中国动态血糖监测临床应用指南课件

中国动态血糖监测临床应用指南

（2009

中华医学会糖尿病学分会

中国动态血糖监测临床应用指南专家委员会执笔专家

贾伟平专家委员会成员（按姓氏拼音排列）高鑫葛家璞郭晓蕙纪立农姬秋和贾伟平李红李强李延兵柳洁陆菊明栾晓军彭永德冉兴无单忠艳田浩明王卫庆翁建平谢云杨文英于德民周健周智广朱大龙邹大进中国动态血糖监测临床应用指南背景及特点特点——服务临床总结国内临床数据目的——规范行为合理应用提高水平未来——继续修订不断更新

2009.07-09——起草,反复修订

2009.10.09——中华糖尿病学会常委会通过

2009.10.10——专家组集中讨论、修订

2009.10-12——意见反馈汇总、再次修订

2009.12.12——正式发布中国动态血糖监测临床应用指南一、背景

二、动态血糖监测的简介三、动态血糖监测的临床应用四、动态血糖监测临床应用的适应证五、动态血糖监测的使用规范六、动态血糖监测期间的患者教育参考文献目录中国动态血糖监测临床应用指南糖尿病监测及治疗技术的发展胰岛素治疗尿糖试纸动态血糖监测技术19991978192218831977验尿1776血糖仪胰岛素泵中国动态血糖监测临床应用指南2002年—开展CGMS的研究及临床应用2003年—中国人研究数据参加国际学术交流MingYu,JianZhou,KunSanXiang,etal.2003,ADA,433-P.

2007年—成立“全国动态血糖监测协作组”ZhouJ,JiaW,etal.DiabetesCare,2009,32:1188-1193.至今，国内已发表论文超过200篇，其中中华系列论文30余篇应用CGMS帮助制定糖尿病个体化治疗方案

探查传统监测方法难以发现的高血糖及低血糖应用CGMS评价治疗方案的有效性及安全性认识不同糖耐量人群及各种类型糖尿病的血糖波动变化的特征我国CGM的应用及研究

中国动态血糖监测临床应用指南点时血糖监测3天CGM2~3周GA2~3月HbA1C血糖监测方法中国动态血糖监测临床应用指南自我血糖监测（SMBG）——血糖监测的基本形式

局限性：无法完整反映患者的全天血糖谱，存在监测的“盲区”糖化血红蛋白（HbA1c）——反映长期血糖控制水平的金标准

局限性：对于调整治疗后的评估存在“延迟效应”不能反映低血糖的风险不能反映血糖波动的特征动态血糖监测传统血糖监测方法的有效补充逐渐在临床上得到推广和应用血糖监测方法中国动态血糖监测临床应用指南一、背景二、动态血糖监测的简介三、动态血糖监测的临床应用四、动态血糖监测临床应用的适应证五、动态血糖监测的使用规范六、动态血糖监测期间的患者教育参考文献目录中国动态血糖监测临床应用指南动态血糖监测的定义动态血糖监测是指通过葡萄糖感应器监测皮下组织间液的葡萄糖浓度而反映血糖水平的监测技术可以提供连续、全面、可靠的全天血糖信息了解血糖波动的趋势发现不易被传统监测方法所探测的高血糖和低血糖中国动态血糖监测临床应用指南动态血糖监测技术的简介

血糖仪动态血糖监测技术机制性能1.通过一次性试纸检测血糖值2.部分血糖仪具有数据存储功能，可通过管理软件将血糖信息输入电脑1.通过植入皮下葡萄糖感应器24小时连续监测葡萄糖水平2.血糖记录器中的数据可通过信息提取器下载至电脑，分析软件定性和定量地描述患者的血糖状况数据特点1.如“快照”一般即时反映某点血糖2.可以部分反映患者血糖随饮食、药物、运动等事件的变化3.血糖谱系由同一时间的少数血糖值组成1.如“电影”一般连续显示血糖变化情况2.连续反映患者血糖随饮食、药物、运动等事件的变化3.可以帮助患者了解血糖变化的整体趋势和个体化特征测量方法1.测定血中葡萄糖水平2.用采血针和试纸取血，一般采手指血，也可以使用其他部位1.测定皮下组织间液反映葡萄糖浓度的电信号，然后转化成血糖值2.感应器多埋植于腹部皮下，也可以是手臂等其他部位HirschIB,etal.DiabetesTechnolTher,2008,10:232-244.

