中医内科学1水肿

2024/2/1211中医内科学水肿中医内科学课程组中医内科学1水肿全文共37页，当前为第1页。2第五章肾系病证一、肾与膀胱的生理肾：人体生命之源，先天之本主藏精主水液主纳气主骨生髓开窍于耳及二阴膀胱：贮尿与排尿1中医内科学1水肿全文共37页，当前为第2页。3

二、肾与膀胱的病理藏精失常：遗精阳痿不育肾不主水：水肿淋证癃闭关格肾不纳气：喘促膀胱气化不利：癃闭淋证膀胱不约：遗尿小便失禁

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第一节水肿

【概说】

一、概念：水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证。（严重者还可伴有胸水、腹水等。）

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二、证候特征

1、局部全身2、水肿部位对称3、有阴水、阳水之分4、严重者伴胸水、腹水4中医内科学1水肿全文共37页，当前为第5页。6

三、古代文献的有关认识《内经》：风水、石水、涌水。风水：多由风邪侵袭，肺失宣降，通调失司，水气不行而潴留体内所致，水肿以头面为著。石水：由下焦阴寒水气凝聚所致，表现为少腹肿大且坚如石，腹满不喘。涌水：水自下而上如泉之涌也，由肺移寒于肾，肾气不化所致。5中医内科学1水肿全文共37页，当前为第6页。7

《金匮要略》：风水皮水正水石水黄汗

皮水：由于脾虚湿盛,水溢皮肤,虽无表证但脉亦浮，其水气在表。

正水：水肿的一种,多由脾肾阳虚,水停于里上迫于肺所致。症见全身水肿，腹满，喘急等。

黄汗：汗出沾衣，色如黄柏汁，由风、水、湿、热交蒸溢渗所致。

从五脏发病的机制及其证候，分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水。6中医内科学1水肿全文共37页，当前为第7页。8

宋·严用和：阴水、阳水两大类阴水：水肿之属虚属寒者，水肿多从下肢起，兼见肢冷神疲，小便清涩，大便溏薄，脉来沉迟，舌质淡胖等。阳水：水肿之属实属热者，头面先肿，小便赤涩，大便秘结，腹胀满，苔腻脉数等。

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水肿阳水和阴水鉴别阳水阴水病因风邪、疮毒、水湿饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损病程、病势短、急长、缓病性属表、属实属里、属虚或虚实夹杂浮肿部位头面部明显下肢为甚皮肤颜色光亮而薄萎黄灰滞凹陷性按之易复按之难复8中医内科学1水肿全文共37页，当前为第9页。10

《内经》：

“平治与权衡，去菀陈莝，开鬼门，洁净府”《金匮要略》：“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”《仁斋直指方》创用活血利水法治疗瘀血水肿。《医学入门·水肿》提出疮毒致水肿的病因学说。9中医内科学1水肿全文共37页，当前为第10页。11

四、本病证与西医学的联系水肿全身性水肿局限性水肿肾性水肿心性水肿肝性水肿营养不良性水肿内分泌性水肿特发性水肿药源性水肿血栓静脉炎或大静脉栓塞局部淋巴回流障碍局部血管神经性水肿局部感染炎症过敏10中医内科学1水肿全文共37页，当前为第11页。12

【病因病机】一、病因（一）风邪袭表——肺失通调（二）疮毒内犯——损伤肺脾（三）外感水湿——脾阳受困（四）饮食不节——脾运失健（五）禀赋不足久病劳倦—脾肾亏虚11中医内科学1水肿全文共37页，当前为第12页。13

二、病机（一）水肿发病的基本病理变化：肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利。（二）病位：在肺、脾、肾，而关键在肾（三）病理因素：为风邪、水湿、疮毒、瘀血。

（四）水肿的病理性质：有阳水、阴水之分，并可相互转换或夹杂。

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▶阴水阳水之间可相互转化：阳水迁延不愈，反复发作，正气渐衰，脾肾阳虚；或因失治、误治，损伤脾肾，阳水可转为阴水。阴水复感外邪或饮食不节，使肿势加剧，呈现阳水的证候，而成本虚标实之证。13中医内科学1水肿全文共37页，当前为第14页。15

▶水肿各证之间亦互有联系：

风水相搏证水湿浸渍

水湿浸渍证湿从寒化脾阳不振脾虚及肾肾阳虚衰湿从热化湿热壅盛湿热壅盛证湿热伤阴肝肾阴虚肾阳虚衰证阳损及阴阴阳两虚14中医内科学1水肿全文共37页，当前为第15页。16

水肿转归:阳水易消：

向愈转为阴水阴水难治：

脾肾衰微，水气上犯

凌心犯肺

肾阳衰败，浊毒内闭

关格

膀胱气化无权

癃闭

阳损及阴，阴虚阳亢

眩晕15中医内科学1水肿全文共37页，当前为第16页。17

病因病机示意图：

风邪外袭

疮毒内归

外感水湿

饮食不节

劳欲体虚

肺失通调

脾失转输肾失开合三焦水道不利肺脾肾功能失调风水相搏湿毒侵淫水湿浸渍湿热壅盛脾阳虚衰肾阳衰微瘀水互结水液潴留泛溢肌肤水肿16中医内科学1水肿全文共37页，当前为第17页。18

【诊断与鉴别诊断】

一、诊断要点1.水肿临床表现2.相关病史3.理化检查

（血常规、尿常规、肾功能、肝功能、心电图、肝肾B超。查24小时尿蛋白总量、蛋白电泳、血脂、补体C3、C4，及免疫球蛋白，肾穿刺活检有助于明确病理类型查抗核抗体、双链DNA抗体）17中医内科学1水肿全文共37页，当前为第18页。19

