CD4>200,如患者有明显的喘憋+强的松替代药物:甲氧苄啶

+氨苯砜克林霉素+伯氨喹戊烷脒

预防CD4<200/mm3,复方新诺明2#

qd.替代药物

:氨苯砜阿妥伐醌(Mepron)如CD4>200-300/mm3可停药流行形势结核病是艾滋病病人最常见的机会性感染(20~50%)，导致艾滋病人死亡的主要原因。感染HIV后、一年中就有10%发生TB，较HIV阴性者高30倍。HIV与TB双重感染HIV与TB双重感染在HIV阳性病人结核病的发生经常是通过隐性感染的再激活。当免疫系统相对地完整时，HIV感染病人结核病的临床表现和在一般人群类似。免疫抑制较严重时，结核病不典型的表现多见，病人可表现非特异性症状，如发热、全身不适和体重减轻，而不伴咳嗽;较多肺外侵犯、播散性感染。临床特点结核病多先发病：50%~60%的病人先发现结核病，而后诊断艾滋病播散型结核及肺外结核多见X线表现不典型：以中下病变为多结核菌检查阳性率低。结核菌素试验阳性率较低：一般人群PPD的阳性率在90%以上，HIV/AIDS患者由于细胞免疫及变态反应均受到抑制，PPD试验仅有15%~40%肺外结核肺外结核全身症状与肺结核相同肺外结核局部症状无特异性多数肺外结核病人同时有肺结核常见:结核性淋巴结炎、胸膜炎、心包炎、结核性脑膜炎、粟粒性结核及内脏结核急性粟粒性肺结核诊断及诊断程序典型的临床表现肺部症状：咳嗽、咳痰3周或以上，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状；全身表现：发热（午后低热）、盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。临床表现不典型：常见肺外结核，可以有发热、多发性淋巴结肿大、体重下降、持久腹泻等实验室检测痰涂片及痰培养：连续检查≥3次，可提高检出率。痰标本的采集:肺内深部咳出的粘性痰液睡眠初醒时留取隔夜痰清晨痰就诊时的即时痰实验室检测淋巴结活检；痰、胸液结核菌聚合酶链反应（PCR）+探针检测：阳性率高于涂片镜检略高于培养。PPD（不作为常规检测）。血清抗体检测：不推荐痰菌阴性肺结核的诊断（三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核）1、典型肺结核临床症状和胸部X线表现；

2、抗结核治疗有效；3、临床可以排除其它非结核性肺部疾病；4、PPD强阳性；5、痰结核菌PCR+探针检测阳性；6、肺外组织病理证实结核病变；7、BALF检出抗酸分支杆菌；8、支气管或肺部组织病理证实结核病变；具备1~6中3项或7~8条中任何一项可确诊。治疗HIV阳性结核病人对治疗应答和非HIV感染者一样。推荐较长疗程：总疗程至少9个月。对播散性疾病或耐药菌株来说，治疗要继续一年或更长。利福平/利福喷汀、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇是普遍使用的，链霉素因需要注射给药，使用不普遍。异烟肼作为预防药物，可减少疾病的发病率。耐多种药物的结核病的治疗是个难题，治疗方案应当至少包括对菌株敏感的两种药物。鸟分支杆菌感染（MAC）临床表现:发热盗汗淋巴结肿大体重减轻腹泻不明原因肺炎MAC诊断:ALP升高血培养骨髓培养+抗酸染色与结核杆菌鉴别MAC治疗:克拉霉素500mgbid或(阿奇毒素500mg/d)+乙胺丁醇900-1200mg/d（分次服），重症病人可同时联合应用利福喷汀（300-600mg/d）或阿米卡星（10mg/kg肌肉注射，qd），疗程6个月。替代治疗方案：利福喷汀（300-600mg/d）+阿米卡星（10mg/kg肌肉注射，qd）+环丙沙星（750mgbid），疗程6个月。

真菌肺炎PCP、TB、细菌性肺炎之后要考虑真菌性肺炎念珠菌、曲霉菌、隐球菌等真菌肺炎表现支气管炎型其主要表现为阵发性刺激性咳嗽，咳多量似白泡沫塑料状稀痰，偶带血丝，随病情进展，痰稠如干糨糊状，伴气促、乏力、盗汗，多不发热肺炎型，主要表现为畏寒、高热，咳白色泡沫黏痰，或胶冻状，带有酵母样臭味，或有咯血、胸闷、气短鉴别诊断

CD4>200细菌性肺炎结核其它CD4<200细菌性肺炎卡氏肺包子虫肺炎（PCP）结核隐球菌肺炎肿瘤CD4记数(×106)疾病预防用药替代预防用药任意值结核(皮试阳性)异烟肼300mgqd

利福平600mgqd12个月12个月<200PCPTMP-SMZ2片3次/周氨苯砜100mgqd

或1片qd

戊烷眯300mg/周<100

弓形体病TMP-SMZ1片3-7次/周氨苯砜50mg/d(抗体阳性)乙氨嘧啶50mg/周<75MAC利福布丁300mgbid阿奇霉素1200mg/周基红霉素500mgbid<50

CMV更昔洛韦1000mgtid隐球菌病氟康唑100-200mgqd

伊曲康唑200mgqd