中国动态血糖监测临床应用指南CGM——一本全面的血糖日志

每天288个血糖值记录每日血糖图多日血糖图特定时间血糖图血糖图小结

血糖波动平均值平均绝对差相关系数饼图血糖曲线下面积

快照录像中国动态血糖监测临床应用指南动态血糖监测系统

1999年——获美国FDA批准

2001年——获我国SFDA批准组成——葡萄糖感应探头、线缆、血糖记录器、信息提取器和分析软件

感应器由半透膜、葡萄糖氧化酶和微电极组成

记录器每10秒接受1次电信号每5分钟将获得的平均值转换成血糖值储存起来每天可储存288个血糖值GinsbergBH.DiabetesTechnolTher,1999,1:203-204.中国动态血糖监测临床应用指南（1）感应探头（2）血糖记录器（3）注针器（4）信息提取器（5）软件（1）（2）（3）（4）动态血糖监测系统

中国动态血糖监测临床应用指南葡萄糖感应探头细小、无菌、柔软的探头分为三层:

半透膜葡萄糖氧化酶

Pt电极中国动态血糖监测临床应用指南半透膜葡萄糖葡萄糖酸葡萄糖氧化酶Pt电极2e-到记录器0.6volts组织间液内的葡萄糖渗透过半透膜与葡萄糖氧化酶反应产生葡萄糖酸和双氧水双氧水分解生成与葡萄糖相应的电子2e-电信号通过Pt电极传输到记录器监测原理组织间液中国动态血糖监测临床应用指南组织间液的葡萄糖(G2)浓度和血糖值(G1)相匹配监测原理中国动态血糖监测临床应用指南一、背景二、动态血糖监测的简介三、动态血糖监测的临床应用四、动态血糖监测临床应用的适应证五、动态血糖监测的使用规范六、动态血糖监测期间的患者教育参考文献目录中国动态血糖监测临床应用指南动态血糖监测主要的优势发现不易被传统监测方法所探测到的高血糖和低血糖尤其是餐后高血糖和夜间的无症状性低血糖

中国动态血糖监测临床应用指南一幅图比得上千言万语…问题和解决方法一目了然…Type1on70/30RegimenNocturnalHypoglycemia>9Hrs.发现“隐匿性”低血糖中国动态血糖监测临床应用指南一幅图比得上千言万语…发现“隐匿性”高血糖中国动态血糖监测临床应用指南一幅图比得上千言万语…黎明现象Somogyi现象空腹高血糖的鉴别诊断中国动态血糖监测临床应用指南瞎子摸象的故事-信息改变认知中国动态血糖监测临床应用指南动态血糖监测的临床应用

可以发现与下列因素有关的血糖变化食物种类、运动类型、药物品种、精神因素、生活方式了解传统血糖监测方法难以发现的餐后高血糖、夜间低血糖、黎明现象、Somogyi现象等帮助制定个体化的治疗方案提高治疗依从性提供一种用于糖尿病教育的可视化手段在评估血糖波动及发现低血糖方面具有独特的优势中国动态血糖监测临床应用指南CGM提高无症状低血糖的检出率ThorsteinssonB,etal.2006ADA,2098,2099-PO.SMBG(n=526)CGMS(n=831)0.5倍1.1倍研究对象：119例1型糖尿病患者中国动态血糖监测临床应用指南低血糖的时间分布11%34%25%30%夜间下午傍晚上午低血糖发生的原因21%36%43%体力活动其他原因原因不明症状性低血糖在日间最常见体力活动是引起低血糖发生的最常见原因CGMS有助于分析糖尿病患者低血糖发生的类型、时间分布和原因CGM有助于分析低血糖的原因和时间分布ThorsteinssonB,etal.2006ADA,2098,2099-PO.中国动态血糖监测临床应用指南HbA1c控制理想的2型糖尿病患者其血糖波动模式可以不同A患者MBG5.9mmol/LB患者MBG6.2mmol/L

血糖波动高血糖

空腹高血糖HbA1c

糖尿病并发症

餐后高血糖血糖波动——糖尿病治疗的新靶点血糖波动：血糖水平在其高峰和低谷之间变化的不稳定状态中国动态血糖监测临床应用指南TargetRange050100150200250300350Glucose(mg/dl)Breakfast8:30a.m.Lunch12:00noonDinner6:00p.m.Bedtime10:30p.m.CGMS监测值胰岛素餐前大剂量指端血糖值CGM——揭示血糖波动的特征

血糖波动的内涵日内血糖波动：平均血糖波动幅度（MAGE）日间血糖波动：日间血糖平均绝对差（MODD）餐后血糖波动：餐后血糖曲线下面积的增值（AUCpp）严重低血糖风险（LBMI）