二、病证鉴别水肿与臌胀的鉴别：水肿鼓胀水停部位水液泛溢肌肤水液停聚腹腔肿势起于头面或下肢继则全身浮肿严重时腹水单腹胀大，后期或可伴见轻度肢体浮肿腹壁青筋暴露无有主要病机肺、脾、肾三脏气化失调，而导致水液泛滥肌肤肝、脾、肾功能失调，导致气滞、血瘀、水湿聚于腹中18中医内科学1水肿全文共37页，当前为第19页。20

【辨证论治】一、辨证要点：1.首先须辨阳水、阴水

2.辨外感和内伤外感急、短、实，兼表证内伤缓、长、虚，兼里证3.辨病变之脏腑（肺、脾、肾、心）

4.辨水肿之危候①正气衰惫，浊邪上逆②水邪上凌心肺③脾肾败绝，内闭外脱19中医内科学1水肿全文共37页，当前为第20页。21

二、治疗原则：

发汗、利尿、泻下逐水

阳水应以驱邪为主

阴水当以扶正为主

虚实夹杂者攻补兼施

活血化瘀法在水肿治疗中的应用20中医内科学1水肿全文共37页，当前为第21页。22

三、分证论治：1．风水相搏证（1）症状：主症：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，按之水肿凹陷易恢复。兼症：恶寒发热，肢节酸楚，小便不利，伴咽喉红肿疼痛，或兼恶寒，咳喘。舌脉：舌质红，脉浮滑数；舌苔薄白，脉浮滑或紧，亦可见沉脉。21中医内科学1水肿全文共37页，当前为第22页。23

（2）证机概要：风邪袭表，肺气闭塞，通调失职，风遏水阻。（3）治法：疏风清热，宣肺行水。（4）方药：越婢加术汤加减。麻黄、杏仁、防风、浮萍——疏风宣肺；白术、茯苓、泽泻、车前子——淡渗利水；石膏、桑白皮、黄芩——清热宣肺。22中医内科学1水肿全文共37页，当前为第23页。24

2．湿毒侵淫证（1）症状：

主症：眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，身发疮痍，甚者溃烂。兼症：小便不利，恶风发热舌脉：舌质红、苔薄黄，脉浮数或滑数。23中医内科学1水肿全文共37页，当前为第24页。25

（2）证机概要：疮毒内归脾肺，三焦气化不利，水湿内停（3）治法：宣肺解毒，利湿消肿（4）方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮

麻黄、杏仁

桑白皮、赤小豆

银花、野菊花

蒲公英、紫花地丁

清热解毒

紫背天葵宣肺利水24中医内科学1水肿全文共37页，当前为第25页。26

3．水湿浸渍证（1）症状：主症：全身水肿，身体困重，下肢明显，按之没指，小便短少，起病缓慢，病程较长。兼症：胸闷，纳呆，泛恶。舌脉：苔白腻，脉沉缓。25中医内科学1水肿全文共37页，当前为第26页。27

（2）证机概要：水湿内侵，脾气受困，脾阳不振。（3）治法：健脾化湿，通阳利水。（4）方药：五皮饮合胃苓汤。桑白皮、陈皮、大腹皮茯苓皮、生姜皮苍术、厚朴、陈皮、草果——燥湿健脾桂枝、白术、茯苓猪苓、泽泻

——化湿行水——温阳化气行水26中医内科学1水肿全文共37页，当前为第27页。28

4．湿热壅盛证

（1）症状：

主症：遍体浮肿，皮肤绷急光亮。兼症：胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结。舌脉：苔黄腻，脉沉数或濡数。

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（2）证机概要：湿热内盛，三焦壅滞，气滞水停。（3）治法：分利湿热。（4）方药：疏凿饮子。羌活、秦艽、大腹皮疏风解表茯苓、防风、生姜皮发汗消肿猪苓、茯苓、泽泻椒目、赤小豆、黄柏商陆、槟榔、生大黄——通便逐水消肿

清热利尿消肿28中医内科学1水肿全文共37页，当前为第29页。30

（二）阴水1．脾阳虚衰证（1）症状：

主症：腰以下肿甚，按之凹陷不易起。兼症：脘腹胀闷，纳减便溏，面色萎黄神倦肢冷，小便短少。舌脉：舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。29中医内科学1水肿全文共37页，当前为第30页。31

（2）证机概要：脾阳不振，运化无权，土不制水。（3）治法：健脾温阳利水。（4）方药：实脾饮。干姜、附子、草果仁、桂枝——温阳散寒利水白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣——健脾补气茯苓、泽泻、车前子、木瓜——利水消肿；木香、厚朴、大腹皮——理气行水。

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2．肾阳衰微证（1）症状：主症：面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起。兼症：腰部冷痛酸重，尿量减少或增多，四肢厥冷，怯寒神疲，面色灰滞或晄白，心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满。舌脉：舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。

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（2）证机概要：脾肾阳虚，水寒内聚。（3）治法：温肾助阳，化气行水。（4）方药：济生肾气丸合真武汤。附子、肉桂、巴戟、仙灵脾——温补肾阳；白术、茯苓、泽泻、车前子——通利小便；牛膝——引药下行。

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3．瘀水互结证（1）症状：主症：水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主。兼症：皮肤瘀斑，腰部刺痛或伴血尿。舌脉：舌紫暗，苔白，脉沉细涩。33中医内科学1水肿全文共37页，当前为第34页。35

（2）证机概要：血水瘀塞经脉，三焦气化不利。（3）治法：活血祛瘀，化气行水。（4）代表方：桃红四物汤合五苓散。当归、赤芍、川芎、丹参——养血活血；益母草、红花、莪术、桃仁——破血通络；桂枝、附子——通阳化气；茯苓、泽泻、车前子——