中国动态血糖监测临床应用指南一、背景二、动态血糖监测的简介三、动态血糖监测的临床应用四、动态血糖监测临床应用的适应证五、动态血糖监测的使用规范六、动态血糖监测期间的患者教育参考文献目录中国动态血糖监测临床应用指南动态血糖监测主要适用于以下患者或情况，包括：1型糖尿病需要胰岛素强化治疗（例如每日3次以上皮下胰岛素注射治疗或胰岛素泵强化治疗）的2型糖尿病患者适应证中国动态血糖监测临床应用指南在SMBG的指导下使用降糖治疗的2型糖尿病患者仍出现下列情况之一无法解释的严重低血糖或反复低血糖无症状性低血糖、夜间低血糖无法解释的高血糖，特别是空腹高血糖血糖波动大出于对低血糖的恐惧，刻意保持高血糖状态适应证中国动态血糖监测临床应用指南妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠患者教育可以促使患者选择健康的生活方式，提高患者依从性，促进医患双方更有效的沟通其他糖尿病患者如病情需要也可进行动态血糖监测以了解其血糖谱的特点及变化规律其他伴有血糖变化的内分泌代谢疾病也可应用动态血糖监测了解血糖变化的特征适应证中国动态血糖监测临床应用指南glucoseconcentration(mmol/L)glucoseconcentration(mmol/L)术前术后血糖≤2.8mmol/L所占的时间百分比为34％（8h15min）3.5~7.7mmol/L——CGM有助于胰岛素瘤的术前诊断和术后疗效评估胰岛素瘤患者的CGM周健,贾伟平,等.上海交通大学学报(医学版),2007.中国动态血糖监测临床应用指南一、背景二、动态血糖监测的简介三、动态血糖监测的临床应用四、动态血糖监测临床应用的适应证五、动态血糖监测的使用规范六、动态血糖监测期间的患者教育参考文献目录中国动态血糖监测临床应用指南使用规范准确性评价准确度评价标准

CGMS值与血糖值之间的时间差异基于CGMS的动态血糖参数动态血糖参数介绍动态血糖参数的正常参考值数据分析动态血糖监测报告探头报警处理中国动态血糖监测临床应用指南准确度评价标准“最佳准确度”评价标准每日匹配的探头测定值和指尖血糖值≥3个相关系数≥0.79

指尖血糖最大值与最小值之间的差值≥5.6mmol/L时平均绝对差（MAD%）≤28%

指尖血糖最大值与最小值之间的差值<5.6mmol/L时平均绝对差（MAD%）≤18%MastrototaroJJ.DiabetesTechnolTher,2000,2:S13-S18.中国动态血糖监测临床应用指南GrossTM,etal.DiabetesTechnolTher,2000,2:49-56.96.2%的测定值A区和B区准确度评估Clarcke误差表格分析(errorgridanalysis,EGA)

中国动态血糖监测临床应用指南第一步使用患者指血值来激活探头信号第二步计算校准因子：回归斜率偏移量第三步计算探头葡萄糖值回顾性回归校准算法探头葡萄糖值是如何计算出来的？

yxa＝截距xyβb=(y-a)/xy=a+bx中国动态血糖监测临床应用指南Designation(标示)－如该天数据符合准确度标准，本区域为空白——用于评价探头血糖值和指血血糖值的相对精准度准确度评估结果的标识中国动态血糖监测临床应用指南Designation（标示）－不符合理想标准的被标记为：“请根据临床判断”（UseClinicalJudgement）准确度评估结果的标识中国动态血糖监测临床应用指南指血值影响－指血值错误原因：可能错误地输入了指血值软件处理当10分钟内连续向记录器内输入2次指血值时该软件将自动忽略初次输入的结果第二次输入的结果将被用于校准探头中国动态血糖监测临床应用指南配对的指血值蓝色菱形显示不配对指血值红色十字显示在不配对的指血值后会出现血糖图中断表明输入的指血值诱发了一个校准错误或指血超过了探头电信号1.5

－15倍的范围需要等到下一个可接受的指血值输入后血糖图才能恢复指血值影响－指血值错误中国动态血糖监测临床应用指南如何保证数据的准确性每一天至少4个指血值（第一天建议上午植入）每一天2个餐前血糖值每一天2个餐后血糖值（餐后2小时）不建议使用血糖快速变化时的指血值

24小时之后再下载动态图谱中国动态血糖监测临床应用指南时间差异组织间液葡萄糖水平较血浆葡萄糖水平滞后，一般滞后4~10分钟，特别是血糖急剧变化的时候动态血糖监测与传统血糖监测方法联合使用是全面及时了解血糖水平的最佳方法BoyneMS,etal.Diabetes,2003,52:2790-2794.

中国动态血糖监测临床应用指南动态血糖参数类型参数名称计算方法特点和/或临床意义血糖水平平均血糖值CGMS测定值的平均水平评价总体的血糖水平餐前1小时平均血糖值三餐前1~60分钟的血糖平均值反映进餐对血糖的影响餐后3小时平均血糖值三餐后1~180分钟的血糖平均值血糖的时间百分率（PT）血糖值高于、低于和处于目标范围的次数和总时间（饼图和统计数字）反映血糖变化的时间特点直观易懂血糖的曲线下面积（AUC）CGMS监测的血糖曲线和目标血糖曲线之间的面积分析血糖变化的时间和程度的一种较为全面的统计学方法中国动态血糖监测临床应用指南动态血糖参数类型参数名称计算方法特点和/或临床意义血糖波动血糖水平的标准差（SDBG）CGMS监测期间测定值的标准差评价总体偏离平均血糖值的程度无法区分主要的和细小的波动最大血糖波动幅度（LAGE）CGMS监测期间最大和最小血糖值之差评价最大血糖波动的幅度平均血糖波动幅度（MAGE）去除所有幅度未超过1SDBG的血糖波动根据第一个有效波动的方向计算血糖波动幅度而得到的平均值采用“滤波”的方法能真正反映血糖波动日间血糖平均绝对差（MODD）连续2日内相对应测定值间相减所得差的绝对值的平均水平评估日间血糖的波动程度反映每日之间血糖的重复性中国动态血糖监测临床应用指南动态血糖参数中国动态血糖监测临床应用指南血糖的时间百分率及曲线下面积中国动态血糖监测临床应用指南ServiceFJ.Diabetes,1970,19:644-655.

平均血糖波动幅度-MAGEMonnier,L.etal.JAMA2006,295:1681-1687.

周健,贾伟平,等.中华内分泌代谢杂志,2006,22:286-288.MonnierL,etal.DiabetesMetab,2007,33:247-252.中国动态血糖监测临床应用指南日间血糖平均绝对差-MODDT2DMMODD=1.52血糖(mmol/L)NGRMODD=0.72MBG=5.06MBG=11.5时间时间

MolnarGD,etal.Diabetologia,1972.

周健,贾伟平,等.中华内分泌代谢杂志,2006.中国动态血糖监测临床应用指南使用规范准确性评价准确度评价标准

CGMS值与血糖值之间的时间差异基于CGMS的动态血糖参数动态血糖参数介绍

动态血糖参数的正常参考值数据分析动态血糖监测报告探头报警处理中国动态血糖监测临床应用指南上海交通大学附属第六人民医院上海交通大学医学院附属瑞金医院上海市第一人民医院复旦大学附属中山医院中日友好医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院哈尔滨医科大学附属第二医院四川大学华西医院中山大学附属第一医院佛山市第一人民医院天津医科大学代谢病医院全国动态血糖监测协作组中国动态血糖监测临床应用指南既往无糖尿病、高血压、血脂异常、冠心病及脑卒中病史空腹血糖<5.6mmol/L、OGTT2h血糖<7.8mmol/LBMI为18.5kg/m2~24.9kg/m2TG<1.7mmol/L、HDL-C≥1.04mmol/L

SBP<140mmHg、DBP<90mmHg入选标准入选标准及排除标准

试验前1个月内及试验中使用过可能影响糖代谢的药物如糖皮质激素、甲状腺激素、噻嗪类利尿剂等肝、肾功能障碍（丙氨酸氨基转移酶或天冬氨酸氨基转移酶或直接胆红素高于正常上限的1.5倍，或血肌酐>115μmol/L）

排除标准ZhouJ,JiaW,etal.DiabetesCare,2009.中国动态血糖监测临床应用指南3.9正常人的动态血糖谱ZhouJ,JiaW,etal.DiabetesCare,2009.中国动态血糖监测临床应用指南24hMBG5.8±0.6mmol/L日内血糖93%的时间血糖波动于3.9~7.8mmol/L日内血糖最高值

8.0±1.3mmol/L日内最低值

4.4±0.6mmol/L日内血糖最大波动幅度3.7±1.4mmol/L日内血糖标准差

0.8±0.3mmol/L

434例正常人的动态血糖谱ZhouJ,JiaW,etal.DiabetesCare,2009.正常人血糖变化的特征中国动态血糖监测临床应用指南正常参考值参数类型参数名称正常参考值血糖水平平均血糖水平（MBG）<6.6mmol/L血糖≥7.8mmol/L的时间百分率（PT7.8）<17%(4小时)血糖≤3.9mmol/L的时间百分率（PT3.9）<12%(3小时)血糖波动血糖水平标准差（SDBG）<1.4mmol/L平均血糖波动幅度（MAGE）<3.9mmol/LZhouJ,JiaW,etal.DiabetesCare,2009.中国动态血糖监测临床应用指南数据分析监测数据用于医患双方对既往短时间血糖控制情况的评价和讨论在应用时应重视血糖的波动趋势，而非个别时间点的绝对血糖值中国动态血糖监测临床应用指南数据分析临床医生应当注意用患者较能理解的模式进行更好地沟通——统计学报告或统计学图表在可能的情况下，在随访前下载好数据是节约时间的方法同时必须确认记录器上的时间是正确的，如果时间不正确，下载结果会出错中国动态血糖监测临床应用指南动态血糖监测报告报告一般包括3个部分一般